內(nèi)科機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持時機的探討

黃業(yè)清 甘 斌 翁羨吾 謝 橋 羅紅偉 黃向華

廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院貴港市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西貴港 537100

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）在維護人體腸道黏膜屏障，維持腸道動力與分泌功能方面有重要作用，可顯著減少患者的全身性感染等并發(fā)癥，因而對于危、重病患者在血液動力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌證的情況下都應(yīng)該盡早開始EN[1-4]，但對于內(nèi)科機械通氣的患者，由于其早期多存在胃腸功能不全的癥狀，實施EN易引起胃潴留，導(dǎo)致腹脹、反流、誤吸等耐受不佳的表現(xiàn)，發(fā)生率高達56.3%[5]。因而臨床上對EN開始應(yīng)用的時機仍有爭議。本研究對內(nèi)科機械通氣患者應(yīng)用EN的時期進行了對比，以探討EN的最佳應(yīng)用時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年6月～2013年6月在本院ICU治療的內(nèi)科機械通氣患者110例，根據(jù)患者應(yīng)用EN時間的不同，隨機分為A組（機械通氣開始后24 h內(nèi)實施EN）和B組（機械通氣開始后24~48 h實施EN組），每組各55例。A組：男 30 例，女 25 例，年齡 21～85 歲，平均（60±3.1）歲，其中13例為重癥肺炎患者，23例為慢性阻塞性肺病急性加重，5例為急性呼吸窘迫綜合征，11例為急性心功能衰竭，3例為危重型哮喘，平均急性生理功能和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分為（19±2.5）分。 B 組：男 34例，女 21例，年齡25~82歲，平均（61±4.5）歲，其中28例為慢性阻塞性肺病急性加重患者，10例為重癥肺炎，5例為急性呼吸窘迫綜合征，9例為急性心功能衰竭，3例為危重型哮喘，APACHEⅡ得分為（18±4.5）分。排除標(biāo)準：①機械通氣開始后2 d內(nèi)出現(xiàn)脫機或死亡者；②有休克或嚴重肝、腎功能障礙史者；③腫瘤患者；④有消化道活動性出血者；⑤有腸梗阻或嚴重腹脹、腹瀉或腹腔間隙綜合征者。兩組患者的年齡、性別、疾病分布和患病的嚴重程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組機械通氣開始后24 h內(nèi)實施EN：患者在對原發(fā)病進行積極治療、糾正水電解質(zhì)及酸堿水平失衡及控制感染的基礎(chǔ)上，給予患者目標(biāo)能量 104.6～125.5 kJ/（kg·d）和等氮營養(yǎng)液0.20~0.25 g/（kg·d），根據(jù)疾病和患者的消化功能狀況，第1天給予1/3的量，第2天給予半量，第3至第10天全部給完，使用鼻胃管持續(xù)滴入的方式。B組機械通氣開始后24~48 h實施EN，方法同A組。

1.3 觀察腸內(nèi)營養(yǎng)達標(biāo)率及營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥

營養(yǎng)和免疫指標(biāo)：免疫球蛋白A（IgA）、IgG、血清白蛋白（Alb）和血紅蛋白（Hb）及外周血淋巴細胞計數(shù)（TLC）；并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉和呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生率。VAP臨床診斷標(biāo)準：機械通氣＞2 d，X線結(jié)果顯示肺部浸潤性陰影為新出現(xiàn)或進行性增大，同時還應(yīng)滿足下列條件：出現(xiàn)肺部濕性啰音和（或）實變體征；體溫＞38℃；外周血WBC≥10×109/L；呼吸道產(chǎn)生膿性分泌物，并從中分離出新的病原菌等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的比較

治療前兩組患者的 IgG、Alb、Hb、IgA、TLC比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后 A 組的 IgA、IgG、Hb、ALB和 TLC 明顯高于 B 組（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組患者治療前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

與A組比較，*P<0.05

組別 IgA（g/L）IgG（g/L）Hb（g/L）ALB（g/L）TLC（×109/L）A組治療前治療后B組治療前治療后1.67±0.70 2.06±0.68 9.06±2.69 9.45±2.42 131.68±7.13 112.05±14.38 31.63±3.18 32.82±2.72 1.56±0.63 2.26±1.34 1.52±0.63 2.75±0.87*9.08±2.74 10.66±3.04*131.78±3.04 126.58±10.55*31.60±3.06 39.33±2.88*1.48±0.71 3.75±1.24*

2.2 兩組患者經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)達到目標(biāo)能量成功率的比較

A組經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)達到目標(biāo)能量成功率為72.7%（40/55），低于 B 組的 87.3%（48/55）（P<0.05）。

2.3 兩組患者營養(yǎng)相并發(fā)癥的比較

A組惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉及VAP發(fā)生率顯著高于B組（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組患者營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的比較[n（%）]

3 討論

早期EN能及時糾正危重癥患者的負氮平衡，改善患者的營養(yǎng)狀況，縮短機械通氣時間和平均ICU住院天數(shù)[6-8]。內(nèi)科機械通氣患者多合并心、肺功能不全，引起胃腸道供血不足；機械通氣本身的正壓阻礙胃腸道血液回流和膽汁排泄，故胃腸道消化、吸收功能亦受損，早期行腸內(nèi)營養(yǎng)易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥[9]。周紅[10]經(jīng)過研究得出將胃腸營養(yǎng)護理合理的應(yīng)用能降低患者的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者的Alb、Hb、IgA、TLC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，A組的血清IgG、Alb、Hb、IgA、TLC 明顯高于 B 組，24 h內(nèi) EN 組達標(biāo)率顯著低于24～48 h EN組；惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉和VAP發(fā)生率顯著高于24～48 h EN組，根據(jù)上述結(jié)果，為提高患者對EN的接受性，EN方案做如下調(diào)整和優(yōu)化：營養(yǎng)液輸注方式采用持續(xù)泵入的方式[11]，根據(jù)患者耐受EN程度的不同確定輸注速率。經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)可能出現(xiàn)胃潴留，所以易反流和誤吸的患者采用小腸喂養(yǎng)的方式[12]，加用必要的腸胃促動力藥[13]。輸注期間注意抬高上胸部≥30°的體位；每隔4 h監(jiān)測胃殘余量；如果測得的潴留量＜200 ml，維持原輸注速度，若潴留量＜100 ml，則稍微加快輸注速率。相反，在潴留量＞200 ml時，需降低甚至?xí)和］斪ⅰ?/p>

綜上所述，內(nèi)科機械通氣的患者在充分復(fù)蘇、血流動力學(xué)穩(wěn)定后，于24~48 h給予EN，可提高腸內(nèi)營養(yǎng)成功率，減少腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]梁彩霞.胃腸道術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的觀察分析[J].西部中醫(yī)藥，2013，26（9）：131-132.

[2]Montejo JC，Minambres E，BordejéL，et al.Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients:the REGANE study[J].Intens Care Med，2010，36（8）：1386-1393.

[3]Doig GS，Heighes PT，Simpson F，et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reducesmortality in critically ill patients:ameta-analysisof randomised controlled trials[J].Intens Care Med，2009，35（12）： 2018-2027.

[4]華晨，劉勵軍.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在危重癥病人營養(yǎng)支持中的臨床價值[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)， 2011，18（1）：12-14.

[5]陳敏華，孫仁華，倪銀.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎感染高危因素的探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（17）：3590-3592.

[6]戴幼竹，臧芝棟.機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用時機的臨床對照研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2011，18（1）：15-17.

[7]Lewis SJ，Andersen HK，Thomas S.Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding:a systematic review and meta-analysis[J].JGastrointest Surg，2009，13（3）：569-575.

[8]Heighes PT，Doig GS，Sweetman EA，et al.An overview of evidence from systematicreviewsevaluatingearlyenteralnutritionincriticallyillpatients:more convincing evidence is needed[J].Anaesth Intens Care，2010，38（1）：167-174.

[9]彭巖，胡松，方孝思.機械通氣患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應(yīng)用研究[J].內(nèi)科急危重癥雜志， 2012，18（4）：216-217.

[10]周紅.ICU危重患者預(yù)后與早期胃腸營養(yǎng)干預(yù)的相關(guān)性分析[J].中國實用護理雜志，2012，28（28）：22-24.

[11]常青.胃腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)泵入在老年患者中的應(yīng)用及護理[J].齊魯護理雜志，2013，19（1）：98-99.

[12]沈東鋒，王海波，王黎恩，等.X線輔助超滑導(dǎo)絲法放置經(jīng)鼻小腸營養(yǎng)管在危重癥患者中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)師進修雜志，2009，32（14）：70-71.

[13]汪蓉，方敏，郭學(xué)珍.綜合護理干預(yù)措施在ICU危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用[J].西部中醫(yī)藥，2013，26（11）：125-126.