李 俊

1.中南大學湘雅醫(yī)院骨科，湖南長沙 410008；2.湖南省保靖縣人民醫(yī)院，湖南保靖 416500

脛骨平臺（tibial plateau）是人體重要的負重關節(jié)之一，其骨折損傷主要由交通事故、墜落傷導致。對于脛骨平臺骨折，目前以手術治療為主，能夠有效固定膝關節(jié)，保護軟骨組織，減小骨折導致的神經(jīng)與血管損傷。在手術方法中，臨床以雙鋼板固定和解剖鋼板固定比較常用，但手術切口較大，術后易出現(xiàn)術野皮膚壞死等并發(fā)癥[1]。近年來，鎖定加壓鋼板被應用于臨床，具有術后脛骨平臺牢靠性好、角度穩(wěn)定、創(chuàng)傷小等優(yōu)點[2]。目前，此三種方法均在臨床應用，為此，本文比較了解剖鋼板、鎖定鋼板和雙切口雙鋼板治療脛骨平臺骨折的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月～2011年11月我院收治的脛骨平臺骨折患者129例為研究對象，臨床癥狀、體征、X 線檢查結果均符合脛骨平臺骨折的診斷標準。129例患者中，男80例，女 49 例；年齡 16～61 歲，平均（32.9 ±18.7）歲；開放性損傷35例，閉合性損傷94例；依據(jù)Schatzker分型[3]：Ⅰ型23例，Ⅱ型19例，Ⅲ型27例，Ⅳ型25例，Ⅴ型16例，Ⅵ型19例。在嚴格掌握手術指征、充分告知可選擇手術方法、尊重患者意愿的基礎上，將患者分為A、B、C 三組，每組各43例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議通過，患者均知情同意，并簽署知情同意書。三組患者的性別、年齡、骨折類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 A組 選用解剖鋼板方法。硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)骨折類型選擇手術切口，從骨折部骨膜外切開，撬起半月板，觀察前后交叉韌帶和脛骨平臺關節(jié)面。對于關節(jié)面塌陷的骨折，于塌陷側髁內外緣1.5～2.5cm處開窗，使用骨膜剝離子觸及其下方的松質骨區(qū)，恢復關節(jié)面正常高度，克氏針固定，加壓植骨；將解剖鋼板近端放置于干骺端，遠端延伸至脛骨干，螺釘固定；修補或切除半月板和前后角斷裂，盡可能保留功能?？晌湛p線固定交叉韌帶撕脫骨折，對側副韌帶側方應力不穩(wěn)者術中一并修復。術畢置引流管，依次關閉關節(jié)囊及諸層。

1.2.2 B組 選用雙切口雙鋼板方法。全麻或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，沿脛骨側緣取內側切口，縱向劈開“鵝足”，并向前牽引，使用有限接觸加壓鋼板固定。內側固定后，作外側髕骨旁切口，暴露半月板下膝關節(jié)，通過骨折窗修復塌陷關節(jié)面。C 形臂X 射線儀觀察骨關節(jié)面修復情況，利用脛骨平臺外側的支撐鋼板進行有效的固定。

表1 三組患者術后TPA、PA度數(shù)比較（°，±s）

表1 三組患者術后TPA、PA度數(shù)比較（°，±s）

注：TPA 為脛骨平臺內翻角；PA 為后傾角

組別TPA術后1 d 術后9個月 術后15個月PA術后1天 術后9個月 術后15個月A 組（n=43）B 組（n=43）C 組（n=43）F值P值86.2 ±4.1 87.1 ±3.8 88.2 ±4.2 0.36>0.05 86.7 ±3.8 87.5 ±4.2 89.4 ±3.8 0.83>0.05 87.1±4.2 88.2±3.8 88.9±3.7 1.42>0.05 6.2±2.3 7.1±3.5 7.4±2.3 0.47>0.05 7.7 ±2.8 8.5±3.1 8.4±2.9 1.29>0.05 8.7±1.2 9.2±2.5 9.1±2.7 1.36>0.05

1.2.3 C組 選用鎖定鋼板內固定方法。全麻或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，取膝前外側聯(lián)合內側切口，約10 cm，從半月板下緣切開關節(jié)囊，充分暴露關節(jié)面，盡量恢復塌陷關節(jié)面，修復至解剖復位。脛骨軸線恢復正常后，克氏針短期固定。C 形臂X 射線機掃描確認復位滿意后，安放T 形或L 形鎖定鋼板到內側平臺，放置鎖定鋼板到外側平臺，最后用自攻釘固定。

1.3 觀察指標

術后1 d、9個月、15個月分別復查脛骨平臺骨折恢復情況，記錄患者的膝關節(jié)活動度和骨折愈合時間，測量患者脛骨平臺內翻角（TPA）度數(shù)和后傾角（PA）度數(shù)，采用膝關節(jié)功能評分（HSS）標準方法對膝關節(jié)功能進行評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用F檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后TPA、PA 比較

三組患者術后TPA、PA 比較見表1。如表1 所示，三組患者術后1 d、9個月、15個月TPA、PA 比較均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05）。

2.2 術后患膝關節(jié)活動度、功能評分與骨折愈合時間比較

三組患者術后患膝關節(jié)活動度、HSS值與骨折愈合時間比較見表2。如表2 所示，三組患者術后患膝關節(jié)活動度、術后15個月患膝關節(jié)HSS值、折愈合時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表2 三組患者術后患膝關節(jié)活動度、HSS值與骨折愈合時間比較（±s）

表2 三組患者術后患膝關節(jié)活動度、HSS值與骨折愈合時間比較（±s）

注：HSS 為膝關節(jié)功能評分

組別 患膝關節(jié)活動度（°）術后15個月患膝關節(jié)HSS值（分）骨折愈合時間（d）A 組（n=43）B 組（n=43）C 組（n=43）F值P值112.2 ±43.3 110.1 ±42.5 107.4 ±42.3 0.75>0.05 90.7±12.4 89.5±13.1 87.3±12.9 2.25>0.05 107.7±27.6 105.2±28.5 103.7±28.7 1.03>0.05

3 討論

脛骨平臺骨折多為高能量暴力所致，是關節(jié)內骨折的一種類型，占全身骨折的1%～4%[4]，常累及脛骨干，臨床為恢復脛骨平臺的平整多需要進行手術治療[5]。采用保守治療時，若骨折對位不準確，患者發(fā)生半月板損傷和骨性關節(jié)炎的概率顯著高于普通人群[6]。

目前，學術界對于脛骨平臺骨折手術的方法一直持有爭論[5-7]。既往解剖鋼板方法較為常用，對不同類型的骨折需要選擇不同的切口。對于＞5 mm的外髁骨塊或＞5°的外翻Ⅰ型、＞5 mm的關節(jié)面塌陷的Ⅱ型和Ⅲ型骨折，多選用脛骨近端外側切口；Ⅳ型骨折宜選前外側切口；＞10°的外側髁者外翻，分離＞5 mm的髁間分離，內側髁位移，雙髁軸向旋轉的Ⅴ型和Ⅵ型患者應采用切口寬度大于7cm的前內外側聯(lián)合切口[8]。雙鋼板雙切口方法主要具有以下優(yōu)點[9]：手術切口和周圍軟組織創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少；可以有效防止膝關節(jié)力線的改變和骨折再移位的發(fā)生，同時可以最大限度地恢復膝關節(jié)功能。因此該方法在臨床上應用較多。鎖定鋼板距離骨面近，對骨面壓迫少，對骨膜損傷小，骨膜血運暢通，利于骨折的愈合。

國內對上述三種手術方法的比較尚不多見[6-8]，基于此認識，本文比較了三種方法治療脛骨平臺骨折的療效。研究結果顯示， 三組患者術后1 d、9個月、15個月TPA、PA比較，術后患膝關節(jié)活動度、術后15個月患膝關節(jié)HSS值、骨折愈合時間比較，各組間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究結果與國外同類研究結果[10-11]基本一致。

綜上所述，可見解剖鋼板、鎖定鋼板和雙切口雙鋼板治療脛骨平臺骨折療效基本相當，因此在脛骨平臺骨折手術治療時，可參照醫(yī)療技術水平、術者手術經(jīng)驗、患者經(jīng)濟承受能力和意愿等因素來選擇適當?shù)氖中g方式。

[1]閆紅旗，馮瑛琦，王卓，等.復雜脛骨平臺骨折的手術治療[J].中國基層醫(yī)藥，2010，17（22）：3037-3038.

[2]洪煥玉，黃濤，張海光，等.Ilizarov 牽拉組織再生技術矯正脛骨平臺骨折內翻畸形[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（7）：697-699.

[3]陳紅衛(wèi)，趙鋼生，王子陽，等.脛骨平臺后髁骨折的CT分型[J].中華醫(yī)學雜志，2011，91（3）：180-184.

[4]邱貴興，戴尅戎.骨科手術學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：347-350.

[5]沈楚龍，陳志維，馬洪.脛骨平臺骨折治療的效果評估[J].中國矯形外科雜志，2007，27（10）；1524-1526.

[6]王從風，陳健，孫輝.脛骨平臺后柱骨折的手術治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（9）：804-807.

[7]李滔，李燦章，陳仲，等.關節(jié)鏡技術在脛骨平臺骨折治療中的應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（3）：296-298.

[8]王瑞杰.脛骨平臺骨折治療效果分析[J].中國實用醫(yī)刊，2011，38（3）：90-91.

[9]楊周生，陳曉生，許靜娟，等.內固定手術治療不穩(wěn)定性脛骨平臺骨折臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2011，17（18）：2258-2260.

[10]Sen RK，Soni A，Saini UC，et al.Internal fixation and bone grafting for intraarticular nonunion of tibial plateau：a report of four cases[J].Chin J Traumatol，2011，14（6）：371-375.

[11]Peltola EK，Mustonen AO，Lindahl J，et al.Segond fracture combined with tibial plateau fracture[J].Am J Roentgenol，2011，197（6）：1101-1104.