醫(yī)療費用確定機制探析——以子宮平滑肌瘤病種為例

○ 戴艷紅

（唐山市協(xié)和醫(yī)院 河北 唐山 063000）

一、以唐山市某醫(yī)院子宮平滑肌瘤病種為例分析

1、醫(yī)療總費用的地區(qū)性差異

目前，我國醫(yī)療費用按照項目可以歸結(jié)為藥費、檢查費和治療費用三大類。比較全國各地區(qū)的醫(yī)療費用發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)的醫(yī)療費用存在的差別較大。就發(fā)達地區(qū)而言，以北京、上海和天津為例。2009年，北京、上海和天津的出院人均醫(yī)療費用分別為15028.9元、11276.1元和10559.5元，其中，北京藥費和檢查費分別為5555.7元和5921.8元，上海的藥費和檢查費分別為4638.6元和3662.9元，天津的藥費和檢查費分別為4661.8元和2890.6元。就邊遠地區(qū)而言，以西藏、甘肅和貴州為例。西藏、甘肅和貴州出院人均醫(yī)療費用分別為2936.8元、3464.6元和4210.6元，其中，西藏藥費和檢查費分別為1247.8元和602.9元，甘肅藥費和檢查費分別為1552.9元和1124元，貴州藥費和檢查費分別為1641.8元和1680.6元。

圖1以子宮平滑肌瘤病種為例，清晰地顯示了中央屬、省屬、地市屬、縣市屬、縣屬五級醫(yī)院的平均住院費用的差別。但是，從患者用藥的角度分析，國家目前對藥品的管理狀況是，各地區(qū)的藥品價格差異不大，醫(yī)療費用從理論上看不應當有特別大的差異。這與上述資料所顯示的發(fā)達地區(qū)與邊遠地區(qū)人均藥費消費有巨大地區(qū)差異的狀況是不相符的。這種差異實則反映出在我國醫(yī)療收費領(lǐng)域中，按照項目標準收費和臨床用藥收費方面的不規(guī)范等問題，同時也揭示了作為公益性事業(yè)的醫(yī)療服務機構(gòu)因存在這一問題而可能引發(fā)的各類社會安全隱患。

圖1 五級醫(yī)院的子宮平滑肌瘤平均住院費用

2、根據(jù)醫(yī)療項目付費所產(chǎn)生的問題

以唐山市某市級醫(yī)院的子宮平滑肌瘤病種為例，從2009年、2010年分別選取30份病歷，從2011年的1—3月份選取20份病歷，按照年度和醫(yī)療費用各個項目的構(gòu)成進行分析。2009年所抽取的30份子宮平滑肌瘤病例統(tǒng)計結(jié)果顯示，人均醫(yī)療費用為9583.07元。其中，人均醫(yī)療費用的構(gòu)成中手術(shù)治療費所占的費用比例最高，為41%；其次為藥費和檢查費，所占比例分別為27%和21%；其他治療費和材料費分別占7%和4%。2010年所抽取的30份子宮平滑肌瘤病例醫(yī)療費用構(gòu)成情況顯示，人均醫(yī)療費用為11039.76元。其中，人均醫(yī)療費用的構(gòu)成中手術(shù)治療費所占的比例依然最高，為34%；其次是藥費和檢查費，所占比例分別為32%和23%；其他治療費和材料費的比例分別為8%和3%。2011年1—3月份所抽取的20份子宮平滑肌瘤病例總費用構(gòu)成情況顯示，人均醫(yī)療費用為10784.56元。其中所占比例最高的兩項是手術(shù)治療費和藥費，分別占到31%和30%；其次為檢查費，為24%；其它治療費和材料費分別占到了10%和5%。

從以上3年子宮平滑肌瘤的費用增長和結(jié)構(gòu)變化情況來看，各年平均費用增長的主要因素是藥品費用的上漲。其中，2010年比2009年的人均藥費增長903.22元。通過進一步對患者樣本兩年的病歷進行比較分析發(fā)現(xiàn)，一方面，在用藥時間上，2010年出院病人的人均住院天數(shù)為10天，與2009年相同，但是在患者的用藥情況上卻發(fā)生了變化，病例顯示2010年患者比2009年人均用藥時間多兩天。另一方面，在藥品品種的選擇上，貴重藥品種類的使用頻率和數(shù)量都有增長。

從2011年與2010年的費用比較來看，藥品費用略有下降。這主要是因為在2010年11月29日，國家發(fā)展改革委員會發(fā)布了《關(guān)于降低頭孢曲松等部分藥品最高零售價格》的通知。發(fā)改委此次對174種單獨定價規(guī)格藥品的最高零售價進行了調(diào)整，相關(guān)藥價平均降低了19%，取消了16種藥品的單獨定價資格。2011年3月7日，國家發(fā)展改革委員會又發(fā)布了《關(guān)于調(diào)整部分抗微生物類和循環(huán)系統(tǒng)類藥品最高零售價格》的通知，降低了162種抗微生物類和循環(huán)系統(tǒng)類藥品最高零售價格。先后兩次降價對藥品費用增長起到了一定的抑制作用。然而，這并沒有從根本上控制住醫(yī)療費用的不合理因素。

二、醫(yī)療費用確定中存在的問題

1、醫(yī)療費用快速增長與有限支付能力之間的矛盾

（1）在結(jié)構(gòu)方面。個人支付能力有限，政府財政投入不足。世界衛(wèi)生組織推薦的衛(wèi)生總費用占GDP比重的最低標準為5.0%。而中國在2009年末衛(wèi)生總費用占GDP的比率已達到了5.13%。但事實上，“十一五”期間醫(yī)療衛(wèi)生總費用每年的增幅達到13%以上，已經(jīng)超過了GDP增長的幅度。同時，從2005年以后的數(shù)據(jù)可以直觀地看出，雖然醫(yī)療衛(wèi)生費用支出中的個人醫(yī)療費用負擔比例下降了14.8%，但從絕對數(shù)上看，個人醫(yī)療費用額度已由2005年的4000多億元增加到了2009年的6500多億元，占衛(wèi)生總費用比例為38.2%，而這從衛(wèi)生費用總支出的構(gòu)成因素中比較來看仍然是最高的。

（2）在GDP比重方面。醫(yī)療衛(wèi)生總費用占GDP的比重不高。雖然我國衛(wèi)生總費用在過去30多年中增速極快，但是衛(wèi)生總費用占GDP的比重并不高。2009年剛剛達到5%左右的水平，并不能說明我國衛(wèi)生費用總量已經(jīng)大于或超過了社會的平均支付能力。這從側(cè)面反應了在醫(yī)療衛(wèi)生總費用方面，政府仍需加大財力投入，同時對醫(yī)療消費的結(jié)構(gòu)性調(diào)整加以研究。

（3）在國際比較方面。依據(jù)世界衛(wèi)生組織2006年度世界衛(wèi)生報告的內(nèi)容，我國衛(wèi)生總費用占GDP的比重在191個國家中排在第106位。2007年，世界衛(wèi)生組織對15個國家的排名中，中國為最后一名，所占比例為4.3%，遠遠低于美國的15.7%、法國的11%、瑞士的10.8%、德國和古巴的10.4%、加拿大的10.1%、阿根廷的10%，以及OECD國家的平均水平。

表1 1978—1999年中國衛(wèi)生總費用各構(gòu)成部分支出情況一覽表

2、醫(yī)療衛(wèi)生的需求方是醫(yī)療總費用增長的主要承擔者

從表1可以看出，1978年至1999年，我國衛(wèi)生總費用年均增長177億元，增長幅度較大。但是，分析我國衛(wèi)生總費用構(gòu)成中的政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、個人衛(wèi)生支出各因素的比例關(guān)系可以發(fā)現(xiàn)，個人衛(wèi)生支出所占份額逐年上漲，在這二十二年的時間里增長了100倍，而政府和社會衛(wèi)生支出的增長僅僅為17倍和22倍。

從表2可以看到，進入2000年以后，我國加快了改革開放的步伐，衛(wèi)生總費用進入高速增長期。到2009年，衛(wèi)生總費用占GDP的比例為5.13%，達到了政府承諾的水平，政府衛(wèi)生支出費用的比例也在逐年增加。但是，個人衛(wèi)生支出的比例仍然較高，還沒有從根本上解決“看病貴”的問題。綜合分析看來，盡管政府承諾了將衛(wèi)生總費用提升至占GDP比例的5%左右，但并沒有關(guān)注并建立起有效的費用確定機制，從而造成衛(wèi)生總費用增長過快，更為嚴重的是增長的費用主要由需求方承擔。

以上分析充分說明了政府在醫(yī)療衛(wèi)生投入方面的嚴重不足和社會成員個人醫(yī)療費用負擔過重的問題。如果該問題解決不好，很可能會導致社會矛盾的凸顯，也會給社會公眾特別是經(jīng)濟困難的社會成員造成極大的經(jīng)濟負擔。

3、醫(yī)療費用確定中的過度商業(yè)化問題

（1）醫(yī)療費用的升高。醫(yī)療費用確定中的過度商業(yè)化一定程度上導致了醫(yī)療費用的不合理高增長。該現(xiàn)象突出表現(xiàn)在兩方面。其一，改革開放以來，購買大型醫(yī)療設備的浪潮從城市大醫(yī)院開始，逐漸蔓延到城鄉(xiāng)的各級醫(yī)院，例如各級醫(yī)院的CT、彩超、核磁共振等先進的醫(yī)療診斷設備不斷增加。同時，各級醫(yī)院爭先建立ICU病房（重癥加強護理病房）以及進行人體器官移植等高技術(shù)含量的手術(shù)，使高技術(shù)含量的儀器設備和設施在各級醫(yī)院的普及程度越來越高。其二，由于私人和境外資本的介入，一些高收費標準的?？撇》?、營利性醫(yī)院和療養(yǎng)院開始發(fā)展起來，這從一定程度上引發(fā)了普通醫(yī)院病房的設置向星級賓館標準靠攏的現(xiàn)象。在我國，面向普通民眾提供基本醫(yī)療服務的醫(yī)務人員數(shù)量不足，而高端收費的診療項目卻不斷增加，在這種醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)療費用必然增長。此外，因為醫(yī)療服務的過度商業(yè)化和市場化促使醫(yī)療機構(gòu)在追逐利潤的動機下提供過度治療，從而使醫(yī)療費用的總額不斷上升。

（2）醫(yī)源性疾病的增多。過度的檢查和用藥以及不合理的治療方式，對患者的影響是慢性的，很有可能會導致不必要的醫(yī)源性疾病。以心臟支架為例，一種是兩三千元的金屬裸支架，還有一種是上萬元的藥物支架。這兩種支架各有利弊，不同人、不同病癥應選擇不同的支架。在美國，20%～30%的病例是使用金屬裸支架。在德國和瑞典，金屬裸支架的使用比例達到50%。但當前中國的普遍情況卻是，患者接近100%地使用藥物支架。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國心臟支架的使用量連續(xù)三年都是每年增加6萬個，然而社會成員的心血管病死亡率卻逐年上升。事實上，要降低這類疾病的發(fā)病率和死亡率，關(guān)鍵還在于預防。醫(yī)療領(lǐng)域過度的商業(yè)化往往會導致誘導性需求的產(chǎn)生，從而不合理地延長了患者的治療時間，甚至誘發(fā)其他疾病。

表2 2000—2009年中國衛(wèi)生總費用各構(gòu)成部分支出情況一覽表

（3）醫(yī)患關(guān)系的惡化與醫(yī)療腐敗。首先，由醫(yī)療機構(gòu)過度商業(yè)化所引發(fā)的誘導需求，還可能造成患者對醫(yī)生的不信任，使醫(yī)生在人們心目中的地位下降，這是醫(yī)患關(guān)系惡化的重要原因。對于醫(yī)患關(guān)系的惡化，醫(yī)療服務的供給方有著不可推卸的責任。其次，過度商業(yè)化的醫(yī)療機構(gòu)不僅會直接損害社會公眾的切身利益，影響患者的身體康復，還很容易引發(fā)社會不正之風，甚至成為各種腐敗行為的溫床，影響到整個社會的和諧發(fā)展。例如，紅包泛濫就是患者渴望得到最佳治療方案而付出的額外經(jīng)濟代價。另外，醫(yī)療機構(gòu)的過度商業(yè)化還助長了藥品流通領(lǐng)域的腐敗，一些醫(yī)療機構(gòu)把藥價定的虛高以謀取不正當?shù)睦妗?/p>

三、解決途徑和方法

1、使醫(yī)療價格的市場調(diào)節(jié)和政府調(diào)控有機結(jié)合

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有公益性特點，在醫(yī)藥價格方面各國政府都通過不同方式加以管理。我國對藥品和醫(yī)療服務價格也要不斷強化政府責任，加強調(diào)控力量，豐富調(diào)控手段。在加強政府監(jiān)管的同時，還應注意發(fā)揮市場的作用，形成政府調(diào)控與市場調(diào)節(jié)有機結(jié)合的監(jiān)管體系。

2、深化醫(yī)療體制改革，調(diào)整衛(wèi)生支出的構(gòu)成比例

醫(yī)院在醫(yī)藥合一、以藥養(yǎng)醫(yī)的模式下，不可能建立科學合理的醫(yī)療價格體系。只有通過醫(yī)療體制的改革，才能建立合理的補償機制，恢復公立醫(yī)院的公益性。醫(yī)療服務價格的改革應根據(jù)醫(yī)療服務技術(shù)含量、承擔責任等內(nèi)容的不同，對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)和不同職稱醫(yī)生服務實行差別定價。其目的是通過價格杠桿促進醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量和技術(shù)水平，并引導患者合理分流。同時，調(diào)整衛(wèi)生總費用的構(gòu)成，使政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、個人衛(wèi)生支出的比例合理，通過加大政府的投入，使政府衛(wèi)生支出比例上升，將個人衛(wèi)生支出從目前40%左右調(diào)整到目前世界公認的合理水平即30%左右，保證醫(yī)療事業(yè)的公益性。通過這一比例的調(diào)整，使公立醫(yī)院能夠在得到合理補償?shù)那闆r下，規(guī)范醫(yī)療服務項目，合理調(diào)整醫(yī)療服務價格。此外，可以對公立醫(yī)院強化政府的預算管理，逐步控制公立醫(yī)院逐利的傾向。

3、強化政府職能，建立監(jiān)管機制

建立價格管制機制和費用控制機制，通過立法，對醫(yī)療費用的結(jié)算方式、定價機制和支付機制做出規(guī)定，對盈利和非盈利醫(yī)療機構(gòu)以及門診和住院醫(yī)療費用的結(jié)算方式加以區(qū)分，主要控制手段可以設立藥品目錄控制和限制處方的費用總量。同時，對醫(yī)療的服務質(zhì)量實行間接管制，政府可以通過健全保險機制對醫(yī)療行為和服務質(zhì)量進行管理。如果醫(yī)院達不到政府法律制度要求的醫(yī)療服務質(zhì)量，保險機構(gòu)將根據(jù)相關(guān)法律，減少對醫(yī)院的支付及補償。政府還可以建立質(zhì)量監(jiān)督委員會，負責解決醫(yī)院和醫(yī)?；鸸芾聿块T之間的糾紛。

4、加速推行病種收費試點改革

在現(xiàn)行按醫(yī)療服務項目收費的基礎上，一些地區(qū)正在推行按病種計價收費的試點改革。目前，我國的醫(yī)療保險機構(gòu)充分發(fā)揮了第三方付費的職能，但是對于費用的監(jiān)管還沒有到位，分析其原因主要是支付機制的不健全所致。為了醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，應加快對費用支付方式改革，讓單純性的后付制的結(jié)算方式向預付制以及復合式支付方式轉(zhuǎn)變，建立能夠使醫(yī)療保險基金的使用效率提高，并能合理地控制醫(yī)療費用總量的支付體系。

只有鼓勵探索建立醫(yī)療服務定價由利益相關(guān)方參與協(xié)商的機制，合理確定付費標準以及核定醫(yī)療服務指導價格，才能有效控制醫(yī)療費用的快速增長，保障人民群眾享受醫(yī)療服務的普惠性和公平性，充分體現(xiàn)我國社會主義制度的優(yōu)越性。

[1]中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2010）[Z].

[2]2010年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[Z].

[3]陳世良：我國經(jīng)濟轉(zhuǎn)型期社會主義市場監(jiān)管研究[D]．華中師范大學，2008.

[4]《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問答》連載十六[J]．中國醫(yī)療保險，2010（8）.