檢驗(yàn)結(jié)果審核過(guò)程中常見(jiàn)邏輯錯(cuò)誤分析

陳冬珍

（江西省井岡山市人民醫(yī)院 343600）

隨著科技的發(fā)展，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的硬件設(shè)施得到了很好的改善，隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)人員結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化及質(zhì)量控制理念的深入人心，檢驗(yàn)結(jié)果的科學(xué)性和時(shí)效性得到了極大的提高。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)已進(jìn)入了實(shí)踐階段。它的根本目的就是為臨床醫(yī)生提供真實(shí)可靠的診斷證據(jù)［1］。但是由于實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)工作僅屬于醫(yī)院患者診療過(guò)程中一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的環(huán)節(jié)，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)工作人員不可能對(duì)患者所有信息都了如指掌，加之某些檢驗(yàn)方法和儀器設(shè)備的功能局限，這就使得部分檢驗(yàn)結(jié)果盡管準(zhǔn)確性和精密度都能得到相對(duì)的質(zhì)量保證，但不一定是患者生理或病理狀態(tài)結(jié)果的真實(shí)體現(xiàn)，檢驗(yàn)結(jié)果內(nèi)在邏輯錯(cuò)誤的出現(xiàn)在所難免。鑒于此，作者將檢驗(yàn)結(jié)果審核過(guò)程中遇到的一些情況分析如下。

1 常見(jiàn)邏輯錯(cuò)誤

1.1 由于定標(biāo)物或質(zhì)控品與樣本體系不同導(dǎo)致的邏輯錯(cuò)誤。例1，患者，男，35歲，門診體檢人員。血細(xì)胞分析檢測(cè)結(jié)果為血紅蛋白（Hb）150g／L、紅細(xì)胞（RBC）5.76×109／L、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）26.0pg、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）311g／L、平均紅細(xì)胞體積（MCV）83.7fL，經(jīng)審核復(fù)查，最后結(jié)果為：Hb 150g／L、RBC 5.19×109／L、MCH 28.9 pg、MCHC 347g／L、MCV 83.2fL。

1.2 由于室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)與靶值偏倚趨勢(shì)不一致，關(guān)系不協(xié)調(diào)導(dǎo)致的邏輯錯(cuò)誤。例2，患者，女，47歲，臨床診斷為慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）。血液生化檢測(cè)結(jié)果為血清總蛋白（TP）52g／L、清蛋白（ALB）32g／L、球蛋白（GLO）20g／L、A／G＝1.6，經(jīng)審核，重新定標(biāo)后復(fù)查后結(jié)果為TP 54g／L、ALB 26g／L、GLO 28g／L、A／G＝0.93。

1.3 由于樣品準(zhǔn)備環(huán)節(jié)的污染所致陽(yáng)性結(jié)果與患者信息嚴(yán)重不符導(dǎo)致的邏輯錯(cuò)誤。例3，患者，女，5歲，臨床診斷為急性上呼吸道感染。尿液分析檢測(cè)結(jié)果為淺黃色重度渾濁尿液，蛋白定性（＋＋）、鏡檢真菌滿布視野 。經(jīng)審核，要求重新留樣送檢。復(fù)查后結(jié)果為淺黃色透明尿液，蛋白定性陰性，鏡檢未見(jiàn)異常。

1.4 由于解剖部位特殊的關(guān)系，檢測(cè)結(jié)果可能導(dǎo)致臨床誤判引起的邏輯錯(cuò)誤。例4，患者，女，25歲，臨床診斷為泌尿系感染。自訴尿液檢查數(shù)月間均有白細(xì)胞出現(xiàn)，但無(wú)尿路刺激癥狀，醫(yī)生按尿路感染處置療效不佳。尿液分析檢測(cè)結(jié)果：黃色微渾濁，鏡檢白細(xì)胞＋／HP、上皮細(xì)胞＋＋／LP、真菌＋＋／HP。進(jìn)一步詢問(wèn)患者得知近3個(gè)月以來(lái)白帶量較多，且伴異味。經(jīng)審核，在報(bào)告單上寫(xiě)明備注：此樣本不能排除白帶污染，建議到婦科進(jìn)行相關(guān)檢查。

1.5 由于重癥或特殊患者難以重復(fù)采樣導(dǎo)致的邏輯錯(cuò)誤。例5，患者，男，21歲，臨床診斷為雙側(cè)肢體多發(fā)性骨折。血液生化檢測(cè)結(jié)果為TP 32g／L、ALB 21g／L、GLO 11g／L、A／G＝1.9、纖維蛋白原（FIB）1.24g／L。血細(xì)胞分析檢測(cè)結(jié)果為：Hb 95g／L、RBC 3.24×109／L、MCH 29.3pg、MCHC 332g／L、MCV 88.2fL。經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)護(hù)理部知，該患者被送往手術(shù)室緊急手術(shù)，目前生命體征平穩(wěn)，家屬透露患者被送達(dá)醫(yī)院前曾在某診所曾就診。因護(hù)理部表示無(wú)法再次采樣，經(jīng)審核，在報(bào)告單上備注：不能排除樣本稀釋可能，因無(wú)法獲得合格樣本復(fù)查，建議臨床密切觀察此患者血壓及出凝血功能相關(guān)情況。

2 討 論

2.1 例1為青壯年體檢結(jié)果，從理論上來(lái)說(shuō)，不應(yīng)該出現(xiàn)MCH、MCHC下降的情況，若一批體檢人群中出現(xiàn)多例此種結(jié)果，應(yīng)該引起重視。此兩項(xiàng)結(jié)果均為計(jì)算所得，在MCV不變的情況下，只有當(dāng)Hb偏低或RBC偏高時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)這種情況。這種偏差往往在室內(nèi)質(zhì)控中不會(huì)顯示出來(lái)，所測(cè)結(jié)果是可以接受的。但對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，若不進(jìn)行適當(dāng)修正，勢(shì)必增加低Hb狀態(tài)的人群數(shù)量，給臨床醫(yī)生的判定帶來(lái)困惑。具體修正方法，目前尚無(wú)規(guī)范的、量化的規(guī)則可行，有待業(yè)內(nèi)繼續(xù)商榷。

2.2 例2室內(nèi)質(zhì)控顯示TP在可控范圍內(nèi)向靶值下方偏倚、ALB在可控范圍內(nèi)向靶值上方偏倚，是一個(gè)典型的ALB大量丟失的患者，A／G倒置的情況卻沒(méi)有出現(xiàn)。更換試劑，重新定標(biāo)，或盡量使此兩項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果在可控范圍內(nèi)與靶值的偏倚達(dá)到趨勢(shì)一致，能減少或避免此種邏輯錯(cuò)誤出現(xiàn)。

2.3 例3檢查結(jié)果與患者臨床預(yù)期值相去甚遠(yuǎn)，這種陽(yáng)性結(jié)果在臨床上不屬常態(tài)出現(xiàn)結(jié)果。審核者有責(zé)任和義務(wù)對(duì)此例患者的樣本追本溯源。后查明該樣本是家屬?gòu)幕純旱母粢鼓驂刂腥〕龅牟缓细駱颖尽Ｓ勺o(hù)理部或檢驗(yàn)科對(duì)患者／家屬進(jìn)行留樣宣教可避免此種邏輯錯(cuò)誤出現(xiàn)。

2.4 例4因患者自訴并無(wú)尿路刺激癥狀且抗感染治療無(wú)效，結(jié)合鏡檢所見(jiàn)真菌＋＋／HP，應(yīng)考慮到有白帶污染的可能，加之患者講明白帶增多伴異味的病史，審核者應(yīng)給臨床必要的提醒，使臨床醫(yī)生適時(shí)調(diào)整診斷方向，避免漏診、誤診發(fā)生。

2.5 例5因患者血細(xì)胞分析顯示只是輕到中度貧血，而血液生化顯示TP重度減少、FIB中度減少，這些結(jié)果數(shù)據(jù)之間缺乏內(nèi)在的邏輯關(guān)系，矛盾凸現(xiàn)。樣本在被稀釋的情況下，各種檢驗(yàn)數(shù)據(jù)并不呈現(xiàn)等倍稀釋狀態(tài)，才會(huì)出現(xiàn)這樣矛盾的結(jié)果。因此，審核者有必要在報(bào)告單上注明自己的判斷意見(jiàn)。

2.6 檢驗(yàn)結(jié)果的審核是能使檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確發(fā)出的最后一個(gè)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵步驟，要做到對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確審核，檢驗(yàn)技術(shù)人員首先必須要有高度的責(zé)任心，還必須要有扎實(shí)的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和技術(shù)基礎(chǔ)，同時(shí)應(yīng)具有一定程度的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，只有這樣才具有高水平的判斷能力［2］，才能夠有效避免檢驗(yàn)結(jié)果邏輯錯(cuò)誤的出現(xiàn)。

［1］ 萬(wàn)臘根，桂炳東，萬(wàn)本愿，等.實(shí)用臨床實(shí)驗(yàn)室管理［M］.南昌：江西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：29.

［2］ 謝志友，張陽(yáng)根.重視檢驗(yàn)結(jié)果審核在質(zhì)量控制過(guò)程中的作用［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14（19）：2597-2598.