溫?zé)岑煼ㄖ委熀疂裥脱疮熜У南嚓P(guān)因素分析

韓 彬，黃 濤，陳衛(wèi)衡，田宇瑛，王廣軍，賈術(shù)永，張維波△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院，北京 100700;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700;3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

灸法和砭石療法都是中醫(yī)最古老的溫?zé)岑煼?，并一直被沿用至今。艾灸以艾絨等植物制品燃燒作為產(chǎn)熱源作用于人體而產(chǎn)生療效，“水熱砭石”［1］及“火熱砭石”［2］是以砭石這種特殊的熱載體作為熱刺激的媒介而產(chǎn)生治療作用。

現(xiàn)代使用砭石療法治療風(fēng)、寒、濕三氣雜合而成的痹證，取得了很好的療效［3］，但傳統(tǒng)砭石加熱方法不能長(zhǎng)時(shí)間保持砭石恒定的熱度，一定時(shí)間后其表面溫度與皮膚溫度趨于一致，且加熱砭石的初始溫度也不易控制，往往較燙，病人會(huì)感覺(jué)不適。

為克服上述缺陷，張維波等研制了電熱砭石(專(zhuān)利號(hào)ZL02256536.1)。電熱砭石是將砭石這種特殊的石材和電加熱元件、溫度傳感裝置相結(jié)合，并連接到相應(yīng)的加熱控溫儀器上形成的現(xiàn)代溫?zé)嶂委熝b置。電熱砭石儀可使砭石的溫度在一定范圍內(nèi)(37～53℃)自由調(diào)節(jié)，并可保持長(zhǎng)達(dá)3h的長(zhǎng)時(shí)間恒溫和1℃范圍的精細(xì)控溫，作用于人體的寒濕疼痛部位，實(shí)現(xiàn)持續(xù)的、舒適的物理能量治療。電熱砭石對(duì)于風(fēng)、寒、濕引起的痹證疼痛有較好的緩解作用［4］，并對(duì)腱鞘炎、網(wǎng)球肘、尿潴留等疾病進(jìn)行了臨床觀(guān)察，證明對(duì)上述疾病有較好的療效［5～7］。

以往的研究表明，電熱砭石和艾盒灸對(duì)皮膚血流量的即時(shí)改善作用非常接近［8］。本課題組前期的研究工作表明，電熱砭石與傳統(tǒng)艾盒灸對(duì)治療寒濕型腰痛均有較好的療效，且具有舒適性高、可操作性好及環(huán)境優(yōu)良等優(yōu)點(diǎn)。本研究進(jìn)一步觀(guān)察艾盒灸與電熱砭石對(duì)寒濕型腰痛的療效，并對(duì)不同干預(yù)手段和寒濕證型特點(diǎn)等多因素之間的相關(guān)性進(jìn)行進(jìn)一步的探討。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

寒濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)及寒濕證積分方案:參照《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》寒濕閉阻證［9］，確立寒濕證的臨床采樣項(xiàng)目，通過(guò)對(duì)臨床專(zhuān)家發(fā)放寒濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查問(wèn)卷方式調(diào)查各項(xiàng)目，并對(duì)有效問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算后加權(quán)制定。積分表由癥狀及舌脈等6個(gè)方面構(gòu)成，每個(gè)癥狀的分值因嚴(yán)重程度不同而分別賦予不同的分值，各項(xiàng)積分的和為寒濕證積分值。

腰痛診斷標(biāo)準(zhǔn)及腰痛體征積分方案:參照《中醫(yī)病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］的風(fēng)濕痹、骨痹及肌痹等相關(guān)內(nèi)容為依據(jù)制定。具備主癥腰痛及以下9項(xiàng)兼癥中的4項(xiàng)可以診斷為腰痛。腰痛體征積分由分值不同的10項(xiàng)體征構(gòu)成，患者腰痛積分值由每項(xiàng)體征的積分累加構(gòu)成。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合臨床診斷和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，寒濕證積分≥45分，年齡25～80歲，腰痛病史3個(gè)月以上，簽署知情同意書(shū)者納入本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①X線(xiàn)片檢查有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折、骨腫瘤等嚴(yán)重骨病;②妊娠期婦女;③嚴(yán)重心、腦血管疾病;④傳染性皮膚病及治療局部皮膚破損;⑤發(fā)作期的精神失常。

1.3 一般資料

經(jīng)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本研究通過(guò)臨床招募的方法，2011年6月至2012年12月在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院疼痛科、望京醫(yī)院骨科門(mén)診或住院的腰痛患者。本研究有效病例數(shù)41例，其中男性11例，女性30例，平均年齡(56.49 ±11.19)歲，腰痛病史(5.64 ±5.10)年。西醫(yī)診斷包括慢性腰肌勞損、慢性腰扭傷、腰椎間盤(pán)突出及慢性腰筋膜炎等病證。2個(gè)中心分別由電腦產(chǎn)生隨機(jī)號(hào)，按隨機(jī)號(hào)碼將患者分為電熱砭石組26例和艾盒灸組15例，2組病例年齡、病史、病情等分布情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 方法

2.1 艾盒灸組

艾盒灸組給予傳統(tǒng)艾盒灸治療。方法:參照電熱砭石的規(guī)格和熱效應(yīng)范圍，艾盒內(nèi)徑統(tǒng)一定制為50mm×90mm(小艾灸盒)及100mm×90mm(大艾灸盒)2種，由工廠(chǎng)特制。治療時(shí)令患者俯臥位，暴露后背部，以命門(mén)為中心點(diǎn)，將2個(gè)大艾灸盒分置兩側(cè)腎俞，手柄端朝向腳，將2個(gè)小艾灸盒放在腘窩(委中)，手柄端朝向腳，用帶子固定。每個(gè)艾灸盒內(nèi)部放置一根長(zhǎng)約3.5cm的艾條(漢醫(yī)牌純艾條，南陽(yáng)市臥龍漢醫(yī)艾絨廠(chǎng))，一端點(diǎn)燃。燃燒時(shí)間設(shè)定為20min(超過(guò)20min即撤走艾盒)。

事先對(duì)患者進(jìn)行解釋告知工作，要求其在整個(gè)治療過(guò)程中不能有翻身或其他過(guò)大動(dòng)作，以免艾灸盒翻滾，艾段掉出或艾灰落下?tīng)C傷患者;操作人員隨時(shí)觀(guān)察患者的情況，根據(jù)需要開(kāi)關(guān)灸盒蓋對(duì)溫度進(jìn)行調(diào)節(jié);如果患者對(duì)艾煙等過(guò)敏可隨時(shí)退出。

2.2 電熱砭石組

電熱砭石組給予電熱砭石治療。方法:患者采用俯臥位，暴露腿部至腘窩以上及軀干至腰以上，保持放松狀態(tài)。電熱砭石的規(guī)格分為A型電熱砭石為50mm×90mm×22mm，B型電熱砭石為100mm×90mm×22mm，電熱砭石通過(guò)電纜線(xiàn)連接到加熱溫控儀上(型號(hào)DRB-3B，北京海奧思凱科技發(fā)展有限公司)。先預(yù)設(shè)4塊砭石的溫度均為42℃，治療過(guò)程中根據(jù)患者的主觀(guān)感覺(jué)適當(dāng)調(diào)節(jié)，達(dá)到明顯感到熱，但不覺(jué)得燙，能夠長(zhǎng)時(shí)間耐受為度。約10min詢(xún)問(wèn)1次患者的感覺(jué)，適當(dāng)調(diào)整砭石的溫度并做記錄。

以患者舒適為度調(diào)節(jié)電熱砭石溫度(37～53℃，1℃遞進(jìn))，將調(diào)整好的恒溫?zé)犴臼糜谏鲜瞿I俞、委中穴處，治療時(shí)間固定為20min。住院病人每日1次或隔日1次，門(mén)診病人隔日1次，共治療10次。治療期間不服用治療腰痛的藥物，不接受與腰痛相關(guān)的其他任何治療。

2.3 觀(guān)察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

治療前及療程結(jié)束后2d內(nèi)由同一醫(yī)生分別采集腰痛體征積分和寒濕證積分，在Excel中基本統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行計(jì)算。

患者治療1個(gè)療程前后的積分變化率=(治療后積分－治療前積分)/治療前積分。分別計(jì)算2組腰痛體征積分變化率和寒濕證積分變化率。應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本組治療前后積分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，2組體征積分變化率之間比較采用雙樣本等方差t檢驗(yàn)，證候積分變化率之間比較采用雙樣本異方差t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)系數(shù)的計(jì)算:對(duì)2組數(shù)據(jù)雙變量Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行計(jì)算，同時(shí)對(duì)各相關(guān)系數(shù)進(jìn)行雙尾(TWO-tailed)顯著性檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2種溫?zé)岑煼ㄑ大w征積分變化率和寒濕證候積分變化率比較

表1顯示，對(duì)電熱砭石與艾盒灸2種溫?zé)岑煼ㄖ委熀疂裥脱?個(gè)療程的腰痛體征積分變化率和寒濕證候積分變化率進(jìn)行比較結(jié)果表明，電熱砭石與艾盒灸在腰痛體征積分的改善及寒濕型證候積分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2種療法治療前后腰痛體征積分與寒濕證證候積分變化率比較(%，珔x±s)

3.2 溫?zé)岑煼ㄖ委熀?種積分與積分變化率之間相關(guān)性分析

表2顯示，考慮到2種溫?zé)岑煼ǖ闹委熜再|(zhì)基本相同且療效一致，故將2組數(shù)據(jù)合并后，計(jì)算2種積分變化率與治療前2種積分之間的相關(guān)系數(shù)。

結(jié)果顯示，1個(gè)療程結(jié)束后，腰痛體征積分變化率和治療前寒濕證積分明顯相關(guān)(r=0.621，P＜0.01);寒濕證積分變化率與治療前腰痛體征積分無(wú)明顯相關(guān);腰痛體征積分變化率和寒濕證積分變化率之間高度相關(guān)(r=0.759，P ＜0.01)。

3.3 電熱砭石與艾盒灸治療后2種積分與積分變化率之間的相關(guān)性分析

表3、4顯示，分析2種溫?zé)岑煼ǖ牟町?，?duì)電熱砭石治療組和艾盒灸治療組分別計(jì)算2種積分與積分變化率之間的相關(guān)系數(shù)。結(jié)果表明，1個(gè)療程結(jié)束后，電熱砭石組腰痛體征變化率與治療前寒濕證積分呈現(xiàn)高度相關(guān)(r=0.660，P ＜0.01)，與寒濕證積分變化率也呈現(xiàn)高度相關(guān)(r=0.735，P ＜0.01)。艾盒灸組腰痛體征積分變化率與寒濕證積分的變化率高度相關(guān)(r=0.884，P ＜0.01)。

表3 電熱砭石組治療前2種積分與積分變化率之間的相關(guān)系數(shù)(n=26)

表4 艾盒灸組治療前2種積分與積分變化率之間相關(guān)系數(shù)(n=15)

4 討論

腰痛是中醫(yī)針灸臨床常見(jiàn)疾病，多數(shù)人因長(zhǎng)期受風(fēng)寒濕等因素的影響，導(dǎo)致腰部及所屬膀胱經(jīng)和督脈氣血瘀滯，出現(xiàn)間歇式的疼痛，遇寒冷時(shí)加重，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。中醫(yī)采用“寒則溫之”的法則，用艾盒灸在腎俞部位大面積施灸，除寒祛濕，并按照“腰背委中求”的法則，配合膀胱經(jīng)合穴委中的灸療疏導(dǎo)經(jīng)氣，有效緩解腰痛癥狀。

4.1 通過(guò)對(duì)兩個(gè)中心的比較統(tǒng)計(jì)，艾盒灸組和電熱砭石組對(duì)腰痛體征積分和寒濕證積分的改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明電熱砭石可以代替艾盒灸進(jìn)行寒濕型腰痛的治療。以往的研究證明，2種熱療對(duì)局部血流灌注量的增加非常接近［8］，故2種療法產(chǎn)生的類(lèi)似治療效果在預(yù)期之中。

4.2 電熱砭石具有操作簡(jiǎn)便、使用安全、溫度控制精確及環(huán)境友好等優(yōu)點(diǎn)。(1)電熱砭石腰痛體征積分的變化率與治療前寒濕證候積分高度相關(guān)，說(shuō)明腰痛的改善與寒濕因素的影響有關(guān)。治療前寒濕證表現(xiàn)明顯的患者，對(duì)電熱砭石的溫?zé)岽碳っ舾校熜л^好;(2)電熱砭石治療后寒濕證積分變化率與治療前腰痛體征積分無(wú)明顯相關(guān)，表明治療后寒濕證候積分的改善與療前腰痛癥狀積分關(guān)系不大，電熱砭石對(duì)寒濕證的改善與治療前腰痛的程度關(guān)系不大;(3)電熱砭石治療后腰痛體征積分變化率與寒濕積分變化率高度相關(guān)，說(shuō)明電熱砭石對(duì)腰痛的療效與改善寒濕證的作用有明顯關(guān)系。腰痛的好轉(zhuǎn)與寒濕證的減輕過(guò)程一致，說(shuō)明電熱砭石除能夠通過(guò)疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血而治療腰痛之外，作為一種具有溫?zé)崽攸c(diǎn)的治療手段，是通過(guò)溫散寒濕作用而影響寒濕閉阻病機(jī)而達(dá)成療效的。

4.3 艾盒灸對(duì)腰痛的療效和對(duì)寒濕證的療效高度相關(guān)(r=0.886)，提示艾盒灸治療腰痛的療效隨著寒濕證好轉(zhuǎn)而出現(xiàn)，提示我們?cè)谡J(rèn)識(shí)艾盒灸的作用機(jī)理時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮此方法的散寒除濕效應(yīng)。但艾盒灸組的腰痛積分變化率與治療前寒濕證積分的相關(guān)性尚未達(dá)到顯著性(r=0.426，P=0.113)，可能是治療例數(shù)較少的緣故，該結(jié)果有待在今后的研究中進(jìn)一步總結(jié)。

4.4 艾盒灸是“燃燒產(chǎn)熱”的輻射溫?zé)岑煼?，電熱砭石儀是對(duì)“載體導(dǎo)熱”的傳導(dǎo)溫?zé)岑煼ǖ默F(xiàn)代發(fā)展，二者在溫?zé)嶂委熜问缴嫌兴煌?，但溫?zé)岽碳さ膶?shí)質(zhì)是一致的。將艾盒灸和電熱砭石作為一個(gè)整體，考察溫?zé)岑煼▽?duì)寒濕型腰痛的治療效果時(shí)發(fā)現(xiàn):(1)溫?zé)岑煼ㄖ委熀?，作為療效指?biāo)的腰痛體征積分的變化率與治療前寒濕證候積分高度相關(guān)，說(shuō)明腰痛的改善與寒濕因素在治療前對(duì)疾病的影響有關(guān)。治療前寒濕證表現(xiàn)明顯的患者，對(duì)溫?zé)岑煼舾?，療效較好，適宜利用艾灸及電熱砭石等溫?zé)岑煼▽?duì)其進(jìn)行治療;(2)治療后寒濕證積分變化率與治療前腰痛體征積分無(wú)明顯相關(guān)，說(shuō)明治療后寒濕證候積分的改善與治療前腰痛癥狀的積分關(guān)系不大，腰痛癥狀可能有多種因素引起;(3)治療后腰痛體征積分變化率與治療后寒濕積分變化率高度相關(guān)，說(shuō)明溫?zé)岑煼▽?duì)腰痛的療效與改善寒濕證的作用有明顯的關(guān)系?？傮w而言，寒濕證候積分高者適合于用艾灸、電熱砭石等溫?zé)岑煼ㄖ委?，從臨床科研的角度驗(yàn)證了中醫(yī)的“寒則溫之”的治療法則。2種溫?zé)岑煼ㄊ┲斡陔p側(cè)腎俞、委中穴，對(duì)寒濕型腰痛確實(shí)可以產(chǎn)生較好的療效，這種療效與治療前的寒濕證表現(xiàn)程度密切相關(guān)，但與治療前腰痛體征的表現(xiàn)程度尚無(wú)明顯相關(guān)。

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