醫(yī)保引導(dǎo)慢病社區(qū)管理的路徑和成效

檀朝明 石 巖

（南京市醫(yī)療保險結(jié)算管理中心 南京 210017）

醫(yī)保引導(dǎo)慢病社區(qū)管理的路徑和成效

檀朝明 石 巖

（南京市醫(yī)療保險結(jié)算管理中心 南京 210017）

為提高醫(yī)療保險基金的使用效率，促進制度的可持續(xù)發(fā)展，南京市在大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，以“推進發(fā)展，提高效率，減輕負擔(dān)，促進健康”為原則，積極引導(dǎo)慢病患者合理就醫(yī)。本文旨在分析總結(jié)醫(yī)保引導(dǎo)慢病社區(qū)管理的路徑、成效和面臨的挑戰(zhàn)。

醫(yī)療保險；慢??；社區(qū)

慢病已成為威脅人類健康的首要問題，隨著患病率和死亡率的升高，慢病的社區(qū)管理越來越重要。醫(yī)療保險在慢病社區(qū)管理中起著舉足輕重的作用。

1 我國慢病發(fā)展現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計，21世紀(jì)后，我國死亡人口中有近80%的居民因慢病死亡（見表1）。

第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國居民慢病患病率高達20.0%，全國明確診斷的慢病病例數(shù)達2.6億。在過去10年中，平均每年新增慢病病例1000萬。慢病防治費用占總醫(yī)療費用的80%。同時WHO預(yù)計，在未來10年中，我國因心臟病、心腦血管疾病和糖尿病等慢性疾病導(dǎo)致的過早死亡將產(chǎn)生5580億美元的經(jīng)濟損失，到2015年中國慢病直接醫(yī)療費用將超過5000億美元。這對基本醫(yī)療保險支付能力提出了挑戰(zhàn)。

2 慢病社區(qū)管理的干預(yù)路徑

按照“參保人員在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和大型醫(yī)院就診時實行不同的醫(yī)藥費用自付比例，引導(dǎo)參保人員在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)診治一般常見病、多發(fā)病和慢性病”的要求，南京市醫(yī)保管理部門積極做好慢病門診管理工作。

2.1 社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)為慢病醫(yī)保定點

通過醫(yī)保政策引導(dǎo)，設(shè)立社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，打造“15分鐘”基本醫(yī)療服務(wù)圈。2007年，出臺有關(guān)政策，規(guī)定門診慢病人員可增選一家具備門診慢病定點資格的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為本人定點醫(yī)療機構(gòu)，并提高統(tǒng)籌基金支付比例。

2.2 實施門診慢病和門診特殊病種準(zhǔn)入制度

目前南京市職工醫(yī)保共有3大類42個病種可以享受門診慢病限額補助待遇，第Ⅰ類包括高血壓Ⅱ期、心絞痛、糖尿病2型等33種多發(fā)??；第Ⅱ類包括慢性乙型肝炎、慢性腎炎、慢性腎功能不全（非透析治療）等4種常見??；第Ⅲ類包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、顱內(nèi)良性腫瘤等5種重癥疾病。門診特定項目包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎衰竭門診透析治療、器官移植術(shù)后門診抗排異治療等。只有辦理準(zhǔn)入申請的參保人員方可在選擇的定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診，享受相應(yīng)待遇。

2.3 建立社區(qū)慢病管理機制

為防止無序就診和建檔，參保人員患有慢性病時，在選擇一家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為本人慢病診治醫(yī)療機構(gòu)后，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)為其建立統(tǒng)一的電子健康檔案，對發(fā)生的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)進行單獨統(tǒng)計，全面、動態(tài)地反映參保人員基本信息、慢病診治及醫(yī)療費用發(fā)生情況。

2.4 降低參保人員社區(qū)門診個人支付比例

始終保持社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診的個人支付比例低于非社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)10個百分點。先后多次調(diào)整基本醫(yī)療保險慢病政策，逐步提高補助標(biāo)準(zhǔn)（見表2-表4）。

2.5 實行醫(yī)療費用即時結(jié)算

開發(fā)了門診慢病病種用藥、監(jiān)測管理系統(tǒng)軟件，提高了信息化管理水平。

表1 不同年份我國居民慢性病死因構(gòu)成情況（%）

表2 2001年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診慢性病補助一覽表

表3 2007年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診慢性病補助一覽表

表4 2009年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診慢性病補助一覽表

圖1 2001-2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保慢病定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)數(shù)

圖2 2001—2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保社區(qū)與非社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)慢性病患者就診人次

圖3 2006—2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保社區(qū)與非社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)慢性病門診醫(yī)保范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例

圖4 2006—2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保社區(qū)與非社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)慢性病門診醫(yī)保范圍內(nèi)個人現(xiàn)金支付比例

3 醫(yī)保干預(yù)慢病社區(qū)管理的主要成效

南京市慢病社區(qū)管理機制已取得一定成效，社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量、慢病患者社區(qū)就診人次、減輕慢病患者經(jīng)濟負擔(dān)等方面都得到突破。

3.1 慢病社區(qū)管理使就診更便捷和有效

慢病參保人員可在自主選擇的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)享受“一站式”服務(wù)，減少了路途和候診時間。如圖1所示，接診慢病的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量逐年增加。同時，定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)通過建立慢性病人健康檔案，方便社區(qū)醫(yī)生對病情的監(jiān)測和系統(tǒng)性治療。

3.2 慢病參保人員社區(qū)就診逐年增加

由于慢病治療的長期性、社區(qū)就診的方便性及社區(qū)門診享受高比例統(tǒng)籌支付，慢病患者轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診增勢明顯。如圖2所示，自2007年實行慢病社區(qū)治療優(yōu)惠政策后，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的慢病就診人次開始大幅增長，2008年后超過非社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，并呈逐年上升趨勢。

3.3 提高醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，減少現(xiàn)金支付

社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)慢病患者就診人次大幅上升和統(tǒng)籌基金補助提高10%的政策，使得社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付逐年上升（見圖3）。同時，統(tǒng)籌基金支付率的提高，也使得慢病患者在社區(qū)就診的個人現(xiàn)金支付比例低于非社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，切實減輕了其經(jīng)濟負擔(dān)（見圖4）。

3.4有助于雙向轉(zhuǎn)診制度的完善

南京市一直努力建設(shè)二級以上醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)分工合理、雙向轉(zhuǎn)診的新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，形成“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。慢性病的診斷認定必須是二級以上的專科醫(yī)生，但后期治療可以選擇社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)的專科醫(yī)院就診，有助于雙向轉(zhuǎn)診制度的完善。

3.5 便于對醫(yī)療行為和就醫(yī)行為進行監(jiān)督和規(guī)范

因為慢病患者有確定的定點醫(yī)療機構(gòu)和信息化的完整健康檔案，其就診過程發(fā)生的醫(yī)療費用有詳細的記錄，可以進行全面的統(tǒng)計分析，經(jīng)辦機構(gòu)可以有效監(jiān)督診療行為和就醫(yī)行為，進行規(guī)范管理。

4 醫(yī)保引導(dǎo)慢病社區(qū)管理的難點

對診斷清楚、病情穩(wěn)定、治療方案固定的慢病，進入社區(qū)管理的成效是明顯的。但對于沒有納入補助范圍的慢病和普通門診，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診人次卻在下降。究其原因，主要表現(xiàn)在：

4.1 居民對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)信心不足

一是不少社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的診療器械和技術(shù)力量較為薄弱，致使居民對其診療水平不放心。二是居民的就醫(yī)觀念有待更新，特別是社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)實行基本藥物制度和零差價后，社區(qū)門診就診人次反而下降，說明既要提升社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的診療水平，又要引導(dǎo)患者更新就醫(yī)觀念，目前部分居民對普通門診須經(jīng)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診才可享受統(tǒng)籌支付的政策抱有怨言，需加強引導(dǎo)，樹立社區(qū)首診的新理念。

4.2 雙向轉(zhuǎn)診與社區(qū)首診制還未真正建立

主要是缺乏可操作的配套政策，醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)還不能理順雙向轉(zhuǎn)診中業(yè)務(wù)往來與利益分配等具體問題，制約轉(zhuǎn)診制度的順利實行。

[1]陶利平,謝莉,劉曉平，等.社區(qū)慢性病管理實踐的文獻綜述[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2006,(07):45-47.

[2]關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見[R].北京：國家衛(wèi)生部,2002.

[3]許宗慶,王健,孟慶躍,等.醫(yī)院門診患者向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)分流的經(jīng)濟效益[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2007,26(5):26-28.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力。按照填平補齊的原則，繼續(xù)支持村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，2015年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)達標(biāo)率達到95%以上。繼續(xù)加強基層在崗人員培訓(xùn)，重點實施具有全科醫(yī)學(xué)特點、促進基本藥物使用等針對性和實用性強的培訓(xùn)項目。進一步規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥行為。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采取主動服務(wù)、上門服務(wù)等方式，開展巡回醫(yī)療，推動服務(wù)重心下沉，服務(wù)內(nèi)容向基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)變。建立健全分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，積極推進基層首診負責(zé)制試點。明顯提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診量占門急診總量的比例。

筑牢農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底。完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的補償、養(yǎng)老政策。加強鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)和后備力量建設(shè)，逐步推進鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師轉(zhuǎn)變，鼓勵有條件的地區(qū)通過定向培養(yǎng)、學(xué)歷提升、崗位培訓(xùn)等方式加強鄉(xiāng)村醫(yī)生能力建設(shè)。積極推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一體化管理。

推進全科醫(yī)生制度建設(shè)。把建立全科醫(yī)生制度作為強基層的關(guān)鍵舉措，通過規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘和設(shè)置特崗等方式加強全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，到2015年為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)全科醫(yī)生15萬名以上，使每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有全科醫(yī)生。積極推進家庭簽約醫(yī)生服務(wù)模式，逐步建立全科醫(yī)生與居民契約服務(wù)關(guān)系，為居民提供連續(xù)的健康管理服務(wù)。

——摘自《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)[2012]11號）

Intervention Pathway & Effect of Medical Insurance Policy’s guide on the Management of Community Service on Chronic Diseases

Zhaoming Tan, Yan Shi
(Nanjing City medical insurance management center clearing,Nanjing, 210017)

In order to improve the ef fi cient use of urban workers' basic medical insurance fund , and promote the sustainable development of the basic medical insurance system, NanJing is always trying to actively promote the fi rst diagnosis and referral mechanisms, and guide the chronic patients reasonable medical treatment on the basic of vigorously develop community health services and with the principle of advance the development, improve ef fi ciency, reduce the burden, health promotion. The text aims to analyze and summary the communitybased management path of chronic disease, effectiveness and the challenges with the auspices of the health insurance agencies.

medical insurance; chronic disease; community

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-51-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.15

2013-2-10

檀朝明，南京市醫(yī)療保險結(jié)算管理中心，主治醫(yī)師，主要研究方向：醫(yī)學(xué)經(jīng)濟學(xué)。