荊州市某醫(yī)院391張門(mén)診不合理處方分析

雷 凌

（荊州市第二人民醫(yī)院藥劑科，湖北 荊州434000）

《處方管理辦法》的實(shí)行加強(qiáng)了處方書(shū)寫(xiě)、調(diào)劑、使用、保管的規(guī)范化管理，對(duì)提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全起到重要作用。為了解我院 《處方管理辦法》的貫徹落實(shí)情況，筆者隨機(jī)抽查2012年1至6月份1200張門(mén)診西藥處方，并對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料來(lái)源與方法

根據(jù)2010年 《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 （試行）》規(guī)定，處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。隨機(jī)抽取我院2012年1至6月份門(mén)診處方，每月200張，總計(jì)1200張。

2 結(jié) 果

共查出不合理處方共391張，占所查處方的32.58%。按不合理原因分類(lèi)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 荊州市某醫(yī)院2012年1至6月不合理門(mén)診處方分類(lèi)

2.1 診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范

《處方管理辦法》第六條第一點(diǎn)規(guī)定：處方應(yīng)寫(xiě)明患者一般情況、臨床診斷填寫(xiě)清晰，完整。并與病歷記載相一致。處方分析中發(fā)現(xiàn)有部分處方未寫(xiě)臨床診斷或用英文字母或數(shù)字代替。

2.2 藥品規(guī)格書(shū)寫(xiě)不規(guī)范

《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 （試行）》第四章第十七條規(guī)定：“藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的”為不規(guī)范處方［1］。部分處方存在漏寫(xiě)藥品規(guī)格的現(xiàn)象，如 “治傷膠囊0.25g×48粒×2盒”寫(xiě)成 “治傷膠囊2盒”，“澤桂隆爽膠囊0.44g×24?！?盒”寫(xiě)成 “澤桂隆爽膠囊2盒”。

2.3 單張?zhí)幏匠^(guò)5種藥品

按 《處方管理辦法》規(guī)定，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。應(yīng)注意的是，處方中注射用溶媒算作5種藥品之內(nèi)，不同規(guī)格的溶媒算作不同藥品。

2.4 未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方

根據(jù) 《處方管理辦法》第十一條規(guī)定，藥品名稱(chēng)以 《中華人民共和國(guó)藥典》收載或藥典委員會(huì)公布的 《中國(guó)藥品通用名稱(chēng)》或經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專(zhuān)利藥品名為準(zhǔn)。藥名簡(jiǎn)寫(xiě)或縮寫(xiě)必須為國(guó)內(nèi)通用寫(xiě)法。使用商品名開(kāi)具處方主要有以下幾種常用藥品，例如：“特布他林”寫(xiě)作 “博尼康尼”，“多潘立酮”寫(xiě)作“嗎丁啉”，“氟桂利嗪”寫(xiě)作 “西比靈”等。

2.5 診斷與用藥不符

《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 （試行）》第四章第十八條第 （一）點(diǎn)規(guī)定：“適應(yīng)證不適宜的”為用藥不適宜處方［1］。部分處方存在明顯的診斷與用藥不符情況：對(duì)高血壓患者，醫(yī)師為其開(kāi)具了阿莫西林；對(duì)冠心病患者，醫(yī)師為其開(kāi)具了曲安奈德益康唑；對(duì)胃炎患者，醫(yī)師為其開(kāi)具了開(kāi)塞露；對(duì)急性上呼吸道感染患者，醫(yī)師為其開(kāi)具了高猛酸鉀粉劑；對(duì)上呼吸道感染患者，醫(yī)師為其開(kāi)具了馬來(lái)酸依那普利與腦心通?；颊呖赡艽嬖陂L(zhǎng)期慢性病，但同時(shí)因無(wú)直接關(guān)系的急癥就診，醫(yī)師針對(duì)急癥開(kāi)具處方時(shí)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)相應(yīng)急癥診斷，而非慢性病診斷。若患者因慢性病長(zhǎng)期治療而復(fù)診或隨訪(fǎng)，醫(yī)師開(kāi)具藥物應(yīng)書(shū)寫(xiě)慢性病診斷?；颊咄瑫r(shí)存在多種疾病時(shí)，針對(duì)其中一種或多種應(yīng)分別開(kāi)具處方，并書(shū)寫(xiě)相應(yīng)診斷。

2.6 抗菌藥物使用療程不適宜

如一患者，男，20歲，行雙側(cè)腋臭切除手術(shù)，用藥為頭孢孟多2.5g加入250 ml生理鹽水中靜滴，連續(xù)使用5d。

《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 （試行）》第四章第十八條第 （五）點(diǎn)規(guī)定：“用法、用量不適宜的”為用藥不適宜處方［1］。根據(jù) 《普通外科I類(lèi) （清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則［2］和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 （征求意見(jiàn)稿）》第三十四條規(guī)定［3］，此雙側(cè)腋臭切除手術(shù)屬軀干四肢的體表手術(shù)，為I類(lèi)手術(shù)切口，不需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。而醫(yī)師為患者使用抗菌藥物且長(zhǎng)達(dá)5d時(shí)間，系不合理用藥。

2.7 藥物的溶媒選用不適宜

《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 （試行）》第四章第十八條第 （九）點(diǎn)規(guī)定：“其它用藥不適宜情況的”為用藥不適宜處方。不同藥物在不同溶媒中化學(xué)性質(zhì)和穩(wěn)定性不盡相同，應(yīng)根據(jù)各自性質(zhì)選用能使藥物保持藥效和穩(wěn)定性的溶媒，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。例如頭孢類(lèi)抗菌藥物的溶媒選用，部分醫(yī)師習(xí)慣用葡萄糖作溶媒，藥師認(rèn)為對(duì)于β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物的溶媒最好使用生理鹽水，而不用葡萄糖。葡萄糖在生產(chǎn)過(guò)程中需加入鹽酸，成品溶液p H多為3左右，而生理鹽水稍高，一般為4～5。β－內(nèi)酰胺類(lèi)在近中性（p H6～7）溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均易使β－內(nèi)酰胺環(huán)開(kāi)環(huán)，失去抗菌活性，故應(yīng)選鹽做溶媒。如頭孢呋辛注射液可選用100 ml的生理鹽水進(jìn)行溶解。青霉素類(lèi)的抗生素在外界用鹽水配好后12h內(nèi)靜滴都可以，但是在葡萄糖這類(lèi)大分子物質(zhì)中，抗生素會(huì)絡(luò)合，穩(wěn)定性下降，故建議用鹽水作為溶媒優(yōu)于葡萄糖。而對(duì)于一些中藥注射劑，因成分復(fù)雜，不宜選用生理鹽水作釋稀劑，否則容易發(fā)生鹽析［4］。如紅花注射液最好使用5%～10%葡萄糖250～500 ml稀釋使用，而不宜使用氯化鈉作為溶媒。

2.8 抗菌藥物聯(lián)合用藥不適宜

《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 （試行）》第四章第十八條第 （六）點(diǎn)規(guī)定，“聯(lián)合用藥不適宜的”為用藥不適宜處方。如一患者，男，5歲，診斷為急性扁桃體炎，用藥為第1組阿莫西林－克拉維酸1.2g加入0.9%生理鹽水100 ml中靜滴，第2組藥為克林霉素0.3g加入至5%葡萄糖100 ml中靜滴，其余為利巴韋林氣霧劑與清開(kāi)靈滴丸。

根據(jù) 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則中規(guī)定，抗菌藥物僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥：①原菌尚未查明的嚴(yán)重感染。②單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。③單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。④需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染。⑤由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少［5］。急性細(xì)菌性扁桃體炎的病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組β溶血性鏈球菌［5］。β溶血性鏈球菌為革蘭氏陽(yáng)性需氧菌。在抗菌藥物使用中不符合上述聯(lián)合用藥指征。阿莫西林－克拉維酸為阿莫西林和克拉維酸鉀的復(fù)方制劑。阿莫西林為廣譜青霉素類(lèi)抗生素，克拉維酸鉀本身只有微弱的抗菌活性，本品的抗菌譜與阿莫西林相同，且有所擴(kuò)大。而克林霉素則為治療革蘭氏陽(yáng)性菌引起的感染性疾病。針對(duì)急性扁桃體炎阿莫西林克拉維酸鉀抗菌譜足以覆蓋病原菌，且療效足夠，因此此處方采用聯(lián)合使用抗菌藥物為不合理用藥。

3 討 論

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院門(mén)診不合理處方主要表現(xiàn)在：未寫(xiě)通用名、每張?zhí)幏匠^(guò)5種藥品、藥品規(guī)格書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、診斷與用藥不符、藥物溶媒選用不適宜、抗菌藥物聯(lián)合用藥不適宜、抗菌藥物使用療程不適宜等。自2008年我院實(shí)行電子處方以來(lái)，由于軟件系統(tǒng)的不完善，導(dǎo)致醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)電子處方時(shí)出現(xiàn)不可避免的書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤。同時(shí)醫(yī)師對(duì)藥品的合理使用知識(shí)有待擴(kuò)充，這也是需要與藥師共同努力的地方。

針對(duì)以上原因，可采取以下措施：首先，藥學(xué)部指定專(zhuān)門(mén)工作人員每月對(duì)門(mén)診處方進(jìn)行抽檢，對(duì)不合理情況進(jìn)行登記。每季度將分析結(jié)果刊登在藥訊上，同時(shí)在醫(yī)院的藥事管理委員會(huì)上將匯總結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，反饋于臨床醫(yī)師，協(xié)助其更合理規(guī)范地開(kāi)具處方。其次，藥學(xué)部門(mén)將對(duì)全院藥品的規(guī)格﹑劑型﹑適應(yīng)癥﹑用法用量編寫(xiě)成藥品目錄，讓臨床醫(yī)師能更方便的查詢(xún)藥物。除此之外，將及時(shí)更新臨床用藥原則、新藥簡(jiǎn)介與實(shí)驗(yàn)室院內(nèi)抗菌藥物敏感性等知識(shí)，將以藥訊形式反饋給臨床醫(yī)師，提供參考，協(xié)助進(jìn)一步改善處方書(shū)寫(xiě)。最后，信息部門(mén)應(yīng)對(duì)醫(yī)師電子處方操作提供技術(shù)幫助，減少醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)電子處方時(shí)因操作不當(dāng)而造成不合理處方的現(xiàn)象。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司 .醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 （試行） ［EB／OL］.http：／／www.moh.gov.cn／mohylf wjgs／s3582／201003／46163.sht ml，2010－2－10.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 .普通外科Ⅰ類(lèi) （清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則 （征求意見(jiàn)稿）［EB／OL］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／ht mlfiles／mohylf wjgs／s10611／200911／44702.ht m，2009－11－25.

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 .抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 （征求意見(jiàn)）［EB／OL］.htt p：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／ht mlfiles／mohzcfgs／s10599／201108／52557.ht m，2011－08－03.

［4］吳永佩，焦雅輝 .臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：72.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì) .抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［EB／OL］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／ht mlfiles／wsb／pzcjd／200804／21154.ht m，2004－08－19.