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    倒置大隱靜脈旁路術(shù)治療股-月國動脈硬化閉塞癥的效果觀察

    2013-02-02 00:16:55李傳勇
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2013年36期
    關(guān)鍵詞:旁路自體肢體

    沈 超 孫 蓬 李傳勇

    江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院血管外科,江蘇揚州 225001

    隨著中國逐步進入老齡化社會,老年人口逐年增多,下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO))的發(fā)病率、死亡率也逐年上升。股-腘動脈段硬化閉塞是下肢ASO中最常見的。對此類患者采用倒置大隱靜脈旁路術(shù)治療可以緩解癥狀、保存肢體,提高生活質(zhì)量。本研究采用自體倒置大隱靜脈旁路術(shù)治療股-腘ASO 47例,療效較滿意,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取1995年3月~2010年6月收治的47例股-腘ASO患者,女性11例,男性36例,男女比例為 3.3∶1,平均年齡 69歲(57~81歲),平均病程 1.2年(2個月~5年),均行單側(cè)肢體手術(shù)。其中大部分有伴發(fā)?。涸l(fā)性高血壓42例,冠心病35例,腦供血不足10例,高脂血癥9例,糖尿病15例,心肌梗死或腦梗死史3例;有吸煙史者39例。

    1.2 臨床癥狀

    本組患者均有間歇性跛行,跛行距離10~200米,下肢靜息痛32例,足趾潰瘍或壞疽10例。體格檢查發(fā)現(xiàn)全組患肢股總動脈均可捫及正常搏動,33條肢體有腘動脈搏動減弱,14條肢體腘動脈搏動未捫及,足背、脛后動脈搏動均消失。

    1.3 輔助檢查

    本組患者術(shù)前均行下肢動脈節(jié)段測壓及踝肱指數(shù)[1](ABI)測定,結(jié)果顯示術(shù)前雙側(cè)肢體對稱部位動脈壓力差>2.67 kPa(20 mm Hg),同側(cè)肢體大腿-膝上或膝上-膝下動脈壓力差均>4.0 kPa (30 mm Hg),ABI為 0~0.63, 平均(0.33±0.12)。本組患者術(shù)前均經(jīng)下肢動脈CT血管成像(CTA)檢查或血管數(shù)字減影造影(DSA),以判斷下肢動脈狹窄或閉塞的程度以及遠端流出道情況,按影像學(xué)資料分級(TASC分級),B級10例,C級26例,D級11例。

    1.4 手術(shù)方法

    本組47例患者均在全身麻醉下行自體大隱靜脈倒置旁路移植術(shù)。依據(jù)術(shù)前DSA或CTA檢查結(jié)果,確定行自體大隱靜脈旁路移植術(shù)所需的流出道、流入道及長度。先解剖預(yù)定的流出道、流入道處動脈。觀察動脈條件,如管壁無嚴重的粥樣硬化,管腔無嚴重狹窄閉塞,則切取適宜長度的同側(cè)或?qū)?cè)下肢大隱靜脈,將其倒置后分別與流出道、流入道處動脈行端-側(cè)吻合,移植的大隱靜脈橋血管走行于皮下隧道。依據(jù)動脈閉塞段情況整組病例分股-腘膝上旁路術(shù)10例,股-腘動脈膝下旁路術(shù)17例,股-脛后動脈旁路術(shù)14例,股-脛前動脈旁路術(shù)6例。術(shù)中一并行潰瘍清創(chuàng)5例,截趾5例。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計計分析,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差(±s)表示,采用 t檢驗,以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    本組病例中,45例患者術(shù)后下肢缺血癥狀得到明顯改善,主要表現(xiàn)為皮溫變暖,下肢靜息痛消失或明顯緩解,潰瘍趨于愈合,截趾創(chuàng)面愈合良好,間歇性跛行消失或明顯減輕,血管彩色Doppler和 (或)CTA顯示移植靜脈通暢,ABI均值由術(shù)前的0.33±0.12上升為0.83±0.13,兩者比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2例術(shù)后缺血加重,遠端肢體壞死,其中1例CTA檢查移植靜脈未見顯影,于術(shù)后6 d行手術(shù)截肢,術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口及移植血管內(nèi)大量血栓形成;另1例CTA檢查移植靜脈顯影通暢,但膝關(guān)節(jié)周圍及小腿側(cè)支血管較術(shù)前明顯稀疏,移植靜脈遠端動脈流出道未顯影,藥物治療無效,術(shù)后2周行手術(shù)截肢。手術(shù)治療總有效率為 95.7%(45/47)。

    術(shù)后41例得到隨訪,隨訪率為83.7%(41/49),術(shù)后最短隨訪2個月,最長1例8年,平均隨訪時間3年。復(fù)查時以臨床癥狀、體征結(jié)合ABI值和Doppler檢查為篩查手段。結(jié)果表明共有10例自體大隱靜脈移植物術(shù)后出現(xiàn)閉塞,手術(shù)通暢率為 75.6%(31/41)。

    3 討論

    股-腘ASO是指以累及股腘段動脈為主的下肢ASO,為下肢最常見的病變之一,約占全身動脈硬化閉塞性病變的47%~65.4%[2],本病不僅累及股、腘動脈,脛前、脛后動脈也常受累及,不少患者需要行膝下動脈重建(尤其是脛腓干動脈分叉遠端)。股淺動脈直徑多較細,人工血管往往與之口徑不能完全匹配;如需行跨膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)流手術(shù),人工血管容易打折從而形成血栓,導(dǎo)致通暢率低,而自體靜脈具有取材容易、組織相容性好以及遠期通暢率高的優(yōu)點,因此移植材料首選自體大隱靜脈[3]。Johnson等[4]對752名患者分別應(yīng)用自體大隱靜脈、臍靜脈和PTFE人工血管行下肢血管重建手術(shù),術(shù)后2年3種血管的通暢率分別為81%、70%和69%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但5年通暢率則分別達到73%、53%和39%。本組經(jīng)驗提示行自體倒置大隱靜脈旁路術(shù)需注意以下一些問題。

    3.1 手術(shù)適應(yīng)證

    大部分下肢ASO患者出現(xiàn)間歇性跛行后,疾病進展較緩慢,約25%臨床癥狀可自行改善,33%~50%保持不變,只有約25%加重,10年累積截肢率<10% ,10年累積行血管重建手術(shù)率為18%[5],所以,并非所有下肢ASO患者都需要接受侵入性重建手術(shù),本手術(shù)適用于Fontaine第3、4期者。對于間歇性跛行患者如嚴重影響其生活和工作,而又能較好耐受手術(shù)的也可以施行本手術(shù)。由于腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展,短段的狹窄閉塞者(TASC分級A級)一般不需要行本手術(shù)。由于是肢體手術(shù),手術(shù)操作及創(chuàng)傷對全身機體的影響較小,即使有高血壓、冠心病、糖尿病等各種伴發(fā)病,只要控制相對平穩(wěn)均可手術(shù)。需注意的是如遠端流出道條件差,已有足趾壞疽者即使血管重建成功仍需截趾。此類患者主張盡早手術(shù)治療。

    3.2 手術(shù)操作注意點

    3.2.1 大隱靜脈的評估 合適的口徑、長度,沒有曲張膨大及管壁的慢性炎癥性增厚,是較理想的移植靜脈。本組病例術(shù)前注意采用血管彩色Doppler或下肢順行靜脈造影檢查,從而保證了手術(shù)中的取材。

    3.2.2 大隱靜脈的切取 大隱靜脈倒置移植的目的是為了消除瓣膜的阻流作用,但這需要切取長段大隱靜脈。使用正確的切取方法是決定橋血管遠期通暢率的關(guān)鍵因素。切取時需銳性游離,移植靜脈分支妥善結(jié)扎,線結(jié)距分支根部約1 mm,較大分支予以縫扎,避免動脈血流壓力致線頭脫落,并行肝素水?dāng)U張并注意解除血管外纏繞的筋膜的壓迫[6]。

    3.2.3 吻合技術(shù) 行血管吻合時,移植用大隱靜脈應(yīng)修剪出﹤30°的斜面,動脈吻合口應(yīng)保證足夠的長度,以減少吻合口處血栓形成及內(nèi)膜增生的發(fā)生率。本組1例較早期的患者術(shù)后6 d因移植靜脈內(nèi)血栓形成肢體壞死而截肢,結(jié)合手術(shù)所見分析即考慮吻合口較小,角度較直所致。此后由于技術(shù)的改進而未再發(fā)生一例術(shù)后早期移植物內(nèi)血栓形成。要避免遠端吻合后橋血管發(fā)生嚴重旋轉(zhuǎn)扭曲,近端吻合完畢后需先松開阻斷鉗,橋血管即可在動脈血流壓力下恢復(fù)正常走行方向,從而避免了旋轉(zhuǎn)扭曲。行股-腘動脈轉(zhuǎn)流時,由于腘動脈位置深在,手術(shù)操作空間小,血管吻合困難,故可先行腘動脈處吻合,再作股動脈處吻合,便于手術(shù)操作。

    3.2.4 側(cè)支動脈的保護 手術(shù)操作不宜粗暴,在游離動脈時注意盡量減少結(jié)扎切斷側(cè)支,以最大限度保證術(shù)后的下肢灌注。本組1例患者術(shù)后移植靜脈通暢,但是流出道遠端的基礎(chǔ)條件差,而又損傷了側(cè)支動脈,使下肢的遠端灌注不足,嚴重缺血,最終不得不截肢。

    3.3 術(shù)后的管理

    下肢ASO是全身動脈硬化的外周血管表現(xiàn),本組患者大多數(shù)伴有高血壓、冠心病等疾病,術(shù)后隨訪期間有3例發(fā)生心肌梗死,5例發(fā)生腦梗死,其中2例因此死亡。手術(shù)僅僅是解決患肢的血供問題,不能解決全身的動脈硬化。而有下肢靜息痛的患者30%可能在5年內(nèi)死于心血管疾病[7],所以臨床上應(yīng)高度重視全身性疾病的治療與控制,術(shù)后應(yīng)積極控制血壓、血糖、血脂。使用擴血管、抗血小板凝聚等藥物,尤其是長期服用小劑量腸溶阿司匹林可對預(yù)防血管血栓及栓塞起到積極作用,這對提高手術(shù)治療效果,降低手術(shù)死亡率、提高移植血管的遠期通暢率具有非常重要的意義。

    1949年Kunlin[8]首次報道應(yīng)用大隱靜脈旁路搭橋術(shù)治療股淺ASO,此后該手術(shù)已逐漸成為下肢ASO治療的常用術(shù)式之一。股-腘ASO的旁路搭橋術(shù)往往需要跨越膝關(guān)節(jié),目前各種人工血管均不能很理想地解決因關(guān)節(jié)屈曲摩擦等因素引起的血栓閉塞。大隱靜脈為人體自體組織,不易并發(fā)感染,無異物反應(yīng),且能在吻合口處形成內(nèi)膜-內(nèi)膜的完整內(nèi)皮結(jié)構(gòu),從而減少血栓形成[9]。自體倒置大隱靜脈旁路術(shù)操作相對簡單,平均用時<2小時,無需特殊大型器械設(shè)備;取材簡便、組織相容性好,費用較人工血管轉(zhuǎn)流或腔內(nèi)治療低廉。本組病例術(shù)后總有效率為95.7%,3年通暢率為75.6%,與國內(nèi)外報導(dǎo)相似[4,9-12],可最大程度地挽救肢體,提高生活質(zhì)量,療效滿意,所以自體倒置大隱靜脈旁路術(shù)是外科治療股-腘ASO的理想術(shù)式。

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