在醫(yī)藥管理服務(wù)中提升經(jīng)辦能力
——基于淄博市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的實踐

孫樹仁

（淄博市人力資源和社會保障局 淄博 255030）

在醫(yī)藥管理服務(wù)中提升經(jīng)辦能力
——基于淄博市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的實踐

孫樹仁

（淄博市人力資源和社會保障局 淄博 255030）

定點藥店準入實行招投標機制，廢除行政審批；對在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)有違規(guī)苗頭的定點機構(gòu)實行負責人約談機制，共同分析原因，提出措施；向定點醫(yī)院派駐醫(yī)保協(xié)管員，實行監(jiān)管關(guān)口前移、預防為主，等等。這些創(chuàng)新性管理舉措發(fā)揮了事半功倍的作用，有效提升了經(jīng)辦能力和效率。

經(jīng)辦能力；標準；機制；創(chuàng)新

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是落實醫(yī)療保險政策、服務(wù)參保對象、提升醫(yī)保質(zhì)量的組織載體。淄博市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)圍繞發(fā)揮醫(yī)保資金最大使用效率，在加強定點管理、醫(yī)療監(jiān)管中提升經(jīng)辦能力和效率，促進了定點管理規(guī)范化、醫(yī)療監(jiān)管科學化、信息網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)代化和隊伍建設(shè)專業(yè)化。

1 建立標準，完善機制，實現(xiàn)定點管理規(guī)范化

建立健全定點單位標準，不斷完善四個管理機制。

1.1 建立“三定”管理標準。市政府轉(zhuǎn)發(fā)了市人社局、衛(wèi)生局等部門制定的醫(yī)療保險定點藥店、定點醫(yī)院、定點門診等三個醫(yī)療保險定點單位管理辦法，詳細規(guī)定了定點的準入條件、設(shè)置要求、管理內(nèi)容等。如對定點藥店的準入條件中明確規(guī)定，禁止定點藥店經(jīng)營化妝品、日用百貨、洗滌用品、食品、保健品和醫(yī)療器械等非藥品。這些標準的設(shè)定為加強定點管理奠定了基礎(chǔ)。

1.2 完善定點醫(yī)院分級管理機制。對定點醫(yī)院（包括定點門診）實行AAA、AA、A三個等級管理，根據(jù)人均醫(yī)療費用、服務(wù)設(shè)施、住院人次、參保人評價、舉報投訴查處等因素綜合確定定點醫(yī)院等級，每年考評一次，實行動態(tài)管理。對獲得AAA、AA級的定點單位，實行年度費用指標及時下達、周轉(zhuǎn)金提前足額撥付等優(yōu)惠政策，采取定點單位自我監(jiān)管為主和經(jīng)辦機構(gòu)抽檢相結(jié)合的監(jiān)管方式；對信用等級低的A級定點單位，作為重點監(jiān)管對象，長期跟蹤稽核，督促定點單位制定有效措施，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2011年評出AAA、AA、A級定點醫(yī)療機構(gòu)分別為3家、6家、168家。在AAA級評定比例有限制的情況下，A級在減少，AA級在增加，呈現(xiàn)出爭創(chuàng)AAA、AA級定點醫(yī)院的可喜局面。

1.3 建立定點藥店招投標機制。在全市范圍內(nèi)推行定點藥店統(tǒng)一招標確認，通過制定準入標準，公開招投標過程，廢除了行政審批的定點模式，建立起了公平、科學的定點單位準入退出競爭機制。招投標機制于2008年建立，目前已有214家藥店通過這一機制成為醫(yī)保定點藥店。更重要的是，公開招投標準入機制增強了定點藥店的自我約束意識，把定點準入置于社會公開監(jiān)督之下，促進了定點藥店的規(guī)范服務(wù)。2012年通過8次隨機抽查和2次普查，定點藥店普遍做到“三無”：無違規(guī)經(jīng)營保健品、化妝品等非藥品的；無24小時服務(wù)不落實的；無坐診藥師不到位的。

1.4 引進談判機制。在制定醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議過程中，同步引進談判機制，根據(jù)不同級別、不同類別定點醫(yī)療機構(gòu)的具體情況，就診斷符合率、大型設(shè)備檢查陽性率、入出院指征、患者滿意度等11項質(zhì)量控制指標，醫(yī)?？傤~控制指標及門診次均費用、住院次均費用、藥占比等12項費用控制指標，與定點醫(yī)療機構(gòu)進行談判，在此基礎(chǔ)上完善醫(yī)療保險協(xié)議內(nèi)容，明確雙方各自應(yīng)有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)，確保定點機構(gòu)正確理解、誠信履約。

1.5 建立醫(yī)療保險約談機制。對于在定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的違約苗頭，及時約談相關(guān)負責人，通報違規(guī)情況，共同分析原因，幫助查找問題癥結(jié)，并提出相應(yīng)的管理對策。2011-2012年先后約談定點醫(yī)院負責人56名，起到了警示和誡免作用，使這些醫(yī)院很快克服了存在的問題，并健全了相應(yīng)的管理制度，把問題消滅在萌芽狀態(tài)。

2 創(chuàng)新思路、完善措施，實現(xiàn)醫(yī)療監(jiān)管的科學化

在醫(yī)療監(jiān)管上，立足區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點單位和參保人三個層面，強化四項措施。

2.1 推行醫(yī)保協(xié)管員模式。2011年以來，先后從應(yīng)屆醫(yī)學院校大學畢業(yè)生中招聘醫(yī)保協(xié)管員22名，派駐到全市三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院，開展醫(yī)療保險宣傳，為參保人就醫(yī)提供指導，對住院病人情況進行核查，有效發(fā)揮了“關(guān)口前移、預防為主”的作用。同時，建立醫(yī)保協(xié)管員定期崗位輪換和業(yè)務(wù)培訓制度，預防人情關(guān)，提升監(jiān)管能力。到2012年末，醫(yī)保協(xié)管員阻止冒名住院、核查串換收費、搭車開藥、超量帶藥等醫(yī)療違規(guī)120余例。

2.2 加大查處力度。市區(qū)（縣）兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)都設(shè)立了專門的機構(gòu)，建立了40余人的專職稽核隊伍，采取定期與不定期、定點與不定點、直接查處與有報必查相結(jié)合等多種方式，加大監(jiān)督檢查和教育處罰力度。同時，實行黑名單制度，與定點單位資質(zhì)、考核金兌付、信用等級管理相結(jié)合。2011-2012年，有30家次兩定機構(gòu)被通報批評，200余家次定點機構(gòu)被限期整改，3家定點機構(gòu)被取消定點資格，5家定點機構(gòu)被列入黑名單。

2.3 強化社會監(jiān)督。建立有獎舉報制度，在各定點單位擺設(shè)警示牌，發(fā)放明白紙，充分發(fā)揮社會輿論監(jiān)督的積極因素。近年來，共受理醫(yī)療保險投訴200余例，查處違規(guī)案例120余例，涉及定點單位百余家。

3 完善網(wǎng)絡(luò)、提高效率，實現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)的現(xiàn)代化

醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)與制度設(shè)計、政策完善、工作開展同步推進。

3.1 完善網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，加快應(yīng)用推廣。近幾年投入近千萬元用于網(wǎng)絡(luò)開發(fā)和應(yīng)用。積極推進網(wǎng)絡(luò)下延，2008年，把醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)延伸到全部88個街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障服務(wù)中心和218處社區(qū)登記點，全市所有定點醫(yī)院全部實行聯(lián)網(wǎng)管理，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管、對賬、結(jié)算和撥付，均通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進行。2011年，參與全省異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，及時出臺本市參保人到濟南市部分省級醫(yī)院就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算辦法；與省城及省內(nèi)部分地市級醫(yī)院建立異地就醫(yī)協(xié)作制度，截至目前，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院達19家，2011年以來辦理轉(zhuǎn)診8863人，其中住院8715人。

3.2 為參保人提供便捷高效的醫(yī)療服務(wù)。隨著醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的建立和應(yīng)用，自2007年起，參保人可持卡在全市任意一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥，住院醫(yī)療費用即時報銷；為配合慢性病進社區(qū)工作，在所有門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位安裝聯(lián)網(wǎng)軟件，實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算、審核和實時監(jiān)控，節(jié)省了經(jīng)辦力量，縮短了報銷周期，減輕了參保人資金墊付壓力，也提升了協(xié)議服務(wù)單位為參保人服務(wù)的積極性。

3.3 全面實現(xiàn)網(wǎng)上實時監(jiān)控。利用醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)進行醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)分析，確定醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的重點單位、重點科室和重點人，查處定點醫(yī)療機構(gòu)套取醫(yī)?；稹p害參保人利益的違規(guī)行為，提高了針對性和時效性；為解決門診統(tǒng)籌監(jiān)管難的問題，開發(fā)購銷存軟件，抓住門診藥品購、銷、存三個環(huán)節(jié)，對定點門診實施有效監(jiān)管，規(guī)范了簽約定點的醫(yī)療服務(wù)行為。門診服務(wù)違規(guī)案件占門診總量的比例由2010年的6%下降到2012年的1%以下。

4 提升素質(zhì)、規(guī)范服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)保隊伍的專業(yè)化

做好醫(yī)保經(jīng)辦工作關(guān)鍵在人。全市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)立足實際、突出特色，全面加強機構(gòu)隊伍建設(shè)，管理服務(wù)能力不斷提升。

4.1 努力提高工作人員的綜合素質(zhì)。認真做好干部隊伍學習培訓工作，抓住承擔門診統(tǒng)籌、付費方式改革等多項國家課題項目的有利契機，組織開展政策和工作調(diào)研，歷經(jīng)半年完成的職工門診統(tǒng)籌課題報告，獲得人社部專家一致好評；近兩年有20多篇論文在中國醫(yī)療保險研究會和省社保局組織的論文評選中獲獎。開展“窗口服務(wù)明星”、“崗位明星”評選活動，激發(fā)干部職工立足崗位，扎實工作，勇于奉獻的工作熱情，2010-2012年，全市各級經(jīng)辦機構(gòu)評出窗口服務(wù)明星62名、崗位明星18名，極大地提升了隊伍的正能量；舉辦全市醫(yī)保系統(tǒng)太極拳、太極劍比賽，倡導體會太極拳立身中正、舍己從人、和諧自然的深刻內(nèi)涵，提高單位的凝聚力和向心力。

4.2 大力開展醫(yī)保內(nèi)控機制建設(shè)。一是統(tǒng)一經(jīng)辦流程，明確科室職責，實行崗位職責AB角分工，完善科室考核辦法，明確工作人員崗位目標。如稽核科共有9項職責，其中規(guī)定在接到舉報當日必須進行現(xiàn)場稽查，并寫出稽核報告，次日向舉報人反饋稽核結(jié)果。2011-2012年接到的100余起舉報案件，均在當天完成現(xiàn)場稽查，既維護了基金安全，又羸得舉報人的好評和信賴。二是實行科室定期輪崗制，科長3年一輪換。對全市醫(yī)保業(yè)務(wù)權(quán)限進行排查，按照崗位設(shè)置規(guī)范業(yè)務(wù)使用權(quán)限，嚴控網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)風險。三是推行柜員制經(jīng)辦服務(wù)，實行服務(wù)大廳科長輪班制，確保窗口服務(wù)質(zhì)量。參保單位和參保人員對大廳服務(wù)的滿意率連續(xù)3年達到100%。四是實行首問負責制、限時辦結(jié)制。全市經(jīng)辦系統(tǒng)沒有發(fā)生推諉服務(wù)對象的，沒有拖延辦理的。

4.3 狠抓政風行風建設(shè)。制定單位黨風廉政建設(shè)責任目標，與業(yè)務(wù)工作同部署、同落實、同檢查、同考核，并結(jié)合科室業(yè)務(wù)風險點，進行目標分解，做到層層落實，責任到人，強化干部職工的廉政勤政意識；在全市經(jīng)辦機構(gòu)開展“推行文明用語”、“公開承諾”等活動，對照精神文明窗口標準，認真開展政風行風建設(shè)民主評議，每年組織問卷調(diào)查、走訪座談、明察暗訪，提高了經(jīng)辦機構(gòu)的責任意識和服務(wù)意識。以2010—2012年為例，全市經(jīng)辦系統(tǒng)平均每年征繳醫(yī)療保險費19.6億元，涉及參保單位15503家；平均每年向699家定點醫(yī)療機構(gòu)、311家零售藥店支付醫(yī)藥費用19.2億元，平均每年結(jié)算醫(yī)療費用達1123萬人次，平均每年查處違規(guī)案件50余件，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)沒有發(fā)生一起差錯，沒有發(fā)生一起違規(guī)、舞弊案件，維護了基金安全，在社會上樹立起“一心為民、兩袖清風”的良好形象。

[1]國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》(國發(fā)[2012]11號)[Z].2012.

[2]人力資源和社會保障部.關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知（人社部發(fā)[2009]159號）[Z.2009.

[3]人力資源和社會保障部.關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見（人社部發(fā)［2011］63號）Z].2011.

[4]淄博市人民政府辦公廳.關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市人力資源社會保障局等部門淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)門診定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理辦法的通知（淄政辦發(fā)[2012]69號）[Z].2012.

In the Pharmaceutical Management Services Lifting Handling Capacity——Based on the Practice of Zibo City Health Insurance Agencies

Shuren Sun
(Shandong province Zibo city Human Resources and Social Security Bureau, Zibo,255030)

Sentinel pharmacy access bidding mechanism, the abolition of administrative examination and approval; in supervision were found to have illegal signs designated institutions responsible person interview mechanism, analyze the reason, proposed the measure; to hospitals stationed medical assistant, shall be subject to the supervision of col reach, prevention as principal, etc.. These innovative management initiatives play a multiplier effect, effectively enhance the management ability and ef fi ciency.

handling capacity, standard, mechanism, innovation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-43-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.12

2013-2-25

孫樹仁，山東省淄博市人力資源和社會保障局黨委書記、局長，主要從事人力資源和社會保障工作管理研究。