小兒結(jié)核性腦膜炎誤診22例分析

秦銳連 徐月珍 陳 光

廣西壯族自治區(qū)桂平市人民醫(yī)院，廣西桂平 537200

結(jié)核性腦膜炎（tubercolous meningitis，TBM）是小兒肺外結(jié)核病中最嚴(yán)重和最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，具有很高的病死率及致殘率[1]。近年來(lái)，由于免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用以及患兒個(gè)體差異的原因，臨床上表現(xiàn)為不典型性結(jié)核性腦膜炎的病例呈增多趨勢(shì)[2]，致使臨床早期診斷較為困難而發(fā)生誤診，從而對(duì)小兒的生命健康造成了嚴(yán)重威脅?，F(xiàn)將2007年7月～2011年12月本院誤診的22例結(jié)核性腦膜炎患兒的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，以提高小兒結(jié)核性腦膜炎的早期診斷率和降低誤診率，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年7月～2011年12月本院收治的結(jié)核性腦膜炎患兒98例，均符合《實(shí)用兒科學(xué)》[3]中結(jié)核性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中早期誤診患兒22例，誤診率為22.4%。本組22例誤診患兒中，男13例，女9例；年齡8個(gè)月～8歲，其中，＜1歲3例，1～3歲14例，＞3歲5例；急性起病6例，慢性起病16例；城鎮(zhèn)10例，農(nóng)村12例，其中外來(lái)人口6例；卡介苗接種8例，未接種10例，接種史不詳4例；有明顯結(jié)核病接觸史13例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組22例誤診患兒均有發(fā)熱，頭痛16例，嘔吐12例，抽搐9例，咳嗽10例，嗜睡11例，腹瀉12例，消瘦14例，盜汗17例，納差11例，食欲不振16例，昏迷1例，肢體活動(dòng)障礙5例，意識(shí)障礙13例，腦膜刺激征11例，肝脾腫大12例。

1.3 輔助檢查

（1）腦脊液：本組22例誤診患兒腦脊液檢查均有異常，其中3例首次檢查均示正常，于第2次檢查才發(fā)現(xiàn)異常。（2）X線胸片：本組22例誤診患兒中X線胸片檢查示肺部感染10例，胸膜炎3例，原發(fā)綜合征3例，粟粒性肺TB 1例，未見(jiàn)異常5例。（3）頭顱CT或MRI檢查：本組22例誤診患兒均接受頭顱CT或MRI檢查，發(fā)現(xiàn)明顯腦實(shí)質(zhì)改變11例，腦積水8例，腦炎6例，腦炎性肉芽腫和粟粒狀結(jié)核灶者各1例，未見(jiàn)異常4例。（4）PPD及結(jié)核菌素試驗(yàn)：本組22例患兒均行結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）皮試，陽(yáng)性者10例，陽(yáng)性率為45.5%；本組結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者14例，陽(yáng)性率為63.6%。（5）其他檢查：本組22例誤診患兒中紅細(xì)胞沉降率增快者17例，C-反應(yīng)蛋白增高者13例，15例有不同程度腦電圖異常。

1.4 治療方法

本組患兒經(jīng)確診后均給予正規(guī)抗結(jié)核治療及降顱壓、對(duì)癥支持治療，嚴(yán)重者給予CSF置換+鞘膜內(nèi)給藥，以確保抗結(jié)核藥在CSF中的濃度。

2 結(jié)果

本組22例誤診患兒中，誤診為病毒性腦炎6例，誤診為化膿性腦炎3例，誤診為上呼吸道感染合并高熱抽搐4例，誤診為肺炎合并中毒性腦病4例，誤診為支氣管肺炎4例，胃腸功能障礙并重度營(yíng)養(yǎng)不良1例。經(jīng)對(duì)癥治療后，治愈14例，好轉(zhuǎn)5例，死亡3例。

3 討論

小兒結(jié)核性腦膜炎多發(fā)于1～5歲小兒[4]，是一種嚴(yán)重威脅小兒生命健康的疾病，而早期發(fā)現(xiàn)、確診及合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。但是由于結(jié)核性腦膜炎早期癥狀的不典型而極易導(dǎo)致誤診，在本研究中，其誤診率為22.4%。因此，為提高小兒結(jié)核性腦膜炎的早期診斷率和降低誤診率，筆者將誤診原因整理如下：（1）對(duì)小兒結(jié)核性腦膜炎的認(rèn)識(shí)不夠，警惕性不高，這是本研究中誤診的基本原因：結(jié)核性腦膜炎是一組臨床表現(xiàn)不典型，癥狀多樣性，有時(shí)表現(xiàn)起病急、病情重、進(jìn)展快，多有高熱、驚厥及呼吸道癥狀，腦膜刺激征不明顯，且伴有心衰、循環(huán)衰竭等，故而臨床上容易誤診為化膿性腦膜炎、中毒性腦病、病毒性腦炎、肺炎、上呼吸道炎癥并高熱抽搐等。故而強(qiáng)化兒科醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)是極其重要的。（2）過(guò)于相信卡介苗對(duì)結(jié)核病的保護(hù)性：盡管卡介苗接種能夠?qū)π航Y(jié)核病，尤其是結(jié)核性腦膜炎的預(yù)防產(chǎn)生極其重要的作用，但是現(xiàn)在所面臨的問(wèn)題是卡介苗接種質(zhì)量仍不理想，有文獻(xiàn)表明，在我國(guó)如上海等一線城市的卡介苗保護(hù)率也只在80.8%～93.1%[5]，故而不可片面地認(rèn)為進(jìn)行了卡介苗接種就可排除結(jié)核性腦膜炎。（3）對(duì)流行病學(xué)資料的采集不重視：有資料表明，在小兒結(jié)核病中，有結(jié)核接觸史者高達(dá)63%[3]，故而對(duì)于不典型的結(jié)核性腦膜炎病例應(yīng)當(dāng)持以認(rèn)真的態(tài)度，詳細(xì)、反復(fù)地詢(xún)問(wèn)其有無(wú)結(jié)核接觸史及結(jié)核病史，對(duì)可疑家屬應(yīng)當(dāng)積極動(dòng)員其做相關(guān)檢查，為臨床診斷找出佐證[6]。（4）對(duì)患兒的臨床資料的綜合分析和動(dòng)態(tài)觀察不夠重視：小兒結(jié)核性腦膜炎的診斷主要是依賴(lài)病史、臨床和影像等特點(diǎn)[7]，故而臨床診斷結(jié)核性腦膜炎的難度較大，因?yàn)樵趯?duì)其進(jìn)行診斷時(shí)不但要綜合分析CSF、PPD實(shí)驗(yàn)及頭顱CT或MRI的檢查結(jié)果（切記不可以一次陰性結(jié)果而否定了結(jié)核性腦膜炎），而且還需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤檢查。（5）激素應(yīng)用不適當(dāng)而致癥狀不典型亦是引起誤診的一個(gè)重要原因。

總之，小兒臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)正確認(rèn)識(shí)小兒結(jié)核性腦膜炎的臨床特征，尤其是早期臨床表現(xiàn)，對(duì)可疑病例進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察與多方面檢查，并進(jìn)行綜合分析判斷，以提高早期診斷率和降低誤診率。

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