預防性末段回腸造瘺在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應用

高洪軍 劉輝 葉小漢 徐鴻儒

預防性末段回腸造瘺在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應用

高洪軍 劉輝 葉小漢 徐鴻儒

目的探討預防性末段回腸造瘺在部分結(jié)直癌手術(shù)中的應用價值。方法回顧分析2006年1月至2012年6月本科收治的72例具有吻合口瘺高危因素存在的結(jié)直腸癌患者的臨床資料：右半結(jié)腸癌伴腸梗阻13例，左半結(jié)腸癌30例、其中伴腸梗阻者17例，直腸癌29例，其中低位直腸癌26例。結(jié)果72例患者均行根治性手術(shù)Ⅰ期吻合同時行預防性末段回腸袢式造瘺，其中10例為腹腔鏡下完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后并發(fā)癥：吻合口漏2例、切口感染3例、肺部感染1例、盆腔感染1例，均保守治療治愈。結(jié)論 對存在發(fā)生吻合口瘺高危因素的結(jié)直腸癌患者Ⅰ期切除吻合同時行預防性末段回腸造瘺是一較穩(wěn)妥、理想的手術(shù)方式，可降低吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)直腸腫瘤；預防性造瘺；回腸造瘺

結(jié)直腸癌現(xiàn)為較常見的惡性腫瘤，且隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率有增高趨勢[1]。隨著人口老齡化，現(xiàn)結(jié)直腸癌患者多為老年人，低位腸梗阻已越來越成為結(jié)腸癌首發(fā)癥狀，結(jié)腸癌也成為低位腸梗阻的主要原因[2]。吻合口瘺為結(jié)直腸癌術(shù)后常見而嚴重并發(fā)癥，對于有腸梗阻、低位直腸癌的保肛吻合、術(shù)前接受輔助化療、基礎病多、術(shù)中吻合不滿意等高危因素存在的患者，吻合口瘺更易發(fā)生。2006年1月至2012年6月，漯河市第六人民醫(yī)院對收治的72例具有吻合口瘺高危因素的結(jié)直腸癌患者在根治性手術(shù)Ⅰ期吻合或直腸癌前切除同時行預防性末段回腸袢式造瘺，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組72例,男性41例，女性31例。年齡39～82歲、平均57.5歲，年齡≥60歲者31例。結(jié)腸癌伴腸梗阻共30例(其中右半結(jié)腸癌13例、左半結(jié)腸癌17例)，單純左半結(jié)腸癌13例，低位直腸癌26例(有梗阻癥狀者2例)、結(jié)合術(shù)前檢查及術(shù)中測量腫瘤距肛緣為4～7 cm，中高位直腸癌3例。合并高血壓病11例，糖尿病8例，冠心病10例，有中風史3例，貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良者11例，術(shù)前行輔助化療的低位直腸癌4例。29例直腸癌術(shù)前均明確診斷、結(jié)腸癌中29例術(shù)前明確診斷(腺癌55例、粘液癌2例、腺鱗癌1例)，11例術(shù)前高度懷疑，3例急診手術(shù)中明確診斷。Ducks分期：A期19例，B期33例，C期20例。除3例急診手術(shù)患者外余均術(shù)前腸道準備，給予清潔灌腸，伴梗阻者給予低壓灌腸。糾正全身情況，合并基礎疾病者給予相應治療。

1.2手術(shù)方法 均采用全身麻醉。62例為開腹手術(shù)，10為腹腔鏡手術(shù)(其中結(jié)腸癌3例、直腸癌7例，均不伴腸梗阻)。結(jié)腸癌患者經(jīng)開腹或腹腔鏡完成游離、清掃并行根治性切除后行回腸與結(jié)腸、結(jié)腸與結(jié)腸或直腸的經(jīng)手工或吻合器Ⅰ期吻合。直腸癌患者手術(shù)操作遵循全直腸系膜切除的原則[3]，開腹或經(jīng)腹腔鏡解剖、游離直腸至肛提肌平面，然后再根據(jù)直腸癌的位置、腫塊大小等行切割縫合器直腸癌前切除術(shù)、聯(lián)合經(jīng)肛括約肌間切除或聯(lián)合經(jīng)肛門直腸脫出外翻切除后使用吻合器完成消化道重建。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)者均于右下腹擴大trocar切口至4～6 cm輔助完成吻合。對合并腸梗阻腸管有擴張及腸內(nèi)容物積存者手術(shù)中先行腸道減壓，游離腸管，將病變腸段近端腸管內(nèi)的腸內(nèi)容物擠入予切除腸段內(nèi)，周圍保護后，完成腸段切除，近斷端置入保護袋進一步腸道減壓，斷端消毒后Ⅰ期吻合，術(shù)中未行腸道灌洗，近年的臨床觀察認為術(shù)中徹底的無污染腸道減壓替代術(shù)中灌洗是安全可靠的[4,5]。之后均給予預防性末段回腸襻式造瘺，于右下腹麥氏點附近做一直徑3～4 cm圓形皮膚切口，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)者行右下腹穿插孔擴大，“十”字切開鞘膜，分開肌層，切開腹膜，將距回盲部15～20 cm處的末段回腸拖出腹腔外，腹腔鏡手術(shù)者先于鏡下腸鉗夾住并固定標記此段腸管，用胸管截取一段穿過拖出的回腸系膜裂孔支撐于皮膚，以防腸管回縮，截取一段橡膠引流管環(huán)形套在支撐的胸管兩端，周圍適當縫合固定，立即或延期2～4 d縱行切開，腹腔或骶前放置1～2根引流管。本組患者有13例左半結(jié)腸癌雖不伴梗阻，但其中8例因基礎病多、全身狀況差或低蛋白，另5例結(jié)腸癌和3例中高位直腸癌因術(shù)中吻合不滿意，均給予加行造瘺術(shù)。8～12周后來院行造瘺還納。

1.3治療結(jié)果 本組均在行結(jié)腸癌根治性手術(shù)或直腸癌保肛手術(shù)Ⅰ期吻合后同時行預防性末段回腸袢式造瘺。其中10例為腹腔鏡下完成手術(shù)。無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后并發(fā)癥：低位直腸癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏2例(2.78%)、為術(shù)后7～10天出現(xiàn)、骶前引流管出現(xiàn)糞水樣引出液、量少，無明顯腹痛、發(fā)熱，給予引流及加強支持治療于術(shù)后15～20 d愈合，切口感染3例、換藥引流治愈，肺部感染1例、結(jié)腸癌術(shù)后腹腔感染1例，均保守治療治愈。無造瘺口感染、出血、狹窄發(fā)生。

2 討論

流行病學資料顯示我國大腸癌的發(fā)病部位正逐漸趨向于近側(cè)大腸，但直腸癌，特別是中低位直腸癌仍然在我國大腸癌的發(fā)病中占主要比例[6]?，F(xiàn)大腸癌患者中老年數(shù)量漸增多，且腸梗阻常為其首發(fā)癥狀。吻合口瘺現(xiàn)仍為大腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，為術(shù)后死亡的重要原因。盡管醫(yī)療水平不斷發(fā)展，但現(xiàn)大腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率并未明顯降低，結(jié)腸本身的解剖特點如腸壁薄、血供相對差、邊緣動脈分支屬末梢血管等使其易發(fā)生吻合口瘺，吻合器的使用雖提高了保肛率、降低了吻合口瘺的發(fā)生率，但更多低位或超低位直腸癌保肛手術(shù)的開展亦促使了吻合口瘺的發(fā)生，在遵循全系膜切除的直腸癌前切除術(shù)中，吻合口瘺的發(fā)生率隨著腫瘤與肛緣距離的接近而增加[7]。高齡患者增多，多合并其它全身疾病，器官功能退化，組織相對缺血、缺氧，愈合能力差，增加了手術(shù)風險和術(shù)后瘺的發(fā)生率。在結(jié)腸癌合并腸梗阻時，腸管擴張、水腫、血運障礙、致病菌大量繁殖等均影響吻合口愈合，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率大大增加，右伴結(jié)腸主張一期吻合已得到公認，左半結(jié)腸因血運相對更差、腸內(nèi)細菌含量高等因素過去主張二期或分期手術(shù)，但隨著技術(shù)進步，外科營養(yǎng)學發(fā)展，腸道減壓運用、對左半結(jié)腸急性腸梗阻的外科治療趨向Ⅰ期切除加吻合腸道的連續(xù)性手術(shù)[8]。對存在發(fā)生吻合口瘺高危因素的患者若條件許可主張盡可能行Ⅰ期切除吻合，因Ⅰ期手術(shù)具有減少機體腫瘤負荷、縮短腫瘤生長時間、減少手術(shù)次數(shù)、減輕患者經(jīng)濟及心理負擔、降低腫瘤擴散幾率、利于機體營養(yǎng)供給等優(yōu)勢，但如何降低其Ⅰ期切除吻合術(shù)后的吻合口瘺發(fā)生率，是困擾外科醫(yī)生的一個難題。吻合口瘺不僅可導致圍手術(shù)期死亡率上升、住院時間延長、費用增加，還是增加直腸癌手術(shù)后局部復發(fā)、影響5年生存率的危險因素[9]。而筆者認為對存在發(fā)生吻合口瘺高危因素的部分結(jié)直腸癌患者，在盡可能行Ⅰ期切除吻合的同時加行預防性末段回腸襻式造瘺術(shù)可明顯降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，增加低位或超低位直腸癌保肛成功率。

我們認為發(fā)生吻合口瘺的高危因素有：①結(jié)直腸癌并腸梗阻；②低位或超低位直腸癌的保肛低位吻合；③術(shù)前接受輔助放化療的患者；④高齡，合并有高血壓、糖尿病、器官功能不全及肥胖患者；⑤營養(yǎng)狀況差，有明顯貧血、低蛋白，應用免疫抑制劑者；⑥術(shù)中因腸道直徑不對稱、血運差等原因致吻合不滿意者；⑦術(shù)前腸道準備差等。

對于存在高危因素患者加行預防性回腸襻式造瘺術(shù)具有以下優(yōu)點：①造瘺口的存在，降低了結(jié)腸內(nèi)及腹腔的壓力，有利吻合口的愈合，降低了吻合口瘺、傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生；②即使出現(xiàn)吻合口瘺，造瘺口進行了腸內(nèi)容物的轉(zhuǎn)流，有利于漏口的愈合；③能較早進食、腸內(nèi)營養(yǎng)，促進胃腸功能恢復，增強機體免疫功能，腸內(nèi)營養(yǎng)素對腸黏膜屏障的保護可防止細菌異位，減少術(shù)后多器官功能衰竭發(fā)生率，同時維護肝功能[10]；④由于腸內(nèi)容物的轉(zhuǎn)流，造瘺后可改善低位直腸癌術(shù)后因腸道功能改變及括約肌受損對排便功能和肛門的影響；⑤回腸造瘺較結(jié)腸造瘺相對安全、好護理、易耐受及還納；⑥造瘺雖有并發(fā)癥可能，且需手術(shù)還納，但較吻合口瘺的風險而言，其益處更大。但術(shù)中亦應注意以下事項：①對于腹腔感染嚴重、腸管明顯擴張、予吻合的兩端腸管直徑明顯不對稱等情況不應強行行一期切除吻合；②吻合時要保證無張力、無扭轉(zhuǎn)、上要空、下要通，血運良好，為保證腸管血運，低位直腸癌手術(shù)時應盡量在左結(jié)腸血管以下離斷血管；③直腸癌術(shù)后應放置肛管或術(shù)后擴肛；④術(shù)中注重腸管的減壓和清潔，這是Ⅰ期切除吻合術(shù)成功的前提；⑤引流管的放置時間應超過“危險期”；⑥造瘺時腹壁切口要大小適宜，以防狹窄或疝發(fā)生。另加行回腸造瘺因失去了回盲瓣的功能及結(jié)腸的吸收，部分患者術(shù)后出現(xiàn)腹瀉，術(shù)后注意飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，必要時加用藥物治療，造瘺畢竟會給生活帶來影響，平時加強造瘺口護理，防止造瘺口并發(fā)癥。

吻合口瘺是結(jié)直腸術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為4%～15%[11，12]。有高危因素者瘺發(fā)生率更高。通過本組病例筆者認為對存在發(fā)生吻合口瘺高危因素的結(jié)直腸癌患者Ⅰ期切除吻合同時行預防性末段回腸造瘺是一較穩(wěn)妥、理想的手術(shù)方式，可降低吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 鄭民華，蔡景理，陸愛國，等. 腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌安全性的臨床研究. 外科理論與實踐， 2003，8(5):361-364.

[2] 顧晉.腫瘤性腸梗阻的診斷和治療.中國實用外科雜志，2008,29(9):703-706.

[3] 崔偉，陳綱，于波. 選擇性預防性末端回腸造瘺在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應用. 臨床軍醫(yī)雜志，2010，38(5):702-704.

[4] 丁思勤，周總光.左側(cè)結(jié)腸癌伴急性腸梗阻一期手術(shù)的療效觀察. 中國普外基礎與臨床雜志，2010,7(9):980-982.

[5] 王曉安，王亞軍，李菲，等.梗阻性左半結(jié)腸癌術(shù)中無灌洗一期切除吻合的應用.中華急診醫(yī)學雜志，2009,18(7):744-746.

[6] 鄭民華，馬君俊.腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的評價.中國普外基礎與臨床雜志，2012,19(6):583-585.

[7] Scheidbach H,Schneidei C,Konradt J,et al.Laparoscopic abdominoperineal resction and anterior resection fox rectal cancer:a prospective nonrandomized study.Surg Endose,2002, 16(1):7-13.

[8] 高友福，陳宏.術(shù)中腸腔減壓在左半結(jié)腸癌腸梗阻Ⅰ期切除吻合中的應用.結(jié)直腸肛門外科，2011,17(2):72-74.

[9] 成世盈，李丹，劉升峰，等.直腸癌超低位前切除術(shù)中行預防性回腸造口的臨床評價.中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2007,11(1):25-27.

[10] 王麗波，楊玉美.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胰十二指腸切除術(shù)后患者營養(yǎng)狀況的影響.南方醫(yī)科大學學報，2009,29(03):431-432.

[11] 韋義倫，韋日明.直腸癌保肛術(shù)吻合口瘺的防治.柳州醫(yī)學，2006，19(1):14-15.

[12] Pickleman J,Watson W,Cunningham J,et al.The failed gastrointestinal anastomosis :an inevitable catastrophe.J Am Coll Surg,2007(5):473-482.

The application of preventive terminal ileum stoma in colorectal cancer surgery

GAO Hong-jun,LIU Hui,YE Xiao-han,et al.

Department of General Surgery, The sixth People’s Hospital，Luohe462000，China

ObjectiveTo evaluate the potential applications of preventive terminal ileum stoma applied to patients with colorectal cancer surgery.MethodsWe retrospectively reviewed the clinical results of seventy-two colorectal cancer patients with the high risky of anastomotic leakage in our department from January 2006 to June 2012. Among them, 13 were right hemi-colon cancer with obstruction, 30 left hemi-colon cancer (17 with obstruction), and 29 rectal cancer (26 were low rectal cancer).ResultsAll the patients underwent one stage radical enterectomy and enteroanastomosis surgery combined with preventive loop ileostomy at the same time. Among them, 10 cases were performed with laparoscopic approach. There was no death during the perioperative period. Postoperative complications: anastomotic leakage in 2 cases, incision infection in 3 cases, pulmonary infection in 1 cases, and pelvic infection in 1 cases. All were cured with conservative treatment.ConclusionFor colorectal cancer patients with high risk factors of anastomotic leakage, one stage radical enterectomy and enteroanastomosis combined with preventive loop ileostomy at the same time is a safe and effective surgery, which significantly decreases the incidence of anastomotic leakage and other postoperative complications.

Colorectal cancer；Preventive stoma；loop ileostomy

462000 漯河市第六人民醫(yī)院普外科