醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐尚需加勁發(fā)力
——基于北京市的實(shí)踐分析

許盈盈

（北京市人力資源和社會(huì)保障局科學(xué)研究所 北京 100036）

醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐尚需加勁發(fā)力
——基于北京市的實(shí)踐分析

許盈盈

（北京市人力資源和社會(huì)保障局科學(xué)研究所 北京 100036）

醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐愈演愈烈，給醫(yī)保基金安全運(yùn)行帶來隱患。令人始料不及的是社會(huì)保障卡的推廣應(yīng)用，使得醫(yī)保欺詐有了新的可乘之機(jī)，為反欺詐增添了難度。研究“舞弊理論”，找出欺詐行為滋生的動(dòng)因和規(guī)律，可幫助醫(yī)保完善反欺詐機(jī)制。治本之道是加強(qiáng)醫(yī)保法制化建設(shè)，提升質(zhì)量特別是公平水準(zhǔn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)；欺詐；反欺詐；治本

社會(huì)保障卡的推廣使用，極大地減輕了參保人員因醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷周期長帶來的資金壓力，在方便參保人員的同時(shí)，也讓一些欺詐行為有了可乘之機(jī)。欺詐手段由以往的制造、販賣假單據(jù)、假發(fā)票演變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員勾結(jié)，編造虛假就醫(yī)信息，違規(guī)拆解醫(yī)療項(xiàng)目，將不能報(bào)銷的項(xiàng)目改換成可報(bào)銷項(xiàng)目來騙取醫(yī)保基金，還有少數(shù)參保人員到多家醫(yī)院多次開藥、超量開藥、販賣藥品，給基金安全運(yùn)行帶來巨大隱患。

1 醫(yī)保欺詐案件總體情況分析

截至2011年底，北京市共有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1941家，其中一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)478家，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)130家，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)77家，未評(píng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1256家。

截至2012年8月底，共發(fā)放社保卡1270余萬張，市機(jī)關(guān)公務(wù)員、企事業(yè)單位職工、城鎮(zhèn)居民全部實(shí)現(xiàn)了持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算，就醫(yī)發(fā)票基本失去了報(bào)銷功能，騙取醫(yī)?；鸬氖侄我搽S之變化，騙保主體表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員并存。

1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)情況

截至2012年4月，違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重且在市人社局官方網(wǎng)站公示的違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)41家，占所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的2.11%。其中，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)13家，占所有一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的2.72%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家，占所有二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的3.85%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1家，占所有三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1.30%；未評(píng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)22家，占所有未評(píng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1.75%。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要違規(guī)行為包括：⑴對(duì)參保人員未嚴(yán)格實(shí)行實(shí)名就醫(yī)、未因病施治、過度檢查、入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格等。⑵弄虛作假、編造病歷，將不可報(bào)銷的項(xiàng)目轉(zhuǎn)換成可報(bào)銷項(xiàng)目。⑶留存門診患者社?？ǎ谠撛核⒖_取醫(yī)?；?。⑷發(fā)票專用章轉(zhuǎn)借其他機(jī)構(gòu)，將非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在本院刷卡結(jié)算。⑸違反物價(jià)規(guī)定多收費(fèi)。⑹聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)、非法配制醫(yī)院制劑。⑺將衛(wèi)生行政部門已注銷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行名稱變更，騙取醫(yī)保定點(diǎn)資格等。其中⑴⑵兩種違規(guī)行為被查獲的次數(shù)分別占全部公示違規(guī)行為的33%和49%，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鸬闹饕侄巍?/p>

1.2 參保個(gè)人違規(guī)情況

截至2012年8月，共發(fā)現(xiàn)和處理違規(guī)參保人員2721人，完成約談筆錄802人。其中，暫停使用社?？?39人，追回個(gè)人違規(guī)費(fèi)用256人，限報(bào)695人，警示1631人。

個(gè)人違規(guī)行為包括：偽造、涂改醫(yī)療保險(xiǎn)票據(jù)、處方、病歷、醫(yī)療文書；以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開藥、超量開藥；轉(zhuǎn)賣醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的藥品謀取不正當(dāng)利益；將本人社?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用，或者使用他人社?？úl(fā)生醫(yī)療費(fèi)用；冒名住院騙取醫(yī)?；穑幌硎茚t(yī)保待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受醫(yī)保待遇資格，未按規(guī)定到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)的變更、注銷手續(xù)。

2 醫(yī)保反欺詐的新舉措

針對(duì)上述醫(yī)保違規(guī)行為，北京市于2011年和2012年分別建立了醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用“審核結(jié)算信息系統(tǒng)”和“審核結(jié)算監(jiān)督系統(tǒng)”，兩套系統(tǒng)的運(yùn)行實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保支出全過程的監(jiān)管。其中，“審核結(jié)算信息系統(tǒng)”針對(duì)48小時(shí)前發(fā)生的門診費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控審核，對(duì)篩查出的異常數(shù)據(jù)進(jìn)行逐條分析，對(duì)違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒付醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)違規(guī)參保人予以警示。2011年，全市拒付不合理費(fèi)用32萬余人次，共計(jì)2500多萬元，分別比上年度增長646%和257%。“審核結(jié)算監(jiān)督系統(tǒng)”主要針對(duì)“審核結(jié)算信息系統(tǒng)”篩查合格并予支付的信息，利用不同指標(biāo)再次進(jìn)行排查，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的門診支付情況進(jìn)行二次審核。該系統(tǒng)的運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保審核結(jié)算的事后監(jiān)督，強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦部門的基金管理。

3 基于“舞弊理論”的防控機(jī)制

3.1 舞弊行為的定義和要素

所謂“舞弊行為”是指單位、組織和個(gè)人在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中有預(yù)謀、故意通過某種欺騙性或者違法違規(guī)舉動(dòng)來獲取一定利益的行為?！拔璞桌碚摗钡娜胤謩e為壓力(誘惑)、機(jī)會(huì)、借口。即當(dāng)舞弊者在精神或物質(zhì)上存在壓力或誘惑，一旦有可乘之機(jī)，并具備逃避懲罰的借口，就會(huì)有舞弊行為產(chǎn)生。既然壓力、機(jī)會(huì)、借口三要素共同作用使舞弊行為滋生，那么，我們也可以通過控制三要素對(duì)舞弊行為進(jìn)行防控。

3.2 醫(yī)保欺詐行為產(chǎn)生的動(dòng)因

如上分析，醫(yī)保欺詐行為產(chǎn)生的動(dòng)因主要有壓力、機(jī)會(huì)、借口三種。

壓力（誘惑）動(dòng)因多產(chǎn)生于不公平的溫床。雖然我國醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)全民覆蓋，但繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保障水平在發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)、農(nóng)村人口與城鎮(zhèn)人口之間仍有很大差別，即便是同一地區(qū)處于不同工作崗位的群體其待遇水平也不盡相同。在這種不公平性帶來的壓力或利益誘惑下，一些弱勢群體成了滋生醫(yī)保欺詐行為的對(duì)象。

機(jī)會(huì)動(dòng)因多產(chǎn)生于基金管理與使用的不一致。醫(yī)?；鹬Ц兜奶貏e之處在于費(fèi)用的發(fā)生方和支付方不一致，即基金管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的核算和支付，但費(fèi)用的發(fā)生者卻是參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。患者和醫(yī)生在“交易”過程中都有可能存在過度使用醫(yī)?；鸬男睦韯?dòng)因。

借口動(dòng)因多產(chǎn)生于管理“真空”。目前，醫(yī)保反欺詐工作主要依靠高科技信息系統(tǒng)先行篩查，針對(duì)篩查出來的疑似違規(guī)行為進(jìn)行人工辨別，通過警告、約談等方式，對(duì)欺詐行為人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取?？ā⒕芨兜葢土P舉措。實(shí)施過程中存在的缺少評(píng)估、鑒別等管理“真空”，為違規(guī)者提供了逃脫懲罰的借口（見表）。

4 醫(yī)保反欺詐面臨的問題和困境

基于對(duì)上述基本情況的分析，結(jié)合典型案例與“舞弊理論”帶來的啟示，我市醫(yī)保反欺詐工作仍面臨重重困難，存在一些亟待解決的具體問題。

4.1 缺乏擁有行政執(zhí)法權(quán)的專職部門和相關(guān)法律依據(jù)

一方面，作為甄別醫(yī)保欺詐行為的主要力量，經(jīng)辦部門沒有行政執(zhí)法職能，一旦發(fā)生欺詐案件，必須依靠勞動(dòng)監(jiān)察部門調(diào)查取證，一定程度上影響了效率和效果；另一方面，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律效力層次低，對(duì)違規(guī)行為約束力差，低廉的“違規(guī)成本”很大程度上容忍了“騙?！敝L(fēng)的蔓延，出現(xiàn)個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院屢次被查、屢次騙保的情況。

4.2 缺乏部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制

目前醫(yī)保反欺詐工作主要還是人社部門孤軍作戰(zhàn)，盡管一些區(qū)縣已與公安等部門建立了合作關(guān)系，但彼此間缺乏切實(shí)有效的信息溝通，聯(lián)合防控和打擊機(jī)制并未形成。行政執(zhí)法和刑事執(zhí)法銜接不暢，使得社保部門對(duì)違法犯罪行為難以及時(shí)掌握，相關(guān)政策法規(guī)得不到及時(shí)完善，不利于從根本上遏制社保領(lǐng)域違法犯罪活動(dòng)。

4.3 缺乏醫(yī)院間的信息互聯(lián)互通

在查處的違規(guī)個(gè)人中，因個(gè)人原因就醫(yī)頻次異常者320人，占所有違規(guī)個(gè)人的88.6%；在查處的違規(guī)行為中，提前開藥涉及的違規(guī)金額為18224元，占總違規(guī)金額的34%，排在首位。兩項(xiàng)數(shù)據(jù)意味著持卡人跨醫(yī)院重復(fù)開藥行為占了欺詐行為的主要部分。由于醫(yī)院間尚未實(shí)施網(wǎng)端聯(lián)接，難以對(duì)參保人就醫(yī)進(jìn)行全程監(jiān)控，極少數(shù)持卡人正是看到并利用這一漏洞，跨醫(yī)院重復(fù)開藥，使大量醫(yī)?；鹆魇?。

4.4 缺乏必需的人力支撐

醫(yī)保審核結(jié)算信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫龐大，僅2012年10月，系統(tǒng)提示需要篩查的違規(guī)個(gè)人為12868人次，違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)104156家次。在人少與工作量大并有完成時(shí)限要求的情況下，無法保證基金支付百分之百的準(zhǔn)確，很難杜絕騙保造成的基金損失。

4.5 缺乏健全的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制約機(jī)制

在已發(fā)現(xiàn)的騙保行為中,未經(jīng)醫(yī)學(xué)檢查開藥的行為占了相當(dāng)比例，還有一些醫(yī)務(wù)人員為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人利益將不能報(bào)銷的藥品，甚至生活用品轉(zhuǎn)換成可報(bào)銷項(xiàng)目，直接影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)貢獻(xiàn)率。針對(duì)這些行為，缺少一些可操作性的實(shí)施細(xì)則。

4.6 缺乏必要的資金保障

據(jù)有關(guān)資料顯示，英國反欺詐每投入1英鎊追回13英鎊；加拿大反欺詐每投入1加元追回8加元。反欺詐系統(tǒng)的研發(fā)、優(yōu)化和維護(hù)需要一定的資金投入。否則，反欺詐工作很難取得卓然成效。

表 在醫(yī)保反欺詐各個(gè)環(huán)節(jié)中的借口動(dòng)因

5 對(duì)醫(yī)保反欺詐的建議

鑒于醫(yī)保欺詐的復(fù)雜性和多樣性，遏制醫(yī)保欺詐行為僅靠某一項(xiàng)措施難以奏效，必須標(biāo)本兼治，綜合治理。

治本之道首先在于建立健全醫(yī)保反欺詐法律法規(guī)，對(duì)欺詐行為從法律層面給予準(zhǔn)確清晰界定，對(duì)監(jiān)管責(zé)任主體、調(diào)查方法、法律責(zé)任等作出明確規(guī)定，使醫(yī)保反欺詐工作有章可循，有法可依。同時(shí)，要大力宣傳醫(yī)保法律法規(guī)，形成法律威懾之勢。其次要成立具有行政職能的反欺詐專職機(jī)構(gòu)，完善調(diào)查取證流程，逐步將醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查納入法制化軌道。第三是逐步縮小醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇差距，不斷提升醫(yī)保公平水準(zhǔn)，減少由不合理待遇差距產(chǎn)生的利益誘惑，特別要注重對(duì)弱勢群體的幫扶，使他們能享受到公共政策的優(yōu)惠。

綜合治理包括建立多部門合作機(jī)制，形成人社部門與民政、公安、工商、稅務(wù)、財(cái)政、監(jiān)察、殯葬等部門信息共享機(jī)制，完善異地稽核協(xié)查和網(wǎng)上認(rèn)證制度，定期交換協(xié)查數(shù)據(jù)，提高效率；優(yōu)化醫(yī)保反欺詐信息系統(tǒng)，從夯實(shí)基礎(chǔ)信息入手，建立參保個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、定崗醫(yī)生相關(guān)信息檔案，提高對(duì)欺詐的測定識(shí)別率和預(yù)防能力；完善醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)控組織建設(shè)，科學(xué)定編，增強(qiáng)力量；加強(qiáng)醫(yī)保反欺詐的社會(huì)基礎(chǔ)建設(shè)，開展全民誠信教育，實(shí)現(xiàn)企業(yè)與個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)記錄與社會(huì)信用記錄掛鉤，形成有效的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。

[1]林源,李連友.美國醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐實(shí)踐及對(duì)我國的啟示[J].中央財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào),2012(1):72-77.

[2]采菊.北京市應(yīng)對(duì)社保欺詐的措施和困惑[N].中國勞動(dòng)保障報(bào),2011-8-12(3).

[3]丁廣榮.淺議醫(yī)保資源的漏洞防范[J].中國西部科技,2011(17):54-55.

[4]景小婧,基于GONE舞弊理論分析醫(yī)療欺詐行為的原因[J].東方企業(yè)文化,2012(14):177-178.

[5]劉鈺,王伊歡.中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)芻議[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊,2012(13):96-99.

[6]彭高建.對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法問題的幾點(diǎn)思考[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012,48(9):34-36.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Breaking Down on Medical Insurance Frauds Still Has a Long Way To Go----Based on Data Analysis from Beijing

Yingying Xu
(Beijing Municipal Human Resources and Social Security Bureau,Beijing,100036)

More and more medical insurance frauds bring severe hidden threats to the security of medical insurance system. The broader application of social security card brings even more opportunities for medical insurance frauds, which in turn makes it harder to crack on the frauds. To improve the anti-fraud system, we need to study “cheating theory “to fi nd the causes and rules of the frauds. But the fundamental method to overcome the frauds is to strengthen legal regulation of medical insurance system with higher quality and fairness.

medical insurance, cheat, counter-cheat, effect a permanent cure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-31-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.8

2012-12-12

許盈盈，北京市人力資源和社會(huì)保障局科學(xué)研究所副主任科員，主要研究方向：人力社保。