下肢深靜脈血栓濾器置入及溶栓治療的圍手術(shù)期護(hù)理

孫景玲 吳蘇艷 劉艷

下肢深靜脈血栓（DVT）是血管外科常見(jiàn)病之一，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，存在全身抗凝藥物劑量過(guò)大易導(dǎo)致出血可能等一系列并發(fā)癥[1]。下腔靜脈血栓濾器置入術(shù)及溶栓治療DVT，是經(jīng)外周靜脈途徑，利用特制的傳送裝置將帶有濾網(wǎng)的金屬支架放入下腔靜脈，可以阻止下肢深靜脈內(nèi)的血栓進(jìn)入下腔靜脈，防止肺栓塞的發(fā)生[2]。具有創(chuàng)傷小、血栓溶解完全和風(fēng)險(xiǎn)低等諸多優(yōu)點(diǎn)。自2006年1月-2011年10月，本科針對(duì)46例行下腔靜脈金屬濾網(wǎng)置入術(shù)的DVT患者實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月-2011年10月急性DVT住院患者46例，男30例，女16例；年齡32～86歲，平均57.3歲。致病因素：外傷及骨折27例，產(chǎn)科術(shù)后8例，長(zhǎng)期臥床5例，腫瘤5例，原因不明1例。所有病例均經(jīng)過(guò)彩色多普勒檢查確診，單側(cè)38例，雙側(cè)8例。經(jīng)頸靜脈穿刺40例，股靜脈穿刺6例。置永久濾器24例，臨時(shí)濾器22例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及健康宣教

1.2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前做好碘過(guò)敏試驗(yàn)和凝血功能測(cè)定。術(shù)前1 天穿刺部位備皮，4 h禁食，0.5 h用鎮(zhèn)靜劑。術(shù)前0.5 h濕式清掃手術(shù)室各物體表面，保持室內(nèi)整潔安靜，空氣消毒，調(diào)節(jié)溫度18～20 ℃和濕度50%～60%為宜。物品準(zhǔn)備介入手術(shù)包、5F溶栓導(dǎo)管、5F單彎導(dǎo)管、交換導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)絲、穿刺針、6F和10F動(dòng)脈鞘、對(duì)比劑、尿激酶和搶救藥械等。

1.2.1.2 術(shù)前健康宣教 對(duì)新入院的患者，發(fā)放健康宣教手冊(cè)，介紹相關(guān)疾病的基本知識(shí)，內(nèi)容包括本病的發(fā)病原因、治療方法、疾病預(yù)后、護(hù)理知識(shí)、患者和家屬的配合等。讓患者知道本病可以治療，但要求患者的積極配合，家屬的支持。囑患者臥床休息，注意身體保暖防止呼吸道感染。抬高患肢30°以利血液回流，并禁止按摩、熱敷、針刺、擠壓等。注意飲食調(diào)理，保持營(yíng)養(yǎng)和大便通暢，避免屏氣用力的動(dòng)作，防止血栓脫落發(fā)生肺栓塞[3]。

1.2.1.3 心理護(hù)理 筆者針對(duì)患者的不同層次需求，耐心解答患者提出的問(wèn)題，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性地心理護(hù)理，介紹所患疾患的相關(guān)知識(shí)，以及溶栓治療的重要性，并簡(jiǎn)單介紹治療的方法及安放濾器的作用等。筆者用真摯的態(tài)度同患者交流，盡量減輕和緩解患者的心理負(fù)擔(dān)和壓力，以便更好地配合治療。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

1.2.2.1 術(shù)中配合 術(shù)中保持手術(shù)室內(nèi)適宜的溫濕度，開(kāi)通靜脈通道，確保發(fā)生意外時(shí)搶救之需。幫助患者仰臥于手術(shù)床上，達(dá)到患者滿意的舒適體位。熟練操作積極配合醫(yī)生，供給術(shù)中所需物品，注意維護(hù)患者的尊嚴(yán)，盡量減少軀體和隱私部位的暴露。

1.2.2.2 觀察病情 術(shù)中患者始終處于清醒狀態(tài)，大多精神較緊張，因此必須多多詢(xún)問(wèn)患者的感受，傾聽(tīng)患者的主訴，并密切觀察監(jiān)測(cè)神志、呼吸等生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題給予相應(yīng)處理。

1.2.3 術(shù)后觀察與護(hù)理

1.2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后密切觀察患者生命體征的變化，觀察患者的神志清醒或有無(wú)意識(shí)障礙，有無(wú)惡心嘔吐等。積極與患者溝通以此判斷是否有顱內(nèi)出血。術(shù)后24 h絕對(duì)臥床，12 h內(nèi)頸部制動(dòng)，其后在24 h內(nèi)可以在頸椎圍領(lǐng)保護(hù)下輕微活動(dòng)，防止因大幅度活動(dòng)造成導(dǎo)管扭曲或受壓。

1.2.3.2 術(shù)后出血觀察 術(shù)后最早出血的并發(fā)癥是出血，應(yīng)密切觀察穿刺點(diǎn)是否滲血、皮膚是否有瘀斑、出血點(diǎn)，有無(wú)鼻衄、便血或尿血、足背動(dòng)脈搏動(dòng)異常，否則及時(shí)處理。

1.2.3.3 患肢護(hù)理干預(yù) 術(shù)后為減輕下肢水腫及疼痛，囑臥床抬高患肢，以增加靜脈血液回流，約高于心臟水平20～30 cm，膝關(guān)節(jié)置于屈曲30°位置。對(duì)于術(shù)前和未安裝濾器的肢體可以進(jìn)行下肢的等張肌肉收縮鍛煉，輕輕地伸屈膝關(guān)節(jié)和足踝關(guān)節(jié)，但要避免劇烈活動(dòng)，以防栓子脫落，發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)已安裝濾器的患肢，為了有利于靜脈血液回流，可以輕輕按摩小腿及足部。注意下肢保溫，但不要溫度過(guò)高?；贾[脹基本消退后，可以應(yīng)用循環(huán)減壓彈力襪、間歇充氣壓力泵，有效促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減少DVT形成，但應(yīng)松緊適宜[4]。

1.2.3.4 飲食護(hù)理干預(yù) 術(shù)后囑患者多飲水，以促進(jìn)造影劑的排泄，12 h內(nèi)要達(dá)到1500 mL，但要記錄出入量是否相當(dāng)。進(jìn)食高蛋白、高纖維素、低脂肪、易消化食物，防止發(fā)生胃腸道不適。

1.2.3.5 術(shù)后肺栓塞的護(hù)理干預(yù) 術(shù)后要密切觀察患者有無(wú)咳嗽、胸悶、胸痛、咯血、呼吸急促等癥狀，以防止有無(wú)肺栓塞的發(fā)生。邢維珍[5]報(bào)道，95%的肺栓塞栓子來(lái)自下肢深靜脈，下腔靜脈濾器置入可預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，但小于3 mm的血栓仍可通過(guò)濾器而造成肺動(dòng)脈栓塞。

1.2.3.6 尿激酶溶栓的護(hù)理 （1）靜脈溶栓靜脈的穿刺：因?yàn)殪o脈血栓形成后，靜脈瓣損傷，血液倒流，患肢反復(fù)腫脹，出現(xiàn)血栓后綜合征[5]。靜脈穿刺非常困難，因此要求需謹(jǐn)慎選擇血管，務(wù)必1次穿刺成功，同時(shí)采用留置針，減少靜脈損壞和患者痛苦。（2）留置溶栓導(dǎo)管的護(hù)理：導(dǎo)管直接溶栓是利用介入技術(shù)將帶有側(cè)孔、端孔可封閉的特制導(dǎo)管置于血栓內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管向血栓內(nèi)灌注溶栓藥物，起到直接溶解血栓以提高療效、減少出現(xiàn)等風(fēng)險(xiǎn)[6]。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，用碘伏消毒穿刺點(diǎn)，1次/d，無(wú)菌紗布覆蓋。頸部或穿刺側(cè)的肢體應(yīng)保持伸直不要彎曲，保證留置溶栓導(dǎo)管的暢通。翻身時(shí)應(yīng)水平側(cè)翻，防止導(dǎo)管移位、扭折彎曲不暢?；贾Ц?0°～30°，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，不能熱敷。注意觀察穿刺區(qū)滲血等情況發(fā)生與否。對(duì)留置溶栓導(dǎo)管的患者，每次用藥前應(yīng)先抽回血證明溶栓導(dǎo)管通暢后再予給藥。（3）拔除導(dǎo)管后的護(hù)理：拔除導(dǎo)管后仍需臥床休息，并抬高患肢。為了促進(jìn)下肢血液循環(huán)，第2天可以下床活動(dòng)，穿松緊度適宜的襪子?；顒?dòng)量不宜太大，循序漸進(jìn)，活動(dòng)是身邊留有陪護(hù)。認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及活動(dòng)有無(wú)受限等癥狀，若患者站立后有下肢沉重、脹痛感、應(yīng)警惕發(fā)生DVT的可能[7]。

1.2.4 出院后延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo) DVT有后遺靜脈瓣膜功能不全的可能，為了防止復(fù)發(fā)，患者出院后仍要堅(jiān)持長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練。但是由于每一位患者的社會(huì)活動(dòng)、文化層次、生活習(xí)慣各不相同，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和預(yù)后有很大的局限性，這樣就在某些程度上影響患者自覺(jué)地遵醫(yī)行為。因此，筆者加強(qiáng)院外的延續(xù)性護(hù)理，指導(dǎo)出院患者每周電話隨訪1次，進(jìn)行有關(guān)DVT的健康教育。在出院3個(gè)月內(nèi)，繼續(xù)適量鍛煉，多飲水，進(jìn)食低鹽、低脂肪、高蛋白、高纖維素、易消化的食物，同時(shí)做好出院后藥物服用指導(dǎo)[8]。進(jìn)食動(dòng)物肝臟、花生、芝麻等富含維生素K的食物，以提高抗凝劑的應(yīng)用效果。合理膳食，保持大便通暢，禁煙禁酒。指導(dǎo)患者正確使用彈力襪，避免久站、久臥及長(zhǎng)距離行走，逐漸恢復(fù)正常的生活和工作。如患肢出現(xiàn)腫脹不適時(shí)及時(shí)臥床休息，并抬高患肢30°～40°，平臥或抬高患肢仍然無(wú)明顯消退時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。提高遵醫(yī)正確及時(shí)服藥的行為，服藥期間并觀察皮膚黏膜情況和大小便的顏色變化。出院后3～6個(gè)月門(mén)診復(fù)查血常規(guī)和凝血功能，下肢血管彩超檢查等。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，在術(shù)后2～6 h內(nèi)有6例患者皮膚發(fā)現(xiàn)了小的出血點(diǎn)，經(jīng)查凝血功能出現(xiàn)PT時(shí)間顯著延長(zhǎng)；1例患者在肘部穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血，近端肢體腫大，腋下淤斑，立即匯報(bào)醫(yī)生，認(rèn)為與抗凝藥物劑量有關(guān)，立即予以繃帶加壓包扎，并重新調(diào)整抗凝藥物劑量，局部出血點(diǎn)很快消失，患肢腫脹吸收，穿刺部位出血停止。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，均未發(fā)生肺栓塞及濾器移位等并發(fā)癥及其他不良反應(yīng)，恢復(fù)良好。

3 討論

DVT是臨床常見(jiàn)病，易發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，下腔靜脈濾器的置入對(duì)下肢靜脈溶栓治療猶如安放置了一道屏障，極大地減低了發(fā)生率。崔艷峰[9]、周篩蘭等[10]認(rèn)為，下腔靜脈濾器置入為近年發(fā)展起來(lái)的有效攔截下肢深靜脈血栓脫落，預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的方法。筆者在其圍手術(shù)期給予精心護(hù)理和正確的健康指導(dǎo)，46例下腔靜脈濾器置入術(shù)治療的患者均恢復(fù)良好。對(duì)于深靜脈血栓介入治療的患者，在其治療過(guò)程中護(hù)理顯得尤為重要，護(hù)理的是否得當(dāng)，決定了患者是否會(huì)最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，做好圍術(shù)期的護(hù)理，還要有很強(qiáng)的責(zé)任心，還要加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，才能保證患者順利完成溶栓過(guò)程，康復(fù)出院，提高生活質(zhì)量。

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