我國公立醫(yī)院改革的進(jìn)展與挑戰(zhàn)

代 濤

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所／衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

我國公立醫(yī)院改革的進(jìn)展與挑戰(zhàn)

代 濤?

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所／衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

公立醫(yī)院改革試點(diǎn)啟動(dòng)以來，取得了階段性進(jìn)展，積累了有益經(jīng)驗(yàn)，主要表現(xiàn)在圍繞“四個(gè)分開”探索公立醫(yī)院體制機(jī)制改革的多種實(shí)現(xiàn)形式；以結(jié)構(gòu)調(diào)整和資源整合為重點(diǎn)，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系；改革人事分配制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性；便民惠民措施效果明顯，醫(yī)院內(nèi)部管理能力不斷加強(qiáng)。但一些深層次的問題進(jìn)一步凸顯，深化改革仍面臨諸多挑戰(zhàn)，如具有廣泛共識(shí)的改革路徑與突破口仍有待形成；政策措施的整體性、協(xié)調(diào)性、可持續(xù)性不夠，執(zhí)行力也需加強(qiáng)；公立醫(yī)院發(fā)展模式不利于醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化和整體效率的提高；公立醫(yī)院投身改革的內(nèi)在動(dòng)力不足。為進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院改革，提出了進(jìn)一步明確改革的路徑和突破口，提高改革政策的協(xié)調(diào)性、系統(tǒng)性和可持續(xù)性，建立有利于監(jiān)督問責(zé)的管理體制和治理機(jī)制，建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制等政策建議。

公立醫(yī)院改革；進(jìn)展；挑戰(zhàn)

公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一，對(duì)有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)、切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問題具有關(guān)鍵作用。因公立醫(yī)院改革的復(fù)雜性、艱巨性和長期性，改革采取了試點(diǎn)推進(jìn)的策略。2010年2月，衛(wèi)生部等五部門聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，提出在公立醫(yī)院服務(wù)體系，管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，內(nèi)部管理等方面實(shí)現(xiàn)突破，并通過17個(gè)國家聯(lián)系試點(diǎn)城市和30多個(gè)省級(jí)試點(diǎn)城市進(jìn)行改革路徑探索，為公立醫(yī)院的全面深入改革提供思路和經(jīng)驗(yàn)。在試點(diǎn)過程中，中央發(fā)揮政策指導(dǎo)作用，試點(diǎn)地區(qū)結(jié)合實(shí)際制定具體政策并進(jìn)行實(shí)踐探索，試點(diǎn)城市圍繞“四個(gè)分開”探索體制機(jī)制改革的多種實(shí)現(xiàn)形式、優(yōu)化服務(wù)體系、積極實(shí)施多種“便民惠民”服務(wù)措施，形成了部分共識(shí)，取得了階段性成效。然而，公立醫(yī)院改革涉及環(huán)節(jié)多，是整個(gè)醫(yī)改的難點(diǎn)，改革面臨的深層次問題進(jìn)一步凸顯，具有廣泛共識(shí)的改革路徑尚未形成，改革政策的整體性、協(xié)調(diào)性、可持續(xù)性不強(qiáng)以及公立醫(yī)院內(nèi)在改革動(dòng)力不足等挑戰(zhàn)使得改革之路任重道遠(yuǎn)。本文對(duì)近三年來公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的主要進(jìn)展和挑戰(zhàn)進(jìn)行梳理和分析，并提出相應(yīng)的政策建議，以期為下一步推進(jìn)公立醫(yī)院改革提供參考。

1 進(jìn)展

1.1 圍繞“四個(gè)分開”探索公立醫(yī)院體制機(jī)制改革的多種實(shí)現(xiàn)形式

公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市圍繞管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開等“四個(gè)分開”，以公立醫(yī)院管理體制、治理機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制改革等為重點(diǎn)進(jìn)行形式多樣的探索，積累了有益經(jīng)驗(yàn)。

1.1.1 組建專門公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，探索“管辦分開”的實(shí)現(xiàn)形式

試點(diǎn)城市基于對(duì)“管辦分開”的認(rèn)識(shí)并結(jié)合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生管理的實(shí)際，形成了幾種公立醫(yī)院管理體制改革的形式。［1］一是成立由市政府負(fù)責(zé)的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，市級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)、政府相關(guān)部門主要負(fù)責(zé)人參加，下設(shè)執(zhí)行或辦事機(jī)構(gòu)，如七臺(tái)河、蕪湖、鄂州、株洲、濰坊、西寧和遵義等城市；二是在衛(wèi)生行政部門之外成立公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)（如醫(yī)院管理委員會(huì)、醫(yī)院發(fā)展中心等），承擔(dān)政府辦醫(yī)職能和所屬國有資產(chǎn)的管理職能，如廈門、上海、深圳、馬鞍山、昆明、成都等城市；三是成立隸屬于衛(wèi)生局的公立醫(yī)院管理局，行使政府出資人職責(zé)，對(duì)所管醫(yī)院的人、財(cái)、物等實(shí)行全面管理，如北京市和洛陽市；四是不設(shè)立新的管理機(jī)構(gòu)，直接委托衛(wèi)生行政部門履行出資人職責(zé)，如鎮(zhèn)江市和寶雞市。［2］在17個(gè)試點(diǎn)城市中有13個(gè)城市探索衛(wèi)生行政部門外的管辦分開實(shí)現(xiàn)形式，但無論哪種改革形式都仍處在發(fā)展變化之中，效果還有待評(píng)估。

1.1.2 以構(gòu)建法人治理結(jié)構(gòu)為重點(diǎn)，積極探索“政事分開”

試點(diǎn)城市圍繞建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和績效考核制度、完善院長選拔任用等方面進(jìn)行了積極的探索。對(duì)法人治理結(jié)構(gòu)改革的探索目前主要有兩種形式。［3］一是建立出資人和醫(yī)院經(jīng)營管理者的委托代理關(guān)系。該做法一般成立由政府相關(guān)部門組成的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，履行公立醫(yī)院出資人職責(zé)，行使公立醫(yī)院資產(chǎn)所有權(quán)、處置權(quán)和收益權(quán)以及對(duì)醫(yī)院運(yùn)營中重大問題的決策權(quán)。經(jīng)營管理者主要負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)決議、管理醫(yī)院日常運(yùn)行事務(wù)、完成醫(yī)院責(zé)任目標(biāo)，并接受各方監(jiān)督；有些地方還設(shè)立醫(yī)院監(jiān)督管理委員會(huì)或監(jiān)事會(huì)。采用此做法的主要有馬鞍山市、蕪湖市、株洲市、濰坊市、遵義市、深圳市和昆明市。［4］二是建立出資人、理事會(huì)和醫(yī)院經(jīng)營管理層的委托代理關(guān)系。［5］此做法一般成立由政府相關(guān)部門組成的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，履行公立醫(yī)院出資人職責(zé)；在醫(yī)院或醫(yī)療集團(tuán)成立理事會(huì)，由出資人代表、醫(yī)院管理者、職工代表和其他代表等組成；理事會(huì)下建立由醫(yī)院管理者組成的醫(yī)院管理層。采取該做法的有鄂州市、洛陽市和鎮(zhèn)江市。

建立績效考核體系和院長選拔及激勵(lì)約束機(jī)制也是目前實(shí)施較多的治理機(jī)制改革的實(shí)現(xiàn)形式。深圳、濰坊等通過建立醫(yī)院綜合目標(biāo)管理責(zé)任制或簽訂委托經(jīng)營管理責(zé)任書，建立公立醫(yī)院責(zé)任機(jī)制，對(duì)年度目標(biāo)的完成情況予以考核和評(píng)估；上海、深圳、鎮(zhèn)江等設(shè)計(jì)多維度的以公益性為核心的醫(yī)院績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，考核結(jié)果與醫(yī)院管理層的任職和薪酬等掛鉤。［6］深圳、濰坊、鞍山、株洲等探索公開招聘院長，在任用或招聘中突出專業(yè)化管理能力。

1.1.3 以取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為核心，深入推進(jìn)“醫(yī)藥分開”

為建立科學(xué)合理的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，積極探索取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的多種形式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開。一方面，降低或取消醫(yī)院藥品加成，減少收入由財(cái)政投入、醫(yī)保支付方式、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整三者聯(lián)合補(bǔ)償?shù)木C合改革模式正在形成。試點(diǎn)城市通常側(cè)重某一項(xiàng)或兩項(xiàng)補(bǔ)償渠道改革，如鞍山市藥品收入實(shí)施收支兩條線管理，對(duì)精神病和傳染病等4家具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的醫(yī)院以績效考核、全額補(bǔ)差補(bǔ)貼方式進(jìn)行補(bǔ)償；鎮(zhèn)江市探索多元支付方式的杠桿作用，對(duì)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合”的復(fù)合式結(jié)算方式；北京市友誼醫(yī)院探索醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，取消15%的藥品加成和掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)則以改革補(bǔ)償機(jī)制為切入點(diǎn)、統(tǒng)籌推進(jìn)綜合改革，正在全國31個(gè)?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）的300所縣級(jí)醫(yī)院深入推進(jìn)。另一方面，部分城市探索不同形式的剝離門診藥房改革。一是政府集中管理式，即各醫(yī)院藥劑科改為藥品調(diào)配站，藥品加成收入以收支兩條線方式進(jìn)入財(cái)政賬戶，政府財(cái)政以前一年醫(yī)院加成收入為基數(shù)，年底經(jīng)綜合考核后予以核撥，如西寧市和重慶市江北區(qū)；二是經(jīng)營權(quán)托管式，即在藥品零加成和提高服務(wù)價(jià)格基礎(chǔ)上，將醫(yī)院藥房和醫(yī)院分離，委托給藥企經(jīng)營管理，如上海和南京等城市。

1.1.4 積極完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類制度，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營利性和非營利性分開

試點(diǎn)城市根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營性質(zhì)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、不同經(jīng)營性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度、不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)換程序以及對(duì)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管等方面進(jìn)行了一定程度的細(xì)化和規(guī)范，不斷完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類制度。［7］如濰坊細(xì)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營性質(zhì)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)［8］，深圳建立健全了不同經(jīng)營性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度［9］，寶雞規(guī)范了不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)換程序［10］，鎮(zhèn)江注重對(duì)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管［11］，上海探索剝離公立醫(yī)院特需服務(wù)、強(qiáng)化公立醫(yī)院公共服務(wù)功能。［1］

1.2 以結(jié)構(gòu)調(diào)整和資源整合為重點(diǎn)，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系

試點(diǎn)城市采取調(diào)整醫(yī)療服務(wù)體系布局、推動(dòng)資源整合和鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)等措施，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系的調(diào)整和完善。

1.2.1 優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局

試點(diǎn)城市采取新建、遷建、改擴(kuò)建等多種措施，控制中心城區(qū)公立醫(yī)院過度擴(kuò)張；通過發(fā)展郊區(qū)、新區(qū)和衛(wèi)星城區(qū)等方式，調(diào)整公立醫(yī)院區(qū)域布局，提高郊區(qū)和農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)可及性；從政策規(guī)劃、財(cái)政投入等方面加強(qiáng)兒科、婦產(chǎn)科、精神衛(wèi)生、老年護(hù)理、康復(fù)等薄弱領(lǐng)域的能力建設(shè)，以滿足居民的各類醫(yī)療保健需要。［12］同時(shí)，兩年試點(diǎn)期間，中央財(cái)政投入300多億元，以提升2000多所縣級(jí)醫(yī)院的能力，通過城鄉(xiāng)對(duì)口支援、招聘專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人才、選派到城市大醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)等方式加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)。［1］

1.2.2 以多種形式推動(dòng)醫(yī)療資源整合

多數(shù)試點(diǎn)城市探索以技術(shù)、管理、資產(chǎn)和所有權(quán)為紐帶，組建多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體或醫(yī)療集團(tuán)，通過垂直整合和水平整合，探索區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效合作的實(shí)現(xiàn)形式。

醫(yī)療資源的垂直整合主要體現(xiàn)在建立分工協(xié)作機(jī)制方面。目前試點(diǎn)城市主要形成了在城市公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、城市公立醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等層面的分工協(xié)作機(jī)制。［13］一些城市在醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)簽訂雙向轉(zhuǎn)診等合作協(xié)議的基礎(chǔ)上，探索托管、院辦院管等實(shí)體整合形式，并與分級(jí)定價(jià)、醫(yī)保支付等改革措施相銜接，如鎮(zhèn)江市和深圳市；在城鄉(xiāng)之間，通過對(duì)口支援、團(tuán)隊(duì)幫扶、派駐管理人員、實(shí)行托管等多種形式，提升縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力；在農(nóng)村，縣級(jí)醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強(qiáng)技術(shù)支持，探索通過建立聯(lián)合體實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村縱向一體化。在醫(yī)療資源水平整合方面，試點(diǎn)城市一方面探索通過建立醫(yī)療集團(tuán)，將轄區(qū)內(nèi)部分專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等納入集團(tuán)，統(tǒng)一規(guī)劃管理，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，利益共享，如鎮(zhèn)江市；另一方面設(shè)立統(tǒng)一的檢驗(yàn)、檢查中心和影像診斷中心，建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享機(jī)制，推行同級(jí)檢查結(jié)果互認(rèn)制度。［14］

1.2.3 探索社會(huì)資本辦醫(yī)的多種途徑和形式

《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》進(jìn)一步明確了社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)、監(jiān)管和發(fā)展等方面的支持政策，完善了醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理、大型醫(yī)用設(shè)備配置、外資辦醫(yī)審批程序和條件、醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審等配套政策。［15］試點(diǎn)城市一方面出臺(tái)相關(guān)政策，對(duì)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保政策、職稱評(píng)定、人才培養(yǎng)等方面與公立醫(yī)院享受相同的政策待遇，形成公立醫(yī)院、非公立醫(yī)院的互動(dòng)機(jī)制，如廈門市和洛陽市［16］；另一方面，通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為民營醫(yī)院發(fā)展留出空間，以多種方式鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)。如鄂州市預(yù)留出空間用于發(fā)展民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)引進(jìn)周邊城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源；寶雞市引入民營資本按照國家標(biāo)準(zhǔn)直接投資建設(shè)非營利性醫(yī)院；昆明市利用公立醫(yī)院現(xiàn)有品牌和技術(shù)，與社會(huì)資本合作新辦醫(yī)院。［17］民營醫(yī)院2011年床位數(shù)占比比2009年提升了1.93個(gè)百分點(diǎn)。［18］

1.3 改革人事分配制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性

試點(diǎn)城市以改革編制和人事分配制度、完善醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系、建立合理的人員流動(dòng)機(jī)制為重點(diǎn)，推進(jìn)運(yùn)行機(jī)制改革。

試點(diǎn)城市以采取崗位聘用制為重點(diǎn)推進(jìn)人事制度改革。北京、鎮(zhèn)江等按照現(xiàn)有編制使用情況和工作量，增加了人員編制；深圳、濰坊、蕪湖、馬鞍山、鄂州等地實(shí)行“總量控制、動(dòng)態(tài)管理”，探索實(shí)行按需設(shè)崗、按崗聘用、合同管理，建立能上能下、能進(jìn)能出的人事制度，同時(shí)留出部分編制用于吸引高端人才。［19-20］一些試點(diǎn)地區(qū)以績效工資制度為重點(diǎn)開展分配制度改革，重新制定了醫(yī)務(wù)人員收入考核標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)務(wù)人員收入與服務(wù)量、醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，取消與服務(wù)收入之間的聯(lián)系；實(shí)行按崗定薪、按績定薪，績效分配向高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)含量、臨床一線夜班傾斜；部分地區(qū)探索年薪制。部分試點(diǎn)城市制定了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)政策，促進(jìn)人員流動(dòng)。廈門市制定《廈門市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法（試行）》，符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊后，可受聘在2個(gè)以上、3個(gè)以內(nèi)（含3個(gè)）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）依法開展診療活動(dòng)；天津市規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師在衛(wèi)生行政部門注冊備案后可到社會(huì)資本辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)；深圳市全面放開了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的限制，主治醫(yī)師以上人員可以到包括本市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的多個(gè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，不受地點(diǎn)數(shù)量的限制。［21］

1.4 便民惠民措施效果明顯，醫(yī)院內(nèi)部管理能力不斷加強(qiáng)

試點(diǎn)城市以推進(jìn)預(yù)約診療、雙休日節(jié)假日門診、臨床路徑等便民惠民措施為切入點(diǎn)，探索精細(xì)化、專業(yè)化、現(xiàn)代化的服務(wù)和管理模式。

通過實(shí)行預(yù)約診療、雙休日節(jié)假日門診、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理和臨床路徑等一系列便民惠民措施，優(yōu)化醫(yī)院管理流程，提升醫(yī)療服務(wù)水平。北京市建立全市統(tǒng)一的預(yù)約掛號(hào)平臺(tái)，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)；在市屬三級(jí)醫(yī)院、郊區(qū)縣二級(jí)綜合醫(yī)院和部隊(duì)醫(yī)院開設(shè)雙休日無假日門診，分流大醫(yī)院的就醫(yī)負(fù)擔(dān)；推出100個(gè)優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)，完成千余名護(hù)理人員的培訓(xùn)。［22］鎮(zhèn)江在全市二級(jí)及以上醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理“示范工程”活動(dòng)，覆蓋率達(dá)到100%。在創(chuàng)新服務(wù)模式的同時(shí)，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)藥費(fèi)用過快上漲。一是通過建立質(zhì)控中心和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度、制定相關(guān)診療規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量安全管理；二是強(qiáng)化成本管理，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。如北京市在大型公立醫(yī)院探索試行總會(huì)計(jì)師制度，增強(qiáng)了醫(yī)院的成本管理意識(shí)；三是加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，提供重要技術(shù)支撐。許多地區(qū)都在探索建設(shè)公立醫(yī)院信息平臺(tái)，探索建立區(qū)域衛(wèi)生業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享機(jī)制。

2 主要挑戰(zhàn)

公立醫(yī)院改革涉及環(huán)節(jié)多，利益格局復(fù)雜，各方認(rèn)識(shí)較難統(tǒng)一，在改革不斷深入推進(jìn)的過程中面臨諸多嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

2.1 具有廣泛共識(shí)的改革路徑與突破口仍有待形成

公立醫(yī)院改革通過試點(diǎn)的方式探索經(jīng)驗(yàn)，在改革目標(biāo)、原則、內(nèi)容上已形成較為廣泛的共識(shí)，但由于改革涉及環(huán)節(jié)多、利益格局復(fù)雜、政策路徑依賴等深層次原因，在體制機(jī)制改革的具體路徑、實(shí)現(xiàn)形式、政策選擇等方面仍存在分歧。一方面，中央對(duì)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)路徑僅從宏觀框架上進(jìn)行了規(guī)定，頂層設(shè)計(jì)仍然不夠清晰，地方政府限于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和對(duì)公立醫(yī)院改革認(rèn)識(shí)的不同，影響統(tǒng)一改革路徑的形成。另一方面，由于制度路徑的依賴，改革容易受到既得利益集團(tuán)的影響而偏離方向，試點(diǎn)城市改革路徑仍不夠清晰或差異較大。主要表現(xiàn)在舉辦公立醫(yī)院的職能以何種形式才能更好地履行出資人職責(zé)；政府與醫(yī)院的權(quán)責(zé)劃分應(yīng)采取更為獨(dú)立的法人治理結(jié)構(gòu)還是回歸到預(yù)算制的治理方式；取消藥品加成能否改變醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的趨利行為；公立醫(yī)院的“公立”屬性與公益性以及非營利性的聯(lián)系與區(qū)別。［23］試點(diǎn)城市政策的多樣性反映出其對(duì)改革路徑的不同理解，使形成相對(duì)統(tǒng)一的改革策略面臨挑戰(zhàn)。

2.2 政策措施的整體性、協(xié)調(diào)性、可持續(xù)性不夠，執(zhí)行力也需加強(qiáng)

政府不同部門之間的思想認(rèn)識(shí)、政策目標(biāo)、利益不同，造成政策措施的整體性、協(xié)調(diào)性、可持續(xù)性不夠。公立醫(yī)院作為行政部門下屬單位，其決策受到多個(gè)部門分權(quán)管理的干預(yù)，如基本建設(shè)和固定資產(chǎn)投資由發(fā)改委負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助由財(cái)政部負(fù)責(zé)，院長任免由黨政部門負(fù)責(zé)，醫(yī)療的職業(yè)技術(shù)準(zhǔn)人和監(jiān)管由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)。相關(guān)部門對(duì)公立醫(yī)院改革關(guān)注重點(diǎn)不同，在改革目標(biāo)、政策重點(diǎn)、實(shí)施路徑、操作辦法等方面存在認(rèn)識(shí)差異，多元主體分治的結(jié)果是公立改革政策整體性不強(qiáng)、協(xié)同不足，政策目標(biāo)有時(shí)甚至沖突，影響改革政策措施的及時(shí)出臺(tái)和落實(shí)，影響改革的持續(xù)性深入。一些試點(diǎn)城市實(shí)行“管辦分開”而建立的醫(yī)院管理委員會(huì)或醫(yī)院管理局，大多未能將分散在政府不同部門的醫(yī)院所有者職能進(jìn)行集中，難以問責(zé)和監(jiān)督；如何建立權(quán)責(zé)明晰的法人治理機(jī)構(gòu)以及規(guī)范政府和醫(yī)院的權(quán)責(zé)劃分尚無具體政策措施，仍然缺乏科學(xué)、可持續(xù)、以公益性為導(dǎo)向的醫(yī)院績效管理和激勵(lì)約束機(jī)制。［24］

中央政策指導(dǎo)和試點(diǎn)城市創(chuàng)新執(zhí)行之間需要平衡。一方面，中央政策的指導(dǎo)性需要加強(qiáng)，中央政策有時(shí)過于宏觀原則，有時(shí)又過于具體，影響地方對(duì)政策的理解和執(zhí)行；二是地方的探索創(chuàng)新不足，許多地方的政策文件多是照搬中央原則要求，未能結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際進(jìn)行創(chuàng)新實(shí)踐，同時(shí)也面臨政策執(zhí)行力不強(qiáng)等問題。三是地方政府財(cái)力有限但支出責(zé)任大，對(duì)投入較多的改革措施積極性不高。許多試點(diǎn)地區(qū)的改革探索與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)對(duì)衛(wèi)生的重視程度有很大關(guān)系，改革存在很大不確定性。

2.3 公立醫(yī)院發(fā)展模式不利于醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化和整體效率的提高

公立醫(yī)院在我國醫(yī)療服務(wù)提供體系中占據(jù)主導(dǎo)地位，功能定位在理論上十分清晰，即承擔(dān)政府賦予的一定公益職責(zé)，為居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)踐中，公立醫(yī)院的發(fā)展模式難以全面實(shí)現(xiàn)其組織目標(biāo)。公立醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴(kuò)張，同質(zhì)化無序競爭，分級(jí)診療制度難以建立，醫(yī)保支付改革滯后，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度向大型公立醫(yī)院聚集，“上下聯(lián)動(dòng)”的合理就醫(yī)秩序難以形成，醫(yī)療資源不足與浪費(fèi)并存。加之區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃缺失或難以有效執(zhí)行，醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步優(yōu)化和醫(yī)療資源的合理配置必須面對(duì)公立醫(yī)院自身發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的問題。［25］國際上解決醫(yī)療資源不足和效率不高的問題時(shí)，通常采取合理發(fā)展民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立公私合作、有序競爭的服務(wù)體系等形式來實(shí)現(xiàn)。雖然在公立醫(yī)院改革中倡導(dǎo)“外加推力”，鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，但非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍主要集中于低端和部分專科醫(yī)療服務(wù)等領(lǐng)域，制度障礙和人才瓶頸等問題難以在短期內(nèi)得到根本解決，多元辦醫(yī)格局進(jìn)展緩慢。

2.4 公立醫(yī)院投身改革的內(nèi)在動(dòng)力不足

公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員是改革的主要參與者，其對(duì)改革的認(rèn)識(shí)和參與直接影響公立醫(yī)院改革的效果。公立醫(yī)院改革要求公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員以公益性為目標(biāo)，規(guī)范自身行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，提供居民滿意的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。但醫(yī)院管理者由上級(jí)行政機(jī)構(gòu)任命，行政化取向明顯，自身利益多不是與績效而是與行政級(jí)別相聯(lián)系，缺乏提高效率和質(zhì)量的動(dòng)力與壓力。盡管當(dāng)前公立醫(yī)院的工資制度與醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值不相匹配，但由于現(xiàn)實(shí)中廣泛存在醫(yī)務(wù)人員從扭曲的補(bǔ)償機(jī)制中獲取回報(bào)的途徑，造成改革動(dòng)力不足。我國公立醫(yī)院改革不是因?yàn)閮?nèi)部生存問題而不得不改，很大程度上是在“看病難、看病貴”的社會(huì)背景下推動(dòng)的。［26］目前改革措施雖然試圖在醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員層面建立與服務(wù)績效相聯(lián)系的激勵(lì)約束機(jī)制，努力減少行政化和僵化的事業(yè)單位制度對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行的影響，但由于公共管理體制改革的滯后和既得利益集團(tuán)的懈怠，醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員參與改革的動(dòng)力十分有限。

3 建議

公立醫(yī)院改革的成敗直接決定新一輪醫(yī)改的成敗，為進(jìn)一步深入推進(jìn)公立醫(yī)院改革，提出以下幾方面的政策建議。

3.1 深刻總結(jié)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步明確公立醫(yī)院改革路徑和突破口

三年多的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)已經(jīng)積累了諸多共識(shí)，要深刻總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步明確改革路徑，找準(zhǔn)突破口，推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革。加快制定并落實(shí)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)規(guī)劃，明確不同層級(jí)公立醫(yī)院的功能定位和各種醫(yī)療資源的配置標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，建設(shè)層次清晰、分工明確的醫(yī)療服務(wù)體系；確保公立醫(yī)院的公益性，努力做到管理權(quán)力集中、加強(qiáng)服務(wù)體系規(guī)劃、確保監(jiān)管機(jī)制有效、建立供需兼顧的補(bǔ)償機(jī)制，使其按公立醫(yī)院的本質(zhì)屬性和規(guī)律健康可持續(xù)發(fā)展。［27］

3.2 加強(qiáng)政策聯(lián)動(dòng)，提高公立醫(yī)院改革政策的協(xié)調(diào)性、系統(tǒng)性和可持續(xù)性

加強(qiáng)公立醫(yī)院改革與醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系等方面配套改革的聯(lián)動(dòng)，以保證改革政策措施的同步推進(jìn)和互相促進(jìn)。要破除以藥補(bǔ)醫(yī)、理順醫(yī)藥價(jià)格，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)；要推進(jìn)基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的合理就醫(yī)秩序，加強(qiáng)分工協(xié)作機(jī)制的建立，設(shè)計(jì)合理的支付方式，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的優(yōu)化。進(jìn)一步完善社會(huì)辦醫(yī)政策，促進(jìn)不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工合作和有序競爭。制定有較強(qiáng)約束力的醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃，創(chuàng)造更加寬松和適宜的政策環(huán)境，支持和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其在護(hù)理保健、基層和高端醫(yī)療等服務(wù)領(lǐng)域，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立互補(bǔ)合作的伙伴關(guān)系，同時(shí)適當(dāng)引入競爭，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系活力，滿足群眾多元化醫(yī)療服務(wù)需求。

3.3 建立有利于監(jiān)督問責(zé)的管理體制和治理機(jī)制

必須切實(shí)落實(shí)政府責(zé)任，明確各級(jí)政府、同級(jí)政府不同部門之間、政府與公立醫(yī)院之間權(quán)力、責(zé)任和義務(wù)的配置，理順治理、補(bǔ)償和監(jiān)管機(jī)制的相互關(guān)系。由政府設(shè)立專門的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，將所有者職能進(jìn)行集中，行使對(duì)公立醫(yī)院的舉辦職責(zé)，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的重大決策，監(jiān)督公立醫(yī)院的運(yùn)行，建立便于問責(zé)和監(jiān)督的管理體制。明晰政府與公立醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)劃分，加強(qiáng)政府對(duì)公立醫(yī)院的績效管理，賦予醫(yī)院管理者經(jīng)營自主權(quán)，建立有效的醫(yī)院管理者激勵(lì)約束機(jī)制，提高政府對(duì)醫(yī)院的問責(zé)能力和治理水平，實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院的有效治理。

3.4 加快構(gòu)建有效的激勵(lì)約束機(jī)制

公立醫(yī)院改革的核心問題是在政府、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者和醫(yī)藥企業(yè)等參與主體間建立激勵(lì)相容的激勵(lì)約束機(jī)制，關(guān)鍵是通過改革補(bǔ)償機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制，以改變相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的趨利行為，找到社會(huì)價(jià)值和個(gè)體利益的平衡點(diǎn)。當(dāng)前的重點(diǎn)是建立公立醫(yī)院收入分配的新制度，將醫(yī)務(wù)人員合理合法收入與其付出和地位相匹配，形成個(gè)人利益和機(jī)構(gòu)績效、社會(huì)利益的良性互動(dòng)。同時(shí)，要以推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為突破口，促進(jìn)公立醫(yī)院開展分配制度改革，為醫(yī)生從單位人向社會(huì)人轉(zhuǎn)變創(chuàng)造條件。醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員建立基于契約的聘用關(guān)系，使醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長成為職業(yè)經(jīng)理人。通過法律規(guī)范各類執(zhí)業(yè)行為和處理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中出現(xiàn)的問題，并充分發(fā)揮行業(yè)自治和專業(yè)自治的作用。

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Public hospital reform in China:Progress and challenges

DAITao
Institute of Medical Information，Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

Since the public hospital pilots were initiated three years ago，a certain amount of progress and experiences have been made，for example，developingmany forms ofmanagement system and mechanism about“four discerption”，optimizingmedical system with the focus laid on structural adjustment and resources integration，reforming personnel distribution system to arouse initiative ofmedical personnel，the effect of conveniencemeasures is obvious and internalmanagement ability is growing.However，the deep-rooted deficiencies were also detected during the piloting process.The challenges，such as lack of path with a broad consensus，insufficient coordination and sustainability，lack ofmomentum for public hospital reform，make the reform of public hospitals have far to go.Based on the pilot experience and challenges，the paper is intended to propose policy recommendation to further the reform，in-cluding a clearer path，strengthening the linkage policy，establishing amanagement system of accountability and an effective incentivemechanism.

Public hospital reform；Progress；Challenges

R197.3

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.08.001

2013-07-05

2013-08-08

（編輯 趙曉娟）

中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革評(píng)價(jià)研究”；中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革監(jiān)測與評(píng)價(jià)研究”

代濤，男（1969年—），研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策與管理。E-mail:daitao＠imicams.ac.cn