微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展

李永勝 姜烈寶

內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市人民醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古烏海 016000

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥中以 L4～5、L5～S1間隙發(fā)病率最高，占90%～96%，多個(gè)腰椎間盤同時(shí)發(fā)病者僅占5%～22%[1]。隨著現(xiàn)代工作、生活方式的改變，因各種原因?qū)е碌难甸g盤突出的患者逐漸增多。按摩、牽引等保守治療方法雖然可減輕癥狀，但是遠(yuǎn)期療效并不理想。而手術(shù)療法經(jīng)歷了后路全椎板、半椎板、開窗、人工椎間盤置換術(shù)，但因其創(chuàng)傷大，適用人群窄，復(fù)發(fā)率高，患者不易接受。微創(chuàng)治療以其特有的優(yōu)勢在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用，不僅解除了患者的痛苦，提高了治愈率，又給醫(yī)務(wù)工作者提供了新的方法和路子，為給患者帶來更方便、快捷、有效的治療方法提出了可貴的方向?，F(xiàn)將微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展分為六項(xiàng)綜述如下：

1 經(jīng)皮腰椎間盤化學(xué)溶核術(shù)

經(jīng)皮腰椎間盤化學(xué)溶核術(shù)由Lyman Smith 于1964年首次提出，經(jīng)過大量的臨床研究得以證實(shí)有確切的療效。其基本原理是將木瓜凝乳蛋白酶注入腰間盤后，利用蛋白酶的水解作用，溶解病變的髓核組織，解除對神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫，起到治療作用，鄧靜等[2]利用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，向椎間盤內(nèi)注入動(dòng)物椎間隙，證實(shí)了木瓜凝乳蛋白有很好的溶解作用。但是由于木瓜凝乳蛋白酶對椎間盤膠原的特異性較低，容易對周圍組織造成毒副作用，其主要并發(fā)癥有過敏反應(yīng)、腦與脊髓損傷、灼性神經(jīng)痛、椎間盤炎等，并發(fā)癥雖然較少見，但產(chǎn)生后果嚴(yán)重，必須引起重視，最嚴(yán)重的是酶誤入椎管內(nèi)形成截癱[3]。正確選擇適應(yīng)證、規(guī)范性操作可以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，CT 引導(dǎo)、C 形臂X 線影像監(jiān)視也是唯一的安全保障手段[4]。

2 經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)（PLD）

1975年，Hijikata 首次報(bào)道了PLD，通過開窗摘除部分髓核組織，使椎間盤內(nèi)壓力降低，減輕對痛覺感受器的刺激，使癥狀減輕以致消失，達(dá)到治療目的。但是其適應(yīng)證較為局限，只適用于單純性和急性腰椎間盤突出癥[5]。車堅(jiān)等[6]用PLD 治療合并腰椎管狹窄的腰椎間盤突出癥，隨訪3個(gè)月后，近期優(yōu)良率達(dá)到91.7%，未出現(xiàn)并發(fā)癥，對術(shù)前行軸位牽引下直腿抬高試驗(yàn)檢查屬可逆性腰椎間盤突出的患者，不應(yīng)列為其禁忌證，可以使用PLD 治療。有學(xué)者總結(jié)分析了925例采用精辟腰椎間盤摘除術(shù)進(jìn)行治療的患者的遠(yuǎn)期療效，獲得完整隨訪資料的有724例，其中期優(yōu)良率為84.6%，遠(yuǎn)期優(yōu)良率為73.84%，中遠(yuǎn)期療效肯定，尤其適用于基層醫(yī)院。雖然此技術(shù)局限性較多，但是其操作簡單、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，近期及中遠(yuǎn)期療效比較好，為以后腰椎間盤突出癥的治療做出了貢獻(xiàn)。

3 顯微鏡內(nèi)窺鏡椎間盤摘除術(shù)（MED）

MED 于1996 由Foley等首次報(bào)道， 具體方法是經(jīng)棘突旁15 mm 左右做小切口，使用定位針插到椎板下緣，逐層擴(kuò)大至16 或18 mm 通道管達(dá)椎板下緣表面，通道管內(nèi)插入帶有冷光源的4 mm 直徑內(nèi)鏡鏡頭，將通道下視野放大在監(jiān)視器上。在通道內(nèi)使用特殊的手術(shù)器械，切除部分椎板及黃韌帶進(jìn)入椎管，手術(shù)方法同標(biāo)準(zhǔn)顯微椎間盤切除術(shù)。成像系統(tǒng)的監(jiān)控可避免操作的盲目性，精確的定位能保證適量切除和有效減壓，同時(shí)，腰椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄等問題可借助輔助工解決[7-9]。MED的療效與開放式椎間盤摘除術(shù)的療效相比并無顯著差異，但MED 術(shù)后患者恢復(fù)快，疼痛輕，藥物鎮(zhèn)痛療程短[10-11]。鄭召民等[12]匯總報(bào)道我國2000～2002年采用顯微內(nèi)窺鏡椎間盤摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的相關(guān)文獻(xiàn)，按Nakai 標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)術(shù)后療效，1 018例術(shù)后有效或緩解，優(yōu)良率達(dá)95.99%；按Mac Nab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，959例術(shù)后有效或緩解，優(yōu)良率為95.9%，平均優(yōu)良率超過95%。鎮(zhèn)萬新等[13]認(rèn)為70%需要手術(shù)的患者可用此術(shù)式治療，經(jīng)皮切吸、化學(xué)溶核等治療無效后的患者也適用，適用類型包括：①游離髓核；②單節(jié)段、突向一側(cè)；③合并有側(cè)隱窩狹窄、局限性椎管狹窄的患者；④中央型突出伴馬尾神經(jīng)損傷。與傳統(tǒng)開放式手術(shù)比較，MED的近期和遠(yuǎn)期效果及并發(fā)癥式無特異性，但MED的特有優(yōu)點(diǎn)如創(chuàng)傷小、療效確切、患者痛苦小、功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短和良好的心理效應(yīng)等越來越被人們所重視。

4 腹腔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)

1991年，腹腔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)由Obenchain 首次報(bào)道。具體操作方法：麻醉后放置合適體位，腹壁開操作孔，在腹腔鏡監(jiān)視下依次顯露、分離各層組織，明確定位后繼續(xù)操作，切勿損失大血管。腹腔鏡下治療腰椎間盤突出癥的適應(yīng)證范圍較為狹窄，主要適用于單純腰椎間盤突出，禁忌證是經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為游離或椎間盤突出大于椎管矢狀徑1/3 以上的患者。有學(xué)者報(bào)道了首例腹腔鏡下腰椎間盤置換術(shù)，術(shù)中成功摘出來L4～5腰椎，并進(jìn)行了假體的植入，術(shù)后患者恢復(fù)良好。與其他治療方法相比，腹腔鏡下治療腰椎間盤突出癥可以再不干擾椎管內(nèi)部結(jié)構(gòu)的情況下到達(dá)椎間盤突出部位，操作方便，不失為一種理想的途徑[14]。但是此途徑也有局限性，因其不能進(jìn)入椎管進(jìn)行有效的減壓，會(huì)出現(xiàn)術(shù)后清除不徹底等問題，并有逆射精、輸尿管損傷、腸道損傷等較高的并發(fā)癥，又因行腹腔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)需配置與腹腔配套的脊柱手術(shù)器械，大部分骨科醫(yī)生不懂得腹腔鏡操作的具體方法，需要重新學(xué)習(xí)，因此限制了其推廣應(yīng)用，但其作為一條有別于其他方法的新路子，有很好的發(fā)展前景。

5 經(jīng)皮穿刺椎間盤內(nèi)臭氧注射法

近年來，經(jīng)皮穿刺臭氧溶核術(shù)成為一種常用的治療方法，具有安全性高、療效確切、多重作用、無長期持續(xù)性損害、適用范圍廣等特點(diǎn)。其作用機(jī)制可能是：①氧化蛋白多糖：蛋白多糖作為構(gòu)成髓核的最主要的大分子之一，被臭氧破壞后，髓核基質(zhì)滲透壓下降，最終導(dǎo)致水分丟失而萎縮，椎間盤內(nèi)壓力得到降低，達(dá)到治療目的。②抗炎作用：通過拮抗炎癥反應(yīng)中的免疫因子釋放、擴(kuò)張血管、改善靜脈回流，減輕神經(jīng)根周圍的水腫，促進(jìn)炎癥吸收的作用。③鎮(zhèn)痛作用：臭氧直接作用于小關(guān)節(jié)突、椎間盤表面、鄰近韌帶及腰肌內(nèi)廣泛分布的神經(jīng)末梢，使髓核萎縮，減低神經(jīng)根壓力、減輕炎癥反應(yīng)[16-18]。蒲鵬等[17]在CT 引導(dǎo)下應(yīng)用臭氧治療確診為腰椎間盤突出癥的患者166例，優(yōu)良率達(dá)84.3%，總有效率達(dá)94.0%，無一例并發(fā)癥發(fā)生。有學(xué)者采用臭氧注射治療腰椎間盤突出癥患者86例，經(jīng)過3個(gè)月、6個(gè)月、1年的隨訪，治愈率為52.0%，總有效率為81.0%。確切的療效、方便的操作等優(yōu)點(diǎn)成為臭氧治療腰椎間盤突出癥在基層得到推廣的保證，對于早期發(fā)現(xiàn)的膨出型療效更好。

6 射頻消融髓核成形術(shù)

射頻消融髓核成形術(shù)是脊柱外科治療椎間盤突出癥一種先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，介于保守治療和開放式手術(shù)之間，對于緩解癥狀和改善生活質(zhì)量有明顯作用。其作用機(jī)制是利用冷溶切去除部分髓核，并完成髓核組織內(nèi)的重建，降低椎間盤內(nèi)壓力，達(dá)到治療目的。射頻消融髓核成形術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、安全，但設(shè)備較昂貴，限制了其大范圍推廣應(yīng)用。李展振等[19]報(bào)道用激光射頻臭氧組合應(yīng)用治療腰椎間盤突出癥患者156例，根據(jù)改良的Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評定療效優(yōu)良率達(dá)到98.7%（154/156）。陳超等[20]回顧性分析了47例采用射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，對其可行性及臨床療效進(jìn)行了探討，手術(shù)前、后視覺模擬評分法（VAS）和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。王立志等[21]采用射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥取得了良好的效果，手術(shù)全部成功，未發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)根損傷、穿刺口及椎間感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。肖少雄等[22]采用射頻消融髓核成形術(shù)治療97例腰椎間盤突出癥患者，結(jié)果療效與年齡相關(guān)：≤40歲組有效率為90.9%，41～60歲組有效率為88.7%，61～70歲組有效率為41.5%，≥71歲組有效率≥12.7%， 由此可見該技術(shù)主要適用于60歲以下中青年患者，而臨床癥狀以腰痛伴下肢放射痛患者較單純下腰痛者療效好。

7 小結(jié)

脊柱微創(chuàng)外科在20 世紀(jì)60年代就已經(jīng)起步，全內(nèi)窺鏡作為微創(chuàng)脊柱外科的新技術(shù)更是在治療腰椎間盤突出癥及相關(guān)的神經(jīng)根病方面取得了令人滿意的效果。因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院費(fèi)用低、不影響脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)而備受醫(yī)務(wù)工作者和患者的青睞，但因受到設(shè)備、技術(shù)要求及傳統(tǒng)手術(shù)觀念等因素的限制，又受到手術(shù)適應(yīng)證的掌握、醫(yī)師技能水平等影響，臨床廣泛推廣應(yīng)用有一定難度，其可行性、安全性、近期和遠(yuǎn)期效果都需要更多的臨床研究和實(shí)踐去探討和證實(shí)。臨床上治療腰椎間盤突出癥，應(yīng)根據(jù)不同患者的具體情況，綜合運(yùn)用詢證醫(yī)學(xué)，采取不同的治療方法。從傳統(tǒng)手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，是醫(yī)務(wù)工作者追求的方向，是減輕患者痛苦的途徑，腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)治療有著廣闊的發(fā)展應(yīng)用前景。

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