復(fù)發(fā)性多軟骨炎10例臨床分析

王曉梅，魏 蔚，鞏 路

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染/風(fēng)濕免疫科，天津300052）

復(fù)發(fā)性多軟骨炎（relapsing polychondritis, RP）是一種少見的、病因不明的、多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病?？衫奂岸⒈?、咽喉、眼、關(guān)節(jié)、氣管及支氣管等部位，表現(xiàn)為全身多部位軟骨及組織反復(fù)非感染性炎癥。合并呼吸道受累者常預(yù)后不佳。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜且早期表現(xiàn)常不典型，容易導(dǎo)致漏診誤診。本文回顧性分析我科2004-2011年收治的10例復(fù)發(fā)性多軟骨炎臨床病例資料，以提高對該病的認(rèn)識，探討其診斷和治療。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 10例復(fù)發(fā)性多軟骨炎患者，男8例、女2例，男女比例4∶1。發(fā)病年齡20～78歲，平均年齡49歲。病史最長10年，最短1個月，平均2年6個月。1例于我科住院前5個月曾收治于呼吸科（未確診），1例于入院前4年已行氣管切開并置套管，1例反復(fù)兩次于我科住院治療。10例患者中呼吸道受累者7例（70%）。

1.1.1 主要臨床表現(xiàn)

1.1.1.1 首發(fā)癥狀：耳廓腫痛或塌陷8例，鼻腫痛或鼻梁塌陷4例，眼炎6例，多關(guān)節(jié)疼痛6例，發(fā)熱3例，咳嗽、咳痰、聲嘶、喘息等呼吸道癥狀3例，皮疹3例。

1.1.1.2 累及部位及表現(xiàn)：10例R P患者病程中均出現(xiàn)耳、鼻、喉、眼、關(guān)節(jié)或呼吸道等部位的受累表現(xiàn)。其中耳部受累8例（80%），表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性雙耳廓或雙耳廓交替性紅腫、觸痛，1例耳廓塌陷，且8例耳部受累患者中1例內(nèi)耳受累而表現(xiàn)為聽力下降；鼻部受累7例（70%），表現(xiàn)為外鼻紅腫壓痛，后期鼻梁塌陷呈鞍鼻畸形，其中1例合并慢性鼻竇炎；喉、氣管、支氣管受累7例（70%），表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、聲嘶、胸悶、憋氣、喘息、刺激性干咳、吸氣性呼吸困難等；眼部受累7例（70%），表現(xiàn)為結(jié)膜鞏膜充血、視力下降、眼壓升高，其中1例眼科診斷為“鞏膜炎”，1例曾診斷為“眼眶炎”，1例于發(fā)病時出現(xiàn)單眼異常流液；關(guān)節(jié)受累6例（60%），表現(xiàn)為全身大小多關(guān)節(jié)游走性疼痛或膝踝等大關(guān)節(jié)疼痛，但關(guān)節(jié)無明顯紅腫及變形；皮疹3例（30%），1例表現(xiàn)為四肢、軀干散在點(diǎn)狀紅色丘疹，高于皮面，壓之不褪色，2例表現(xiàn)為雙下肢暗紫色片狀皮疹；其他伴發(fā)癥狀包括1例游走性肌肉疼痛，1例左側(cè)面部疼痛伴感覺異常，1例頭暈、行走不穩(wěn)。

1.1.2 輔助檢查項(xiàng)目

1.1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查：10例患者均行血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白檢查以及包括免疫球蛋白A、G、M、E，補(bǔ)體C 3、C 4,循環(huán)免疫復(fù)合物(C I C),抗核抗體，抗雙鏈D N A抗體，抗S m抗體，抗核R N P抗體，抗S S A抗體，抗S S B抗體，S c l-70抗體，J o-1抗體，類風(fēng)濕因子，抗心磷脂抗體，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）等的免疫學(xué)及自身抗體檢查。

1.1.2.2 肺功能、胸部C T、支氣管鏡、喉鏡檢查：肺功能檢查包括用力肺活量（FVC）、1秒鐘用力呼氣量（FEV 1）、最大呼氣峰流速（PEF）、中期用力呼氣流速（MMEF25-75）、1秒率（FEV 1/FVC）。胸部C T表現(xiàn)包括氣管和支氣管狹窄/變形、氣管或中央支氣管壁增厚等。支氣管鏡表現(xiàn)包括黏膜肥厚、氣管環(huán)消失、氣管塌陷、氣道狹窄等。喉鏡表現(xiàn)包括聲帶水腫、聲門下環(huán)狀軟骨處狹窄、環(huán)狀軟骨塌陷等。

1.2 治療方法 選用激素及免疫抑制劑治療，1例呼吸困難患者于入院前行氣管切開并置套管治療。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) Damiani及Levine[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙耳復(fù)發(fā)性軟骨炎。（2）非侵蝕性多關(guān)節(jié)炎。（3）鼻軟骨炎。（4）眼部炎癥[包括結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎、表層鞏膜炎和（或）葡萄膜炎]。（5）侵及喉和（或)氣管軟骨的呼吸道軟骨炎。（6）耳蝸和（或）前庭受損，表現(xiàn)為感覺神經(jīng)性聽力損失、耳鳴和（或）眩暈。符合以下其中的1項(xiàng)即可診斷為R P：①滿足上述6項(xiàng)中的3項(xiàng)或更多；②至少有上述1項(xiàng)陽性，另有組織學(xué)的證實(shí)（軟骨活檢）；③有2處或更多處不同解剖部位的軟骨炎，對糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）或氨苯砜治療有效。本組10例R P患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 血沉加快8例、白細(xì)胞升高5例、貧血2例、血小板升高3例、C反應(yīng)蛋白升高7例。免疫及自身抗體檢查中I g G升高2例、I g A升高1例、C I C升高3例、R F升高2例、補(bǔ)體降低2例。2.2肺功能、胸部CT、支氣管鏡、喉鏡檢查結(jié)果 合并呼吸道受累的7例患者中，5例行肺功能檢查：5例均提示阻塞性通氣功能障礙，其中3例提示重度阻塞；通氣功能指標(biāo)FEV1、FEV1/FVC、PEF以及MMEF25-75較正常參考值均明顯下降。7例行胸部C T檢查：其中氣道狹窄2例，氣管壁增厚4例，氣管變形1例；另外肺不張1例，肺間質(zhì)病變2例，肺氣腫2例，肺大泡1例，正常1例。4例行支氣管鏡檢查：其中主氣管及左（右）主支氣管黏膜肥厚3例，氣管環(huán)消失2例，氣道狹窄2例；3例患者行支氣管黏膜活檢病理，其中2例提示慢性炎癥，1例提示慢性炎癥伴間質(zhì)纖維組織增生及局部支氣管黏膜上皮增生。5例喉部受累者中3例行喉鏡和（或）喉部C T檢查：1例喉鏡提示環(huán)狀軟骨處狹窄，鼻竇部軟骨下陷；1例喉部C T提示聲門下腔局限性狹窄，氣道壁多發(fā)鈣化，環(huán)狀軟骨欠規(guī)整；1例喉部C T未見異常。

2.3 誤診情況 1例以耳廓腫痛為首發(fā)癥狀的患者入院前曾被診斷為“耳瘺”，并接受手術(shù)治療。1例以發(fā)熱、咳嗽、喘息為首發(fā)癥狀者曾于入院前4月于外院診斷為“支氣管哮喘”，后就診于我院呼吸科，出院診斷為肺炎、復(fù)發(fā)性多軟骨炎？5個月后再次因咳嗽、喘憋、聲嘶于我科住院，最終確診為復(fù)發(fā)性多軟骨炎。1例以呼吸道癥狀及耳部腫痛表現(xiàn)發(fā)病的患者，于入院前曾被分別誤診為“慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張”以及“右耳廓丹毒、蜂窩織炎”。1例以雙下肢皮疹起病，后出現(xiàn)耳部腫痛的患者也曾被診斷為“雙下肢丹毒”，接受抗感染治療。

2.4 并發(fā)疾病 3例患者并發(fā)肺部感染，1例合并中度貧血。

2.5 治療效果 單用糖皮質(zhì)激素治療4例；糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療6例，其中免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、愛若華；合并呼吸道感染者予抗菌藥物治療。1例患者于入院前行氣管切開并置套管，呼吸困難癥狀緩解。全部患者的癥狀較治療前均有不同程度的改善。

2.6 隨訪結(jié)果 10例患者中6例隨訪至今，其中最長隨訪5年；失訪4例。隨訪的6例患者均于門診復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)以及免疫和自身抗體檢查；呼吸道受累者以及存在呼吸道癥狀者均行胸部C T及肺功能檢查，到目前為止6例患者病情處于穩(wěn)定期。

3 討論

復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一種反復(fù)發(fā)作的、慢性進(jìn)行性且累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。R P的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確。本病無種族、性別、年齡的差異，但以40～60歲多發(fā)。本組研究資料中發(fā)病年齡在20～78歲，男性占多數(shù)。R P可并發(fā)其他多種疾病，常見的有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性血管炎、干燥綜合征、橋本甲狀腺炎、炎癥性腸病、骨髓增生不良綜合征等[2]，本研究中患者未見合并其他自身免疫性疾病。

根據(jù)本組病例的資料，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道可以看出，R P臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可隱匿起病，也可驟發(fā)或急劇加重[3]。男性患者以眼、耳受累更常見，女性則以鞍鼻和聲門破壞多見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，受累部位中外耳為90%，內(nèi)耳為50%，鼻為60%，眼部為50%，關(guān)節(jié)為76%，喉、氣管、支氣管為70%，還可累及心臟、皮膚、肝、腎、腦等部位[4]。本研究中耳部受累占80%，鼻部受累占70%，眼部受累占70%，關(guān)節(jié)受累占60%，喉氣管支氣管受累占70%，各部位受累的比例以及臨床表現(xiàn)均與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

目前還沒有特異性的血清學(xué)標(biāo)志物，大多數(shù)急性期或活動期常表現(xiàn)為C R P及E S R顯著升高。肺功能檢查可以敏感地檢測出早期呼吸道受累的R P患者，主要表現(xiàn)為不可逆性的阻塞性通氣功能障礙，一些早期患者肺功能可呈可逆性通氣功能障礙，吸入支氣管舒張劑后通氣功能明顯改善，此時很容易誤診為支氣管哮喘，但是很快通氣功能障礙變?yōu)椴豢赡嫘?，并進(jìn)行性加重[5]。胸部C T可以很好地檢測到氣道內(nèi)徑和氣道壁的變化，對于發(fā)現(xiàn)R P患者早期呼吸道受累時的氣道狹窄、管壁增厚、氣管塌陷是一項(xiàng)有價值的檢查[6]。支氣管鏡檢查可直觀地觀察到氣管支氣管黏膜炎癥、軟骨環(huán)和氣道狹窄的情況，對于診斷R P有一定意義。此外，支氣管內(nèi)超聲檢查，對于某些累及氣道的疾病的鑒別也有幫助[7]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，就診時有14%～38%的R P患者有呼吸道受累，而在整個病程中出現(xiàn)呼吸道受累者約為48%～67%[5]。本研究中合并呼吸道受累者7例，以呼吸道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者3例。7例患者中2例于確診前分別被誤診為支氣管哮喘和慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張。7例患者全部行胸部C T檢查，5例行肺功能檢查，4例行支氣管鏡檢查，其中的3例呼吸道受累已提示氣道狹窄和重度阻塞，另1例累及喉氣管出現(xiàn)呼吸困難者已于外院行氣管切開處理。因此及早對是否存在呼吸道受累進(jìn)行評價并早期干預(yù)非常重要。肺功能測定、胸部C T或纖維支氣管鏡檢查等對早期呼吸道受累均有較高的敏感性[8]。建議對全部R P患者均應(yīng)行胸部C T及肺功能檢查。

R P診斷多數(shù)依賴于疾病的臨床表現(xiàn)，依據(jù)Damiani及Levine診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷并不困難，但因部分臨床醫(yī)生對本病缺乏認(rèn)識，多數(shù)病例均存在漏診或誤診，同時本病可累及全身多系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，也需要與感染性軟骨炎、丹毒、韋氏肉芽腫、淀粉樣變、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、哮喘及由于其他原因引起的鞍鼻等多種疾病相鑒別。

R P至今仍無根治性的治療方法，以藥物治療為主，其中以糖皮質(zhì)激素應(yīng)用最多；對激素治療無效或者無法耐受者，特別是眼部、肺、心血管系統(tǒng)受累或伴有系統(tǒng)性血管炎時常需加用免疫抑制劑?？晒┻x擇的免疫抑制劑包括甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、羥氯喹以及新型免疫抑制劑如來氟米特和霉酚酸酯。本研究中10例患者均接受了糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑治療，本組全部患者的癥狀經(jīng)治療均有不同程度的改善。生物制劑作為二線治療藥物，近年來應(yīng)用逐漸增多。國外報(bào)道白介素-6受體單抗治療難治性R P取得良好效果[9]。Ratzinger等[10]應(yīng)用利妥昔單抗（美羅華）治療1例R P的患者并獲得持續(xù)的療效。但各家報(bào)道療效不一，其應(yīng)用價值有待進(jìn)一步研究。當(dāng)氣道受累嚴(yán)重，出現(xiàn)急性呼吸困難甚至窒息時，需急診行氣管切開；而對于氣管及主支氣管狹窄和（或）軟化，氣道內(nèi)支架植入可顯著改善氣道阻塞癥狀，是目前較為有效的治療手段，但其術(shù)后并發(fā)癥較高[11]，需權(quán)衡利弊。

綜上所述，應(yīng)提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識，熟悉其臨床表現(xiàn)，掌握檢查手段和診斷標(biāo)準(zhǔn)，早診斷早治療，在一定程度上可延緩疾病進(jìn)展，從而延長患者的生存期。

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