二尖瓣置換術(shù)腱索自乳頭肌斷裂至卡瓣麻醉的臨床探討

包木仁

（吉林省延吉市延邊大學(xué)臨床學(xué)院，吉林 延吉 133000）

二尖瓣置換術(shù)腱索自乳頭肌斷裂至卡瓣麻醉的臨床探討

包木仁

（吉林省延吉市延邊大學(xué)臨床學(xué)院，吉林 延吉 133000）

目的 探討臨床針對(duì)臨床進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)患者采取腱索自乳頭肌斷裂至卡瓣麻醉的具體實(shí)施方案及效果。方法 回顧性分析我院收治的二尖瓣重度狹窄患者1例，針對(duì)其臨床麻醉方案采用腱索自乳頭肌斷裂至卡瓣方式進(jìn)行。結(jié)果 本次手術(shù)順利完成，患者于手術(shù)后6h恢復(fù)知覺(jué)，經(jīng)檢測(cè)，患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)無(wú)異常，住院恢復(fù)2周后出院。結(jié)論 針對(duì)臨床二尖瓣置換術(shù)患者采用腱索自乳頭肌斷裂至卡瓣麻醉方式臨床麻醉效果顯著，安全、有效，并可有效避免相應(yīng)臨床并發(fā)癥產(chǎn)生，是一種值得臨床推薦的方法。

二尖瓣置換術(shù)；臨床麻醉；路徑選?。恍Ч?/p>

臨床所進(jìn)行的二尖瓣置換術(shù)是一種將人工瓣膜植入人體心臟對(duì)原有病變或者異常心臟瓣膜進(jìn)行替換的胸心血管外科手術(shù)[1]，常見(jiàn)臨床適應(yīng)證為患者出現(xiàn)二尖瓣返流或二尖瓣狹窄。文章現(xiàn)結(jié)合1例我院收治的二尖瓣重度狹窄患者，針對(duì)其臨床手術(shù)麻醉方式采用腱索自乳頭肌斷裂至卡瓣方式進(jìn)行，現(xiàn)將具體實(shí)施過(guò)程進(jìn)行報(bào)告分析，預(yù)期為臨床針對(duì)此類手術(shù)的麻醉方式選取提供一定參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料

本次研究對(duì)象為2013年4月來(lái)我院就診患者1例，患者為男性，年齡62歲，體質(zhì)量51kg。臨床針對(duì)其診斷為風(fēng)濕性心臟病，冠心病，主動(dòng)脈瓣出現(xiàn)輕度反流及二尖瓣重度狹窄?；颊咝碾妶D顯示為左心房顫，肥厚；胸部X線片顯示為肺部靜脈高壓征，二尖瓣心型，明顯可見(jiàn)左心房增大；超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果為二尖瓣瓣摳門(mén)面積達(dá)到0.7m2，為重度狹窄，主動(dòng)脈瓣出現(xiàn)輕度反流癥狀，左側(cè)心房增大合并出現(xiàn)三尖瓣中毒反流，肺動(dòng)脈高壓輕狀，患者左心室舒張及收縮功能明顯降低，射血評(píng)分僅為65%；冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示左前降支近端狹窄約81%，右冠中段狹窄約51%，左室后降支起始部狹窄約81%。

1.2 方法

針對(duì)本例患者進(jìn)行左前降支大橋、三尖瓣成形及二尖瓣機(jī)械置換術(shù)，擬定為在低溫全麻體外循環(huán)進(jìn)行。具體麻醉流程如下：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉前30min對(duì)其進(jìn)行東莨菪堿0.3mg和10mg嗎啡進(jìn)行皮下肌肉注射，進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室后對(duì)其左手示指的SpO2及ECG進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉后進(jìn)行外周靜脈穿刺及右橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓（BP），誘導(dǎo)麻醉使用維庫(kù)溴銨0.3mg/kg、芬太尼10μg/kg、依托米酯0.2mg/kg及咪唑安定0.1mg/kg，完成后進(jìn)行氣管插管，接卸通氣，潮氣總量控制在7～9ml/kg，頻率設(shè)定為10次/min。麻醉維持采用持續(xù)泵入丙泊酚2mg/（kg·h）及芬太尼25μg/kg，階段性加入維庫(kù)溴銨0.1mg/kg完成。對(duì)患者的中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)采用由右側(cè)頸內(nèi)靜脈平行放入中心靜脈導(dǎo)管來(lái)完成?；颊呤中g(shù)過(guò)程中各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，體外循環(huán)無(wú)異常，待患者體溫恢復(fù)正常狀態(tài)后，采用泵入多巴胺6μg/（kg·min），硝酸甘油1.6μg/（kg·min），中動(dòng)脈開(kāi)放后自動(dòng)恢復(fù)跳動(dòng)，持續(xù)進(jìn)行25min體外循環(huán)輔助后，患者直腸溫度上升至36.2℃，右橈動(dòng)脈壓達(dá)到95/70mmHg（1mm Hg=0.133kPa），竇性心律心電圖表現(xiàn)，HR85次/min，停止機(jī)器。對(duì)患者肝素采用魚(yú)精蛋白進(jìn)行中和后，準(zhǔn)備止血進(jìn)行下一步的關(guān)胸縫合時(shí)，患者突發(fā)橈動(dòng)脈壓力曲線與心電指示波表現(xiàn)不相符，繼而馬上BP下降，動(dòng)脈波形峰值呈下降趨勢(shì)并逐漸變?yōu)橹本€，應(yīng)用升壓藥物難以對(duì)其進(jìn)行為此，平均壓下降值15～25mmHg，心率達(dá)到125～130次/min，且患者左手SpO1波形也呈直線，與橈動(dòng)脈壓力波形表現(xiàn)一致，約15s后劃轉(zhuǎn)，但此類情況階段性反復(fù)出現(xiàn)，且出現(xiàn)時(shí)間間隔越來(lái)越短，患者心率達(dá)到125～145次/min，對(duì)患者橈動(dòng)脈進(jìn)行回抽血壓管，血流通暢，顯示患者橈動(dòng)脈壓管路正常，馬上決定進(jìn)行對(duì)患者主動(dòng)脈根部壓力進(jìn)行檢測(cè)，側(cè)得結(jié)果與橈動(dòng)脈血壓表現(xiàn)一直，一旦出現(xiàn)此類情況時(shí)，患者主動(dòng)脈根部就會(huì)變軟，無(wú)法察覺(jué)機(jī)械瓣音，懷疑為患者心在不博血，植入人工瓣膜是否出現(xiàn)功能性障礙，建議馬上進(jìn)行二次轉(zhuǎn)機(jī)對(duì)心臟進(jìn)行探查。馬上組建體外應(yīng)急循環(huán)，心臟打開(kāi)后可見(jiàn)二尖瓣腱索自乳頭肌斷裂，使得經(jīng)腱索植入人工瓣出現(xiàn)卡瓣現(xiàn)象，將腱索進(jìn)行游離切除，仍然采用原有機(jī)械瓣進(jìn)行連續(xù)縫合，清楚心房顫，心跳恢復(fù)，手術(shù)圓滿結(jié)束。

2 結(jié) 果

本次手術(shù)順利完成，患者于手術(shù)后6h恢復(fù)知覺(jué)，經(jīng)檢測(cè)，患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)無(wú)異常，住院恢復(fù)2周后出院。

3 討 論

臨床針對(duì)患者進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)時(shí)，對(duì)二尖瓣后瓣進(jìn)行部分或全部保留可有效降低術(shù)后出現(xiàn)的各類不良反應(yīng)，如左室后壁破裂、低心排綜合征及室性心律失常，從而加強(qiáng)患者左心室形態(tài)的恢復(fù)。若對(duì)患者的二尖瓣和瓣下結(jié)構(gòu)進(jìn)行保留則極易導(dǎo)致人工瓣出現(xiàn)功能障礙，如縫線卡瓣及腱索組織。此外基于對(duì)機(jī)械瓣造成影響的活動(dòng)的組織、異物及機(jī)械瓣自身原因等，或由于瓣周出現(xiàn)血栓及抗凝藥物使用劑量不足等情況下均可能導(dǎo)致植入機(jī)械瓣功能障礙或啟閉失靈[2]。出現(xiàn)卡瓣的情況在瓣膜置換術(shù)中有著極低的發(fā)生率，特別是針對(duì)患者進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)中腱索自乳頭肌斷裂導(dǎo)致游離腱索卡瓣尚屬罕見(jiàn)，但它卻是人造心臟瓣膜替換術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3]。一旦發(fā)生則引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)為心排血受阻，動(dòng)脈波形不規(guī)則或無(wú)排血，有心臟電活動(dòng)而無(wú)血壓，室顫，心跳驟停，使患者立即處于危急狀態(tài)，若未能馬上進(jìn)行處理，則嚴(yán)重威脅患者生命。

綜合本文所述，針對(duì)臨床二尖瓣置換術(shù)患者采用腱索自乳頭肌斷裂至卡瓣麻醉方式臨床麻醉效果顯著，安全、有效，并可有效避免相應(yīng)臨床并發(fā)癥產(chǎn)生，是一種值得臨床推薦的方法。

[1] 來(lái)永強(qiáng),童伯巖,孟旭.瓣膜置換術(shù)后早期死亡原因分析[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19(5):309-310.

[2] Hanayama N,Christakis GT,Mallidi HR.Patient prosthesis mismatch is afteraortic valve replacement:valve size beirrelevant[J].Ann Thorac Surg,2002,73(6):1826-1828.

[3] 吳曼,于建設(shè),杜雪江.二尖瓣置換術(shù)腱索自乳頭肌斷裂至卡瓣麻醉1例[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(22):89.

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1671-8194（2013）28-0089-01