軟性膀胱鏡腎臟取石術(shù)在后腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

張 濤，張志宏，徐 勇，劉志飛，喬 磊，高 超

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

2009年4月-2011年3月筆者在后腹腔鏡手術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction,UPJO）及輸尿管結(jié)石過程中采用軟性膀胱鏡治療合并同側(cè)腎結(jié)石患者22例，術(shù)后取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 UPJO和輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石患者共22例，其中UPJO15例，男女比例8∶7，平均年齡32歲，腎臟結(jié)石大小為9～24mm，平均19mm；輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石患者7例，男女比例4∶3，平均年齡45歲，輸尿管結(jié)石平均直徑22mm，均位于上段，腎臟結(jié)石大小為11～28mm，平均16mm。12例為腎內(nèi)多個腎盞結(jié)石，結(jié)石數(shù)目4～20枚，平均12枚，單純腎下盞多發(fā)結(jié)石5例，結(jié)石數(shù)目3～15枚，平均10枚；鹿角形結(jié)石5例。15例患者有不同程度腎絞痛病史；16例患者有至少2次體外沖擊波碎石（ESWL）治療史；10例患者有過至少1次泌尿系感染病史。22例均經(jīng)B超檢查、靜脈腎盂造影（IVU）或3D CT重建檢查確診?；颊呔诤蟾骨荤R腎盂成形術(shù)或輸尿管切開取石術(shù)中同時應(yīng)用軟性膀胱鏡取出同側(cè)腎臟各盞結(jié)石。

1.2 手術(shù)器械及方法

1.2.1 軟性膀胱鏡 日本奧林巴斯公司CYF-3型（15F）軟性電子膀胱鏡，可接數(shù)字化視頻影像系統(tǒng)，第四代超聲及氣壓彈道碎石設(shè)備，瑞士EMS公司產(chǎn)品。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 手術(shù)過程：本組手術(shù)均經(jīng)腹膜后途徑進行,患者全麻后健側(cè)臥位，取腋后線12肋緣下（A點）約1cm作2cm切口，分離至腹膜后腔，用手指將腹膜推向前，置入氣囊擴張器，打入約400～800mL空氣擴張腹膜后腔約5min后取出，放置Trocar，絲線縫合密閉切口，同理分別在腋前線12肋緣下（C點）、髂棘上（B點）約2cm放置12mm Trocar。在腋前線及腋后線Trocar內(nèi)置入操作器械，髂棘上Trocar內(nèi)置入觀察鏡，建CO2氣腹（壓力為12～15mm Hg），完成腹膜后空間及操作通道建立以后進行相關(guān)手術(shù)。UPJO者采用Anderson-Hynes術(shù)式進行腎盂成形術(shù)；輸尿管結(jié)石者，術(shù)中在結(jié)石表面用內(nèi)藏式刀片于結(jié)石處及其近段切開輸尿管壁取出結(jié)石。

1.2.2.2 軟性膀胱鏡取石方法：UPJO者，術(shù)中完全游離輸尿管上段和積水?dāng)U張的腎盂，剪刀剪開UPJ；輸尿管結(jié)石者，術(shù)中用自制內(nèi)藏式刀片于結(jié)石處及其近段切開輸尿管壁1.5～2.0cm，完整取出結(jié)石。膀胱軟鏡沿腋后線12肋緣下Trocar工作通道（A點）順利通過剪開的UPJ和輸尿管進入腎盂，尋找腎臟各盞內(nèi)結(jié)石，找到結(jié)石后以套石籃或取石鉗取出結(jié)石，對于較大結(jié)石及鹿角形結(jié)石，以鈥激光擊碎后，再結(jié)合取石鉗、套石籃取出結(jié)石，生理鹽水沖洗出細小結(jié)石，如此反復(fù)取石，直至取凈腎臟上、中、下盞結(jié)石。術(shù)畢常規(guī)留置5～7F雙“J”管，腹膜后放置引流管，留置尿管。術(shù)后2～3d復(fù)查腹平片，如結(jié)石無殘留，輸尿管內(nèi)支架管術(shù)后4～6周拔除，如過大結(jié)石殘留需配合體外沖擊波碎石，延長1～2周后拔除支架管。

2 結(jié)果

22例患者均成功應(yīng)用軟性膀胱鏡取出腎臟各盞結(jié)石，不論結(jié)石位于上盞、中盞、還是下盞，軟性膀胱鏡發(fā)現(xiàn)上、中、下盞結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率為100%，一期結(jié)石清石率為100%，手術(shù)時間平均142min。術(shù)后平均住院時間7d，雙J管平均留置時間30d，無手術(shù)中大出血，無術(shù)中、術(shù)后輸血。2例術(shù)后并發(fā)高熱經(jīng)抗感染治療痊愈。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)由于其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于UPJO和一些復(fù)雜輸尿管結(jié)石治療。然而這些患者中相當(dāng)部分存在同側(cè)腎結(jié)石，如何在解除UPJO或輸尿管梗阻的同時治療存在的腎結(jié)石，尤其是復(fù)雜性腎結(jié)石，一直是泌尿外科醫(yī)生面臨的一個重要問題。查閱相關(guān)文獻，目前主要應(yīng)用：（1）經(jīng)皮腎鏡同期腎臟取石和解除輸尿管梗阻，特別是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡的應(yīng)用，已經(jīng)部分替代了傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡。但不可忽視的是，即使減小了穿刺通道，減輕了對腎臟的人為損害，術(shù)中及術(shù)后大出血、尿外滲、感染、發(fā)熱、結(jié)石殘留等并發(fā)癥仍無法完全避免，且對術(shù)者技術(shù)要求較高，成長曲線較長。（2）輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，可同時處理并存的輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石，但輸尿管軟鏡對于輸尿管上段結(jié)石的清除率明顯較中下段低，且并發(fā)癥高[1]；同時，腎下盞結(jié)石的尋及率和激光碎石成功率明顯小于中上盞結(jié)石，下盞結(jié)石碎石成功率低[2]；對于UPJ梗阻合并的腎結(jié)石卻無能為力。（3）也可一期解除UPJ和輸尿管梗阻，二期再行體外沖擊波、經(jīng)皮腎鏡等處理腎結(jié)石。體外沖擊波碎石創(chuàng)傷小、方法簡單、安全性高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，但療效差，文獻報道對于一些并發(fā)不利解剖因素的腎結(jié)石患者，體外沖擊波碎石效果并不理想[3-4]，特別是下組腎盞僅為37%[5]。另多發(fā)性多部位腎結(jié)石不宜單獨采用ESWL治療[6]，需多次碎石，治療時間拉得太長和多次碎石對腎可能造成累積性沖擊損傷，費用較高，患者心理承受壓力較大。經(jīng)皮腎鏡術(shù)（PCNL）也不易取凈[7]，有時需反復(fù)多次、多通道，如此同樣加大了腎的損傷[8]，造成創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、費用高、康復(fù)時間長。有作者采用術(shù)中放置沖洗管沖洗腎盂及腎盞，依靠水的流動力將結(jié)石排出，殘留結(jié)石術(shù)后配合ESWL或PCNL方法。ESWL和PCNL治療除增加患者的精神壓力及經(jīng)濟負擔(dān)外，技術(shù)上也存在許多風(fēng)險。

筆者曾使用硬性輸尿管鏡通過后腹腔鏡Trocar（B點）建立工作腔道，同期采用直視下碎石、套石處理腎結(jié)石。雖然具有操控簡便的特點，但由于硬性輸尿管鏡角度限制，同時擔(dān)心腎盂黏膜撕脫，一些下盞內(nèi)結(jié)石無法處理。

雖然現(xiàn)代軟性膀胱鏡較硬性輸尿管鏡操作有難度，但其前端彎曲角度220/90，可上下220/90度彎曲，從解剖學(xué)角度講，軟性膀胱鏡經(jīng)腎盂入路是到達各腎盞的最佳途徑。同時其操作腔道可達6F。筆者在熟練掌握軟性膀胱鏡操作基礎(chǔ)上，在后腹腔鏡治療輸尿管結(jié)石和UPJ梗阻的同時，應(yīng)用軟性膀胱鏡從12mm Trocar工作通道逆行置入軟鏡，通過成像系統(tǒng)準(zhǔn)確觀察術(shù)中情況，以套石籃或取石鉗取出較小結(jié)石，輔以鈥激光擊碎較大及鹿角結(jié)石，并發(fā)癥少，取得滿意療效。

筆者經(jīng)驗：（1）在選取軟性膀胱鏡操作通道方面，將Trocar（A點）作為軟性膀胱鏡操作通道，Trocar（B點）改為觀察通道。雖然開始在視覺方面有些不習(xí)慣，但適應(yīng)過程很快。選擇Trocar（A點）作為軟性膀胱鏡操作通道，逆行置入軟鏡比較順暢，在進入腎盂前軟鏡沒有過多工作彎度，減少了進入腎盂后工作難度，保證了結(jié)石順利去除。通過成像系統(tǒng)可準(zhǔn)確觀察術(shù)中情況，術(shù)野較大，無需過度擺動即可發(fā)現(xiàn)腎臟各盞結(jié)石。（2）針對較大及鹿角形結(jié)石，以鈥激光將其擊碎成較小結(jié)石后再用套石籃或異物鉗取出，避免較大結(jié)石損傷腎實質(zhì)導(dǎo)致大出血的發(fā)生。（3）取石動作宜盡量輕柔，切忌粗暴。術(shù)前應(yīng)仔細觀察IVU、3D CT重建，掌握各腎盞與腎盂角度關(guān)系，配合軟性膀胱鏡的左右旋轉(zhuǎn)，盡量減少對腎盂腎盞的人為損傷。不需要較大灌注壓的沖洗，避免高壓沖洗對腎實質(zhì)的損傷。（4）提高工作效率，因為膀胱軟鏡頻繁進出腎盂腎盞也使出血、誘發(fā)感染的機會增加。

總之，應(yīng)用后腹腔鏡處理UPJO及輸尿管結(jié)石的手術(shù)中，應(yīng)用軟性膀胱鏡同期處理同側(cè)腎結(jié)石具有損傷輕、出血少，并發(fā)癥少，結(jié)石一次清除率高，結(jié)石殘留發(fā)生率低，恢復(fù)快的優(yōu)點，使患者避免經(jīng)歷二次手術(shù)的痛苦，減少了醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。本組應(yīng)用軟鏡取石手術(shù)時間較長，但隨著術(shù)者技術(shù)熟練度的提高，手術(shù)時間有望進一步縮短，但其畢竟是設(shè)備欠缺條件下處理腎結(jié)石的一種新的嘗試，其臨床應(yīng)用價值有待進一步驗證。

［1］ JohnsonDB，PearleMS.Complicationsof ureteroscopy[J].Urol Clin North Am，2004，31（1）:157

［2］ 方建明，王可兵，夏宏輝，等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎和輸尿管上段結(jié)石:附86例報告[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2012，6（1）:42

［3］ Elbahnasy A M,Shalhav A L,Hoenig D M,et al.Low ercaliceal st one clearance after shock wave lithotripsy or ureteroscopy:the impactoflowerpoleradiographicanatomy[J].JUrol,1998,159（3）:159

［4］ Gupta N,PSingh D V,Hemal A K,et al.Infundibulo pelvic anatomy and clearance of inferior caliceal calculi with shock wave lithotripsy[J].J Urol,2000,163（1）:24

［5］ Albala D M,Assimos D G,ClaytnanL R V，et al.Lower Polel:a prospectiveRandomized trialofextracorporealshock wave lithotripsy and precutaneous nephrostolithotomy for lower polenephrolithiasis:initial result[J].J Urol,2001,166（6）:2072

［6］ 葉章群，鄧耀良，董誠主編.泌尿系結(jié)石[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003：401-401

［7］ Srivastava A,Ahlawat R,Kumar A,et al.Management of impacted upper ureteric calculi:Results of lithotripsy and percutaneous litholapaxy[J].Br J Urol,1992,70（3）:252

［8］ 米其武，劉繼紅，張旭，等.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石結(jié)合激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21（8）；582