直腸癌Miles術(shù)后造瘺口旁疝18例原因分析

(首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院，北京 101149)

1996年6月～2010年6月，我院對(duì)175例中晚期直腸癌患者施行Miles手術(shù)，術(shù)后發(fā)生造瘺口旁疝18例?，F(xiàn)對(duì)其術(shù)后造瘺口旁疝發(fā)生原因分析如下。

臨床資料:本組直腸癌行Miles手術(shù)患者175例，男97例、女78例，年齡36～83歲、平均55.2歲。術(shù)后發(fā)生造瘺口旁疝18例(占10.3%)，距手術(shù)時(shí)間3個(gè)月～1 a、平均5.1個(gè)月。手術(shù)經(jīng)腹壁直接造瘺、造瘺處腹直肌部分切斷80例，發(fā)生造瘺口旁疝12例(15.0%);經(jīng)腹壁直接造瘺、造瘺處腹直肌未切斷72例，發(fā)生造瘺口旁疝6例(8.3%);經(jīng)腹膜外遂道造瘺、未切斷腹直肌23例，無(wú)發(fā)生造瘺口旁疝者。經(jīng)腹膜外遂道造瘺、未切斷腹直肌患者的造瘺口旁疝發(fā)生率均明顯低于另兩種術(shù)式(P均＜0.05)。

方法及結(jié)果:本組造瘺口旁疝為皮下型11例，肌間型7例;其中12例行補(bǔ)片修補(bǔ)者均治愈，6例行保守治療者均好轉(zhuǎn)，術(shù)后3個(gè)月均未復(fù)發(fā)。

討論:造瘺口旁疝是腹壁切口疝的特殊類型，是腸造瘺術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著直腸肛管癌患病率上升，造瘺口旁疝發(fā)生率隨之升高。結(jié)腸造瘺口旁疝發(fā)生率為5%～10%，回腸為3%～10%;暫時(shí)性腸造瘺術(shù)后造瘺口旁疝發(fā)生率低，永久性腸造瘺發(fā)生率為36%～48%;本組為10.3%。

造瘺口旁疝分為皮下型、肌間型、造瘺口內(nèi)型及經(jīng)結(jié)腸口型，多由于腸管不斷地集團(tuán)運(yùn)動(dòng)，沖擊造瘺口，其周?chē)a(chǎn)生不同方向的剪力等所致。本組造瘺口旁疝皮下型11例、肌間型7例。造瘺口旁疝患者多無(wú)明顯臨床癥狀，或僅在造瘺口旁有不明顯的腫脹，偶而有漏出物;多伴有局部墜脹不適感，腫物較大者疝囊內(nèi)容物反復(fù)突出與回縮，交替牽拉腹壁皮膚，破壞造瘺口器材及裝置的緊閉性;有的可出現(xiàn)灌洗造瘺口、安放造瘺袋困難等，引起漏出和造瘺口周?chē)ぱ祝瑢?dǎo)致疼痛、不適;還可影響患者的穿衣、美觀及形象，對(duì)其生活造成極大不便，使其遭受巨大的精神負(fù)擔(dān)。結(jié)腸造瘺術(shù)后，患者仰臥位時(shí)在造瘺口周?chē)|及腹壁缺損，或站立位咳嗽及用力時(shí)造瘺口周?chē)霈F(xiàn)膨隆，即可診斷為造瘺口旁疝;CT及B超檢查可確診造瘺口旁疝。本組18例均通過(guò)視診及觸診確診。

研究表明，造瘺口旁疝的主要原因?yàn)?①術(shù)中筋膜開(kāi)口大于2.5 cm，腸壁與腹壁縫合不緊密，形成潛在間隙，導(dǎo)致造瘺口旁疝。②術(shù)中損傷腹直肌及血管神經(jīng)過(guò)多，導(dǎo)致術(shù)后腹壁肌肉萎縮，腹壁強(qiáng)度降低，引起造瘺口旁疝。③目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為通過(guò)腹直肌引出造瘺口是降低造瘺口旁疝發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。另外，切口感染與愈合不良、腸造瘺口狹窄致排便困難及腹內(nèi)壓增高，都易引起造瘺口旁疝。

為預(yù)防造瘺口旁疝發(fā)生，我們認(rèn)為在腹膜外造瘺口時(shí)，應(yīng)將造口的結(jié)腸段從腹膜外作一近10 cm遂道，然后經(jīng)腹直肌造瘺口處(直徑2.5 cm)引出，腹直肌縱行分開(kāi)不作離斷，使造瘺口的結(jié)腸與腸管運(yùn)動(dòng)方向夾角減小到接近于0°;這樣能有效地避免腸管不斷的集團(tuán)運(yùn)動(dòng)，沖擊造瘺口周?chē)a(chǎn)生不同方向的剪力;且造瘺的結(jié)腸管緊貼腹壁，增加了腹壁強(qiáng)度，可有效地避免造瘺口旁疝發(fā)生。術(shù)后堅(jiān)持?jǐn)U肛半年，避免導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的合并癥(如慢性支氣管炎伴咳嗽，前列腺增生、便秘等)，在造瘺口旁疝發(fā)生中均起重要作用。

總之，造瘺口旁疝的處理重在預(yù)防，貴在個(gè)體化治療。大部分患者可采取保守治療，在專業(yè)造瘺師的指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理和非手術(shù)治療;對(duì)確需手術(shù)治療的患者，應(yīng)在術(shù)前對(duì)其身體狀況、病情嚴(yán)重程度及經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行綜合評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，確定個(gè)體化治療方案。