“肝主疏泄”理論及其臨床指導(dǎo)應(yīng)用研究

于 崢，黃曉華，滕靜如

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

肝主疏泄是指肝具有疏通、宣泄和升發(fā)的生理功能。疏指疏通，泄指宣泄、升發(fā)?！笆栊埂币辉~首見于《素問·五常政大論》云:“發(fā)生之紀，是謂啟陳。土疏泄，蒼氣達，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮。其化生，其氣美，其政散，其令條舒?！庇衷?“木曰敷和……木曰發(fā)生……敷和之紀，木德周行，陽舒陰布，五化宣平。其氣端，其性隨，其用曲直，其化生榮，其類草木，其政發(fā)散，其候溫和，其令風，其藏肝?！鄙鲜鰲l文以取象比類的手法，用木之舒展條達、升發(fā)宣散的特性形容了肝的疏泄功能。朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中提出“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”的理論，明確指出了肝主疏泄。肝主疏泄包含豐富的理論內(nèi)涵，主要體現(xiàn)在調(diào)暢氣機、促進津血的運行、代謝和脾胃消化、調(diào)暢情志以及促進和調(diào)節(jié)生殖機能等。肝主疏泄的理論對臨床病證的認識及治療具有重要的指導(dǎo)意義。

1 調(diào)暢氣機

氣機泛指氣的升降出入運動。肝主疏泄而調(diào)暢氣機，即是指肝能促進氣的升降出入的有序運動。人體的各種生理活動，包括呼吸、飲食物的消化、水液的代謝、血液的運行以及生殖機能等，都依賴于氣的推動，受肝主疏泄功能的調(diào)節(jié)，所以肝主疏泄而調(diào)暢氣機對全身的生理功能均有重要的影響。肝主疏泄的功能正常，則氣機調(diào)暢，津血運行通利，與之相關(guān)的各種生理功能也正常。肝主疏泄的生理功能失常，則可導(dǎo)致氣機失調(diào)而出現(xiàn)相應(yīng)的病理變化:一是疏泄功能太過，肝氣亢奮，血隨氣涌而見面紅目赤、頭脹頭痛、急躁易怒等，甚或血隨氣逆而見嘔血、暈厥。如《素問·生氣通天論》說:“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”二是肝的疏泄功能不及，氣機郁結(jié)、氣血不暢而見胸脅兩乳脹滿不適甚或疼痛等癥。

左媛媛等［1］認為，糖尿病的病因可歸納為飲食不節(jié)、情志失調(diào)和素體陰虛，上述三者均與肝失疏泄相關(guān)。肝主疏泄而調(diào)暢氣機是維持機體各臟腑正常生理活動協(xié)調(diào)的重要條件，若飲食不節(jié)、情志失調(diào)或素體陰虛都易傷肝，導(dǎo)致肝失疏泄、氣機紊亂、化火傷陰，致使氣血津液等精微物質(zhì)不能隨氣機正常代謝而發(fā)為消渴。馬月香等［2］認為，肝氣郁、肝氣逆是肝失疏泄的始發(fā)證候，肝失疏泄、氣機郁滯不暢而出現(xiàn)以情志抑郁，肝經(jīng)所過部位發(fā)生脹滿疼痛以及婦女月經(jīng)不調(diào)等為主要臨床表現(xiàn)的肝氣郁證;肝失疏泄、肝氣升發(fā)、疏泄太過，使氣機逆亂出現(xiàn)氣逆于頭目或橫逆克脾犯胃相關(guān)的頭暈頭脹、面目紅脹、胸脅胃脘脹痛、嘔吐吞酸等肝氣逆證。李惠林等［3］認為，肝失疏泄、氣機失調(diào)在疾病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，肝主疏泄而調(diào)暢氣機，協(xié)調(diào)氣的升降出入之間的平衡，從而調(diào)控機體新陳代謝的動態(tài)變化;若肝失疏泄則機體氣機不暢，氣血津液代謝失常，導(dǎo)致胰島功能紊亂而發(fā)為消渴。

2 促進血液的運行和代謝

“氣行則血行”，血液是人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，血的運行依賴于氣的推動，受肝主疏泄功能的調(diào)節(jié)。肝主藏血，具有貯藏血液和調(diào)節(jié)循環(huán)血量的作用。如“人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟”。但藏血功能的正常須賴于疏泄功能，肝氣舒暢條達血液才得以正常運行、藏泄適度。如《血證論》說:“肝主藏血焉，至其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏抑，則血脈得暢。”因此，只有肝主疏泄功能正常，氣機調(diào)暢則血脈通暢，血液才得以正常運行;肝主疏泄功能失常，氣機失暢，則勢必影響到血液運行。一是疏泄功能太過，甚至血隨氣逆而見吐血、衄血、崩漏等;二是疏泄功能不及，氣機不暢，氣滯血瘀，導(dǎo)致病患部位脹滿、刺痛甚或出現(xiàn)積聚等。

賀敬波等［4］認為，心絞痛病位在心，肝主疏泄、心主血脈，推動血液在脈道中正常運行，若肝失疏泄，則血液推動無力而致氣滯血瘀，血脈瘀阻導(dǎo)致冠心病的發(fā)生;又肝失疏泄，肝氣郁滯橫逆犯脾，脾失健運，氣血生化不足，血虛則心肌失養(yǎng)，氣虛則推動血液運行無力而致氣虛血瘀;或脾失健運、痰濁內(nèi)生形成痰瘀互結(jié)，均可誘發(fā)和加重冠心病。李永峰［5］通過對血瘀證的形成與肝失疏泄相互關(guān)系的探討，認為肝主疏泄是主要的化瘀力量，肝失疏泄是重要的致瘀因素，提出從肝論治血瘀證。肝主疏泄而調(diào)暢氣機，血液的運行有賴于氣機的調(diào)暢，若氣機郁結(jié)則血行障礙形成血瘀;肝主疏泄而促進脾胃運化，脾胃為氣血生化之源，肝失疏泄、肝不調(diào)脾、氣血化生無源而致氣虛，氣虛無以推動血行則成血瘀;肝主疏泄可推動心氣的敷布，而心受肝氣而心脈充盈、運血有力、血行通暢，若肝失疏泄不能調(diào)心則致血瘀。

3 促進津液的運行和代謝

水液在體內(nèi)的運動依賴于肺、脾、腎、三焦等臟腑功能活動的調(diào)節(jié)，而肝主疏泄可通利三焦，促進肺、脾、腎等臟的氣化，有利于水液的正常代謝。《素問·靈蘭秘典論》曰:“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”指出了三焦為水液運行之通路，而肝臟可調(diào)暢三焦之氣機，疏利上下之水道，使津液運行流暢。肺主肅降，可通調(diào)水道;脾司運化，可傳輸水谷精微;腎主水合膀胱，有氣化開闔之權(quán)。肝氣疏泄正常，則肺、脾、腎之氣化有權(quán)，水液得以正常運化和輸布。肝失疏泄、氣滯水停則可導(dǎo)致水液代謝障礙而見痰飲、水腫等;若痰氣膠結(jié)、阻滯經(jīng)絡(luò)，還可見瘰疬、痰核、梅核氣等諸多病變。從治療上講，有“治水必治氣，氣行則水行”的論治思想，亦反證了肝主疏泄對水液代謝的作用。

李志強等［6］認為，肝失疏泄在痛風的發(fā)病中起關(guān)鍵作用，治療上應(yīng)從肝論治痛風。肝主疏泄功能正常，則脾胃氣機升降有常，腎臟氣化有常，三焦氣機通暢而水液代謝正常;若肝失疏泄、氣機不暢，脾失運化，氣血失和，痰濕內(nèi)生;或肝失疏泄，腎陽虧虛，氣化不利，水液代謝失常，均可引起尿酸的生成增多或排泄減少。江宏革［7］認為，肝的疏泄功能對臟腑氣化活動及水液的吸收、轉(zhuǎn)輸、敷布、排泄等代謝過程起到重要的調(diào)節(jié)作用。水腫的基本病機是肝失疏泄，氣機升降失調(diào)，影響肺主宣降、脾主運化、腎臟開合，使三焦壅塞，水液不能循行于常道，水濕內(nèi)停而為水腫。并提出升肝降肺利水法、泄肝培土利水法、養(yǎng)肝滋腎斂精利水法、疏肝理氣利水法、清肝解毒利水法及疏肝和絡(luò)利水法等以治療水腫。

4 促進脾胃的運化

脾胃是人體主要的消化器官，蓋胃氣主降，受納腐熟水谷，以輸送于脾，脾氣主升，運化水谷精微以灌溉四旁。飲食物的消化吸收主要依賴于脾胃的運化功能，而脾升胃降的氣機運動則受到肝氣疏泄功能的調(diào)節(jié)。只有肝主疏泄功能正常，人體氣機調(diào)暢，脾胃才能升清降濁有序，飲食物方能得以正常的消化吸收及輸布。如《血證論》說:“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免?！比绺螝獾氖栊巩惓?，影響到皮的運化與升清功能，在上可見頭目眩暈、兩脅脹悶，在下可見腹脹腹瀉等;若肝氣疏泄異常影響到胃的受納與腐熟功能，則在上可見嘔逆、噯氣、納呆，在中為脘腹脹滿疼痛，在下可見便秘。

黃晉紅等［8］認為，慢性胃炎的病因病機與肝失疏泄關(guān)系密切，肝失疏泄，氣機不利，脾不運化升清、胃失受納降濁，則出現(xiàn)脘腹脹滿疼痛、納差、呃逆、反酸、腹泄、便秘等慢性胃炎的臨床表現(xiàn)。治療本病當善于調(diào)肝，審證選用疏肝、抑肝、清肝、柔肝、養(yǎng)肝諸法。張效科等［9］認為肝失疏泄，肝病在前，胃病在后，肝胃同病是慢性胃痛的根本病機，肝失疏泄，肝氣郁滯，橫犯胃土，致胃氣不降、氣機郁滯、不通而痛，治療本病應(yīng)以疏肝和胃法治療為主。竇志芳等［10］認為，腸易激綜合征與肝主疏泄關(guān)系密切，肝屬木，脾屬土，若肝木可脾土太過，則脾主運化、升清功能減弱，出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀;脾胃運化與肝主疏泄而調(diào)暢氣機的功能密切相關(guān)，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，脾胃是人體氣機升降之樞，脾升胃降調(diào)和則機體受納運化功能正常。肝失疏泄，脾胃氣機運動失常、絡(luò)脈不通、不通則痛而出現(xiàn)腹脹、腹痛;肝失疏泄，氣機郁滯，不能助大腸氣化則出現(xiàn)便秘。

5 分泌膽汁以助消化

肝與膽互為表里，肝之余氣化為“精汁”，溢入于膽，膽汁排泄到腸腔內(nèi)，可以幫助食物的消化和吸收。膽汁為肝之余氣積聚而成，膽汁的分泌與排泄，也依賴于肝主疏泄功能的正常。只有肝主疏泄功能正常，則膽汁才得以正常的分泌和排泄，方能有助于脾胃的運化功能，促進飲食物的消化與吸收。如果肝氣郁結(jié)、疏泄功能正常，則膽汁生成排泄障礙，出現(xiàn)脅肋脹滿疼痛、口苦、納食不化等癥;若膽汁逆流入于血脈，外溢于皮膚，則可見黃疸等病證。

楊欣等［11］認為膽石病病位在膽，而病之本源在肝。膽汁的化生有賴于肝陰的資助、變化，膽汁的藏泄取決于肝氣的疏泄、調(diào)節(jié)。若肝陰不足、肝之氣化無力、肝失疏泄，影響膽腑通降功能，致膽汁瘀滯而成膽石病。治療上應(yīng)注重養(yǎng)肝陰、助肝用，積極調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，改變不良生活習(xí)慣，糾正機體內(nèi)分泌紊亂，以防止陰精過耗，消除成石隱患。

6 調(diào)暢情志

情志屬心理活動，是人對外界客觀事物刺激所產(chǎn)生的喜怒憂思悲恐驚等情感的變化，中醫(yī)認為“心主神志”，“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，“肝者……魂之居也”，由此可見情志活動不僅與心的關(guān)系密切，與肝主疏泄功能亦密切相關(guān)。人的情志活動以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)，而肝主疏泄、調(diào)暢氣機、促進氣血的運行故能調(diào)暢情志。只有肝主疏泄功能正常，氣血調(diào)暢，人的精神情志才正常。而肝失疏泄，氣血不調(diào)則可致情志失調(diào)，主要表現(xiàn)為2種情況，一是肝的疏泄功能太過，肝氣亢奮，臨床可見頭脹頭痛、急躁易怒;二是疏泄不及，氣血不暢，肝氣郁結(jié)，臨床可見抑郁寡歡、多疑善慮等。肝的疏泄功能與情志活動互為因果，生理上互相聯(lián)系，病理上互相影響。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的亞健康狀態(tài)主要由精神壓力過大、不良的環(huán)境、飲食、作息等刺激所致，以憂郁、焦慮、記憶力減退、無原因疲勞為主要臨床表現(xiàn)，而臨床各項理化檢查無陽性指征。肝是中醫(yī)學(xué)調(diào)控亞健康狀態(tài)的中樞，亞健康狀態(tài)的基本病證是肝主疏泄失常導(dǎo)致的情志失調(diào)。女子亞健康臨床多表現(xiàn)為“肝郁氣滯證”，治肝為女子亞健康第一大治法［12～14］。賈秀琴等［15］認為，肝失疏泄是亞健康狀態(tài)發(fā)生之源。亞健康狀態(tài)的主要表現(xiàn)為疲勞、睡眠障礙和精神情志異常。亞健康與情緒性格密切相關(guān)，肝的疏泄功能失常，若疏泄不及、肝氣郁結(jié)引起情志抑郁，出現(xiàn)郁郁寡歡、善嘆息等;若疏泄太過、肝氣上逆，引起情志活動亢奮，表現(xiàn)為急躁易怒、失眠多夢等;肝失疏泄導(dǎo)致氣血運行失常，臟腑、筋骨失養(yǎng)，從而產(chǎn)生疲勞;肝失疏泄、氣機不暢、心神失養(yǎng)而致失眠。由此提出肝在亞健康狀態(tài)中起主導(dǎo)性調(diào)節(jié)作用，在治療上調(diào)節(jié)氣機是亞健康狀態(tài)調(diào)控的首要法則，調(diào)肝是調(diào)節(jié)亞健康狀態(tài)的根本治法。張建博等［16］認為，抑郁癥與中醫(yī)肝臟有諸多聯(lián)系，肝失疏泄是抑郁癥發(fā)病的主要病機。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，調(diào)節(jié)情志;肝失疏泄，氣機不暢，情志失調(diào)，表現(xiàn)為郁郁寡歡、情緒低落等;肝失疏泄，脾失健運，痰濁內(nèi)生，上擾清竅則出現(xiàn)情志活動異常;肝失疏泄，氣血運行不暢，氣滯血瘀，瘀血內(nèi)阻，神明失守，而出現(xiàn)精神抑郁、性情急躁、心悸失眠等;氣、痰、瘀相互影響使郁證的病機演化由輕而重。

7 促進和調(diào)節(jié)生殖機能

肝主疏泄可影響到人的生殖機能，主要表現(xiàn)為一是影響女子的生殖機能。婦女以血為本，沖為血海，任主胞胎，婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理機能與沖任兩脈關(guān)系密切。而肝主疏泄可協(xié)調(diào)沖任兩脈的正?；顒印Ｅ影墓δ芤詺庋獮槲镔|(zhì)基礎(chǔ)，而肝主疏泄、調(diào)暢氣機，促進氣血的運行。同時，肝主藏血，調(diào)節(jié)血量，為女子胞輸送氣血亦維持其正常的生理機能。因肝與女子胞的功能極其密切，故稱“女子以肝為先天”。肝主疏泄功能失常，則可導(dǎo)致女子胞功能障礙。如肝失疏泄，氣血不暢，影響到女子胞功能則可見月經(jīng)不調(diào)、周期紊亂、痛經(jīng)等。二是影響到男子的生殖機能。朱丹溪曾曰:“主閉藏者腎也，主疏泄者肝也，二者皆為相火，而其上屬于心。心君火也，為物所感則易動，動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣?！笨梢?，腎主藏精，肝主疏泄，而乙癸同源，兩者共同完成精液的封藏與疏泄。如肝的疏泄功能太過，擾動精室，則可見遺精、早泄等。

蔡芳英［17］分析圍絕經(jīng)期綜合癥的中醫(yī)病因病機，認為婦女圍絕經(jīng)期以腎虛為本，肝實為標，腎陰陽失衡或陰不制陽，虛火妄動;或腎陽虛衰，失其溫煦;情志不舒，肝失疏泄，脾胃運化失常，精微不生，氣血虧虛，肝血不足，水不涵木，肝氣郁結(jié)，氣血運行不暢，氣滯血瘀而致本病。治療本病時注重養(yǎng)血柔肝、疏肝氣，使氣機條達，血運通暢，本病得解。張靜［18］認為，女性生理特點為“易郁易郁”與肝主疏泄密切相關(guān)，婦科疾病多有“易亢易怒”的特點與肝失疏泄密切相關(guān)，因此提出“解郁化滯”為婦科病的治療要法，提倡在疏肝解郁的同時配以滋陰養(yǎng)血、健脾益氣、化瘀生新等法，使肝藏血、主疏泄的功能得以正常發(fā)揮。還要注重在情感上及時給予疏導(dǎo)、支持和關(guān)心，糾正不良情緒對氣血臟腑功能的影響。姜茜［19］等認為肝藏血、主疏泄，與女性的生殖功能密切相關(guān)，不孕的基本病機是肝失疏泄、情志不暢，機體氣機紊亂，臟腑氣血陰陽失調(diào)，形成血瘀、痰阻等，最終導(dǎo)致腎、沖任二脈及子宮中陰陽消長轉(zhuǎn)化障礙，從而影響月經(jīng)來潮及卵子排出，造成不孕。治療上肝失疏泄、情志不暢的不孕當以疏肝解郁為主，佐以養(yǎng)血理脾，同時注意情志的調(diào)節(jié)。

綜上所述，肝主疏泄是肝藏象理論的主要內(nèi)容，可將其概括為“肝主疏泄是指肝氣具有舒通、暢達全身氣機，進而促進津血運行輸布、脾胃氣機升降、膽汁的分泌和排泄及情志的舒暢等作用”。肝主疏泄在調(diào)節(jié)人體生理機能方面發(fā)揮著重要作用，因此若肝失疏泄可導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生，從“肝失疏泄”分析疾病的病因病機及“從肝論治”角度提出疾病的治則均具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

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