做優(yōu)基金績效文章
——內(nèi)蒙古自治區(qū)本級充分發(fā)揮醫(yī)保基金效益效率的實踐

王 利

（內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保險資金管理局 呼和浩特 010010）

做優(yōu)基金績效文章
——內(nèi)蒙古自治區(qū)本級充分發(fā)揮醫(yī)保基金效益效率的實踐

王 利

（內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保險資金管理局 呼和浩特 010010）

內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險費征繳比例為7%+2%，在費率較低的情況下，保障水平并不低，政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達(dá)到80%。其基本經(jīng)驗是圍繞提升基金績效優(yōu)化管理，一是做優(yōu)擴面征繳，實現(xiàn)應(yīng)保盡保和應(yīng)收盡收，壯大基金規(guī)模；二是做優(yōu)基金使用，通過“風(fēng)險共擔(dān)、結(jié)余共享”的協(xié)議管理和誠信管理，形成醫(yī)保與醫(yī)院合理控費的聯(lián)動機制和利益共同體；三是創(chuàng)新經(jīng)辦管理，在參保單位建立真正發(fā)揮作用的醫(yī)保專管員制度，將經(jīng)辦服務(wù)延伸到用人單位。

應(yīng)保盡保；應(yīng)收盡收；協(xié)議管理；誠信管理；基金績效

2001年，內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險啟動時，醫(yī)療保險費征繳比例為單位6%，個人2%。 2009年單位繳費提高1個百分點，變?yōu)?%+2%,征繳比例在全國處于較低水平，而職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用統(tǒng)籌基金支付比例達(dá)到80%以上，滿足了參保人員的基本醫(yī)療保險需求，走出了一條費率較低、保障水平穩(wěn)步提升的路子?；仡櫴嗄晏貏e是新醫(yī)改以來的制度建設(shè)歷程，我認(rèn)為，要使有限的基金資源發(fā)揮最大效益效率，重點在管理，關(guān)鍵在使用。

1 強化擴面，實現(xiàn)應(yīng)保盡保

參保規(guī)模決定基金規(guī)模和風(fēng)險調(diào)控能力。2009年新醫(yī)改以來，自治區(qū)醫(yī)保局一直將擴大參保規(guī)模作為擴大基金規(guī)模的前提條件，采取因地制宜、分步推進(jìn)的辦法，堅持重點擴面和解決歷史遺留問題兩手一起抓，不斷擴大職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，實現(xiàn)了三個應(yīng)保盡保。

1.1 用人單位職工實現(xiàn)應(yīng)保盡保

以2009-2012年為例，自治區(qū)本級管理的各類參保單位分別為935家、946家、954家、964家。為確保這些職工應(yīng)保盡保，醫(yī)保局堅持抓實三個環(huán)節(jié)。一是對新建或成建制遷入單位，及時為其辦理參保登記手續(xù)，避免漏保或延誤參保；二是結(jié)合做準(zhǔn)參保人員權(quán)益記錄，規(guī)定用人單位每年如實申報參保人數(shù)，已成為制度化安排；三是對所有參保單位堅持每年定期檢查參保人數(shù)，及時做好調(diào)入與調(diào)出、死亡人員的醫(yī)保關(guān)系變更工作，避免漏?；蛑貜?fù)參保。4年來，自治區(qū)本級職工參保率一直保持穩(wěn)定，其中2009年為13.1萬人、2010年為13.9萬人、2011年為15萬人、2012年為15.5萬人，參保率一直穩(wěn)定在98%以上。

1.2 靈活就業(yè)人員等群體實現(xiàn)應(yīng)保盡保

根據(jù)中央新醫(yī)改文件精神，凡城鎮(zhèn)就業(yè)人口都可以參加職工醫(yī)保，不一定是城鎮(zhèn)職工，也包括農(nóng)民工。社會保險法在職工基本醫(yī)保的規(guī)定中并未使用“城鎮(zhèn)”一詞，這是適應(yīng)新形勢的要求和未來發(fā)展趨勢作出的科學(xué)表述。

根據(jù)新醫(yī)改文件和社會保險法的規(guī)定，全區(qū)職工醫(yī)保的擴面重點定為無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員、農(nóng)牧民工、領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員等四大群體。經(jīng)過3年多的擴面，到2012年底，全區(qū)參加職工醫(yī)保的四大群體達(dá)到54.5萬人。其中，自治區(qū)本級四個群體參保人數(shù)為1212人，參保率達(dá)98%以上。

1.3 關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員實現(xiàn)應(yīng)保盡保

在解決歷史遺留問題方面，遇到的最大難點之一是關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參加職工基本醫(yī)保的資金來源問題。這些企業(yè)設(shè)備老化，資不抵債，基本上沒有可變現(xiàn)資產(chǎn)。全區(qū)各級黨委政府及醫(yī)保部門從建設(shè)和諧穩(wěn)定北國邊疆的高度，將其納入保障和改善民生的頭等要務(wù)，經(jīng)多方籌措資金，累計將50萬國有和集體等關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員全部納入職工醫(yī)保，基本解決了經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌和國企改革中的歷史遺留問題，變難點為亮點。

2 強化征繳，確?；饝?yīng)收盡收

應(yīng)保盡保與應(yīng)收盡收是一項工作的兩種表現(xiàn)形式，只有做到應(yīng)收盡收才算真正達(dá)到應(yīng)保盡保。在這種理念的指導(dǎo)下，自治區(qū)醫(yī)保局創(chuàng)造了職工基本醫(yī)保費征繳率連續(xù)十年100%的佳績，圓滿實現(xiàn)應(yīng)保盡保與應(yīng)收盡收的統(tǒng)一。

2.1 加強稽核，狠抓源頭管理

稽核是確?；踞t(yī)保費足額征收不可或缺的有效手段，是“源頭”管理之需。為此，自治區(qū)醫(yī)保局在建立專門機構(gòu)、健全稽核職責(zé)、提升稽核能力的同時，把定期稽核與現(xiàn)場稽核結(jié)合起來。定期稽核制度化，建立了月度、季度、年度定期檢查制度，通過匯總分析參保單位繳費信息，對欠繳單位制訂相應(yīng)的催繳計劃；現(xiàn)場稽核精細(xì)化，分為兩個方面9個具體項目：一方面，核實參保人員身份，著重檢查6類人員：是否有違規(guī)掛靠人員、應(yīng)參保而未參保人員、冒名頂替人員、假聘騙保人員、提前退休人員、已死亡而不報或漏報人員；另一方面，核實繳費基數(shù)和退休人員養(yǎng)老金，著重檢查3種情況：是否按規(guī)定將在職職工全部收入如實上報，是否按規(guī)定如實上報人事、社保部門核定的退休人員養(yǎng)老金，是否存在未按時繳費以及違規(guī)停保的情況。得力的稽核組織體系和制度體系極大地提升了稽核效能。僅2012年，催促用人單位補繳醫(yī)保費56萬元，實現(xiàn)了應(yīng)收盡收。

2.2 三險四統(tǒng)一，一票三費征收

將醫(yī)療、工傷、生育保險三個險種實行統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一核定基數(shù)、統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和“一票三費”征收方式，簡化了申報程序、提高了工作效率，深受參保單位的歡迎。更重要的是，三險一個繳費基數(shù)，確保了足額征繳。

3 強化監(jiān)管，確?；疬\行安全

3.1 加強內(nèi)控制度建設(shè)

醫(yī)保局進(jìn)一步優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，完善內(nèi)部組織控制、業(yè)務(wù)運行控制、基金財務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制，特別是對關(guān)鍵崗位和重點環(huán)節(jié)進(jìn)行重點監(jiān)管。

在基金運行管理中，認(rèn)真落實收支兩條線、轉(zhuǎn)賬支票支付醫(yī)療待遇的原則，實行“四個分開”：即基金預(yù)算與執(zhí)行分開，由不同部門管理，相互制約；經(jīng)費管理和基金核算分開，避免資金性質(zhì)混淆；各險種支出核算分開，避免基金相互擠占；業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和會計數(shù)據(jù)分開，形成數(shù)據(jù)相互核對的制約。

十多年來，從未發(fā)生賬目差錯和違紀(jì)違規(guī)違法問題，有效防止了欺詐騙保事件的發(fā)生。

3.2 堅持基金運行分析例會制度

每月、季度和年末召開運行和政策執(zhí)行評價分析會。匯總情況、剖析問題、查找原因，及時把握基金運行特點和趨勢，提出建議，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考。此項制度堅持11年來，對于掌控基金運行規(guī)律，加強經(jīng)辦隊伍能力建設(shè)發(fā)揮了積極的促進(jìn)作用。

3.3 基金使用著力管好三大環(huán)節(jié)

從2010年至2012年，我區(qū)和全國一樣，出現(xiàn)了醫(yī)療需求空前釋放的現(xiàn)象，直接引起醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付數(shù)額大幅增長。其中，自治區(qū)本級職工醫(yī)保門診和住院人次2010年分別達(dá)到1024人次、19622人次，2011年分別達(dá)到1271人次、21628人次，2012年分別達(dá)到1618人次、26181人次。三年中，醫(yī)保支付總額分別為17341萬元、22219萬元、25290萬元。

為控制不合理使用，醫(yī)保局毫不動搖地堅持三個“管住管好”：

一是管住管好基金預(yù)算。按照以收定支、收支平衡的原則確定支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式。把預(yù)算作為基金管理的首要環(huán)節(jié)，在留出10%的風(fēng)險調(diào)劑金之后，其余全部用于醫(yī)療費用的支付，并分配到各定點醫(yī)療機構(gòu)。三年來一直保持收支平衡，略有結(jié)余。

二是管住管好基本保障。即堅持?；尽⒈４蟛〉闹c不動搖，切實減輕大病參保患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，充分體現(xiàn)基本醫(yī)療保險保大病的功能。其中，2010年自治區(qū)本級醫(yī)療保險大病住院患者104人，人均住院費用94899元，最高支付限額達(dá)9.5萬元。2011年大病住院患者23人，人均住院費用176095元，最高支付限額20.5萬元；2012年大病住院患者17人，人均住院費用190524元，最高支付限額20.5萬元。對于超過最高支付限額的部分，大額醫(yī)療保險再按97%的比例給予補助。這樣，一名參保大病患者的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付總額和大額醫(yī)保補助加起來達(dá)到30.5萬元，有效減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，真正實現(xiàn)了看得起病。與此同時，還保障了20種門診特殊病和慢病患者的治療。實現(xiàn)了大病保得住、基金略有結(jié)余的管理目標(biāo)。

三是管住管好醫(yī)療行為。主要采取了兩方面的政策措施：一方面，完善定點協(xié)議管理，在與定點醫(yī)療機構(gòu)充分協(xié)商的基礎(chǔ)上，把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和避免過度醫(yī)療與醫(yī)療服務(wù)提供不足納入?yún)f(xié)議管理，并就考核辦法達(dá)成協(xié)議，突出“風(fēng)險共擔(dān)、結(jié)余共享”的分擔(dān)機制，醫(yī)保與醫(yī)院形成利益共同體；另一方面，實施誠信管理，在自治區(qū)本級120家定點醫(yī)療機構(gòu)開展信用等級評定。2012年被評為AA級、A級的定點醫(yī)療機構(gòu)分別為2家和7家，同時對13家違規(guī)的定點機構(gòu)給予通報批評并限期整改。實踐證明，協(xié)議管理和誠信管理已成為醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)揮激勵制約作用的兩大抓手，定點醫(yī)療機構(gòu)在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)療費用總體合理，基金績效得到充分發(fā)揮，參保人員的滿意度達(dá)到90%以上。

4 建立專管員制度，提高經(jīng)辦能力

自治區(qū)醫(yī)保局在啟動基本醫(yī)療保險制度時，同步在參保單位建立醫(yī)保專管員制度。參保單位按管理辦法的要求，選派符合條件的人員擔(dān)任醫(yī)保專管員，承擔(dān)本單位的人員參保登記、變更、繳費、職工醫(yī)療費用報銷、政策咨詢服務(wù)等全套經(jīng)辦工作。醫(yī)保局每年定期對專管員進(jìn)行政策培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后頒發(fā)《醫(yī)保專管員資格證》，實行持證上崗。此舉既提高了專管員隊伍的協(xié)調(diào)和經(jīng)辦服務(wù)能力，同時也實現(xiàn)了規(guī)范化管理。醫(yī)保局還組織經(jīng)驗交流、參觀學(xué)習(xí)等活動。對成績突出的給予表彰獎勵。目前已有專管員1100多人，等于醫(yī)保局增加了同等數(shù)量的經(jīng)辦人員。在實現(xiàn)應(yīng)保盡保和應(yīng)收盡收方面，專管員發(fā)揮了不可或缺的作用。

[1]中共中央國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)[2009]6號)[Z].2009.

[2]國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知(國發(fā)[2012]11號)[Z].2012.

[3]內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保險資金管理局.內(nèi)蒙古自治區(qū)本級基本醫(yī)療保險參保單位醫(yī)療保險專（兼）職管理員管理辦法（內(nèi)醫(yī)保[2003]26號）[Z].2003.

Optimizing the Administrative Efficiency and Performance: A Practice of Exerting the Medical Security Fund Benefits of Inner Mongolia Autonomous Region

Li Wang
(The Bureau of Medical Security Fund Administration of the Inner Mongolia Autonomous Region,Hohhot,010010)

The initial medical insurance collecting and paying ratio is seven percent and plus two percent for those employees in the Inner Mongolia Autonomous Region. However, the security welfare benefits are not lower against the rate. In accordance with the insurance policy, the medical reimbursements are up to 80 percent of the hospital-stay treatment costs. Revolving around the further improvements in fund ef fi ciency and performance management, the fundamental experiences are: fi rstly to optimize the widespread range of insurance collecting and levying so as to ful fi ll the duty-bound security been insured and levied in favor of scaling the fund up; secondly to optimize the use of the fund, i. e. the ful fi llment of the “Risk-taking, Surplus-sharing” agreement and the trust management policies yield the consequence that the jointly-controlling mechanism and the bene fi cial community are formed between the social medical insurance organization and hospitals; and fi nally to innovate the operational management, i.e. thanks to the establishment of medical-insurance-operator formulation in real effect within the member units, the social medical insurance services are extended to the whole employment units.

the duty-bound insurance being insured, the duty-bound insurance being levied, agreement management, trust management, fund ef fi ciency and performance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-37-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.10

2013-1-18

王利，內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保險資金管理局局長、內(nèi)蒙古醫(yī)療保險研究會副會長兼秘書長，主要研究方向：醫(yī)療保險。