中西藥聯(lián)合方案治療終末期糖尿病腎病臨床觀察

呂金秀 楊科朋 張國(guó)勝 張攀科

鄭州市中醫(yī)院，河南鄭州 450007

近年來(lái)，糖尿病腎病已成為大部分西方國(guó)家終末期腎病（ESRD）的最主要病因及國(guó)內(nèi)導(dǎo)致ESRD的第二大病因。此病在我國(guó)的患病率、發(fā)病率均不斷上升，其治療費(fèi)用也相應(yīng)持續(xù)攀升，并將成倍增長(zhǎng)，給家庭、社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。對(duì)于已經(jīng)患終末期糖尿病腎病的患者，如何控制其病情繼續(xù)發(fā)展，延遲患者進(jìn)入透析的時(shí)間，保護(hù)殘余腎功能，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低死亡率，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，提高其生活質(zhì)量等，是亟待我們?nèi)ヌ剿骱徒鉀Q的問題。本研究通過臨床觀察，應(yīng)用中西藥聯(lián)合方案治療終末期糖尿病腎病取得了很好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科2010年1月～2012年1月住院的糖尿病腎病患者，并且按Mogensen 糖尿病腎病分期，確診為糖尿病腎?、跗冢唇K末期糖尿病腎?。┑姆峭肝龌颊吖灿?jì)81例，將其分為觀察組和對(duì)照組。觀察組42例，其中男23例，女19例，平均年齡（44.3±5.1）歲；對(duì)照組 39例，其中男 21例，女 18例，平均年齡（42.1±3.2）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《腎臟病學(xué)》[2]：腎小球?yàn)V過率（GFR）＜15 mL/（min·1.73m2）。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù) 1993 年衛(wèi)生部頒布的 《中藥新藥治療尿毒癥的臨床研究指導(dǎo)原則》，符合脾腎兩虛兼濕濁證者：主癥：疲乏無(wú)力，腰膝酸軟；次癥：納差，惡心，嘔吐，脘腹脹滿，口中黏膩，水腫；舌象：舌質(zhì)淡，邊有齒痕；脈象：沉細(xì)。以上主癥必備，同時(shí)次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌象脈象，即可確定為此證。

1.3 排除及終止標(biāo)準(zhǔn)

排除糖尿病酮癥酸中毒、心力衰竭（NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)）、急性腎功能衰竭、肺部感染者等。

1.4 方法

對(duì)照組：胰島素針控制血糖，硝苯地平緩釋片控制血壓，促紅細(xì)胞生成素針、葉酸、腺苷鈷胺、蔗糖鐵糾正貧血，速尿片利水消腫等。觀察組：在以上治療基礎(chǔ)上，加用腎衰寧片（秦皇島市山海關(guān)藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20060226）4 粒/次，3次/d，口服（大便次數(shù)較多者酌情減量）；血脂康膠囊（北京北大維信生物科技有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950229）2 粒/次，2次/d，口服。兩組療程均為2個(gè)月，水腫較重者給予速尿注射劑靜推；血鉀低者補(bǔ)充氯化鉀緩釋片。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括中醫(yī)證候療效、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、肌酐清除率（Ccr）等。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]所制訂的標(biāo)準(zhǔn)。

1.6.1 慢性腎功能衰竭療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：①臨床癥狀積分減少≥60%；②Scr 降低≥20%；③Ccr 增加≥20%。有效：①臨床癥狀積分減少≥30%；②Scr 降低≥10%；③Ccr 增加≥10%。穩(wěn)定：①臨床癥狀積分減少＜30%；②Scr 無(wú)增加，或降低＜10%；③Ccr 無(wú)降低，或增加＜10%。無(wú)效：①臨床癥狀無(wú)改善或加重；②Scr 增加；③Ccr 降低。以上①項(xiàng)必備，②、③具備一項(xiàng)即可判定。總有效率=（顯效+有效+穩(wěn)定）/總例數(shù)×100%。

1.6.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中醫(yī)證候療效指數(shù)進(jìn)行判定。

臨床控制：n≥90%；顯效：60%≤n＜90%；有效：30%≤n＜60%；無(wú)效：n＜30%?？傆行?（臨床控制+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行計(jì)算。定性資料采用 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Ridit分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎功能療效比較

觀察組患者總有效率為76.19%，對(duì)照組患者總有效率為58.97%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組腎功能療效比較[n（%）]

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較

治療后，觀察組中醫(yī)證候療效總有效率為80.92%，對(duì)照組為71.79%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較[n（%）]

2.3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較

觀察組治療后 BUN、Scr均低于對(duì)照組（P＜0.05），Ccr顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，★P＜0.05，▲P＜0.01；BUN：尿素氮；Scr：肌酐；Ccr：肌酐清除率

組別 例數(shù)時(shí)間 BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）Ccr（mL/min）觀察組42對(duì)照組39治療前治療后治療前治療后19.85±6.62 17.23±11.10★19.78 ±5.94 19.50±10.34 376.58±41.25 331.21±82.30★368.75±51.21 370.26±48.52 14.12 ±3.55 16.32±4.21▲14.87 ±3.72 12.21 ±6.24

2.4 不良反應(yīng)

兩組治療過程中均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病腎病是一種最常見的危害健康的疾病，它是糖尿病微血管病變最危險(xiǎn)的合并癥之一。早期發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)、逆轉(zhuǎn)腎功能損害、延緩腎功能進(jìn)一步衰退尤為重要。從本病的臨床癥狀表現(xiàn)及發(fā)展預(yù)后來(lái)看，當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“關(guān)格”、“腎勞”、“水腫”、“溺毒”等病范疇。歷代醫(yī)家對(duì)這些疾病的論述，認(rèn)為本病屬于正虛邪實(shí)。正虛是指臟腑氣血陰陽(yáng)虛損，主要以脾腎虛損為甚，邪實(shí)主要指濁毒、痰濁、瘀血，亦可伴水停為患，可有兼夾外邪。正虛與諸邪互結(jié)，最終導(dǎo)致虛、濕、瘀、毒相互膠結(jié)而致本病[4]。脾腎兩虛兼濕濁證在臨床上最為常見。本病的治療關(guān)鍵在于培補(bǔ)脾腎，輔以通腑泄?jié)?、活血化瘀。由秦皇島市山海關(guān)藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的腎衰寧片，為純中藥口服制劑，其主要成分為丹參、大黃、太子參、黃連、牛膝、制半夏、紅花、茯苓、陳皮、甘草等。中醫(yī)認(rèn)為太子參可益氣健脾，茯苓健脾利水除濕，陳皮燥濕化痰理氣，制半夏燥濕化痰健脾，丹參涼血活血，紅花活血化瘀，黃連燥濕解毒，大黃通腑降濁、瀉熱通腸，牛膝補(bǔ)肝腎、散瘀血。以上藥物共同起到益氣健脾、活血化瘀、通腑泄?jié)岬茸饔谩，F(xiàn)代研究表明，腎衰寧片可延緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展，能有效改善腎功能，耐受性好，為有效的治療藥物[4]。

糖尿病腎病患者微血管病變較重，其病理學(xué)改變是細(xì)胞外基質(zhì)的沉積最終導(dǎo)致腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病發(fā)病與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。白細(xì)胞介素為多效性的生物活性物質(zhì)，能夠加速或延緩炎癥反應(yīng)的進(jìn)程?，F(xiàn)階段研究表明，其中的IL-18 在糖尿病腎病患者血清中有高表達(dá)表現(xiàn)，提示其與糖尿病腎病的發(fā)生有密切關(guān)系。多種研究表明，他汀類藥物具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用，可以降低糖尿病腎病患者血清中的IL-18的水平[5-7]。因此，他汀類藥物通過兩條途徑實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病腎病是保護(hù)作用，即降脂相關(guān)的腎保護(hù)作用機(jī)制和非依賴降脂的腎保護(hù)作用機(jī)制，從而抑制細(xì)胞外基質(zhì)的生成，減低尿蛋白量，阻止腎小球硬化等病變的發(fā)展[8-10]。北京北大維信生物科技有限公司生產(chǎn)的血脂康膠囊，是由中藥紅曲發(fā)酵提取，屬天然他汀類，也可稱之為天然調(diào)脂藥。每粒血脂康含洛伐他汀不少于2.5 mg。本品有調(diào)節(jié)異常血脂的作用，可降低血膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇和升高高密度脂蛋白膽固醇，抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制脂質(zhì)在肝臟沉積。對(duì)于伴有血脂異常的糖尿病患者除調(diào)脂作用外，尚可提高胰島素敏感性，輔助降低血糖；可延緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)程；亦可減輕或防止腎臟細(xì)胞外基質(zhì)過分積累和腎小球硬化的發(fā)生與發(fā)展，減輕腎功能損害。

以上臨床觀察結(jié)果可見，本研究通過在控制血糖、控制血壓、糾正貧血、利尿消腫等西藥基礎(chǔ)治療上，聯(lián)合運(yùn)用腎衰寧片與血脂康膠囊治療終末期糖尿病腎病，能夠明顯提高腎臟功能，降低血清BUN 和Scr水平，改善臨床癥狀，具有明顯療效，對(duì)延緩終末期糖尿病腎病的發(fā)展，阻止病情快速進(jìn)入透析時(shí)機(jī)，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，具有良好的作用。

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