雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展與爭議

劉梅顏

雙心醫(yī)學(xué)(psychocardiacology)又稱為心理心臟病學(xué)或精神心臟病學(xué)，是心身醫(yī)學(xué)的一個重要分支，主要研究心理疾患與心臟病的關(guān)聯(lián)，也包括人的情緒與心血管系統(tǒng)之間的深層聯(lián)系。

目前已有證據(jù)表明，包括抑郁和焦慮在內(nèi)的精神心理問題對心臟有負(fù)面的影響。一方面，心血管病患者由于心理應(yīng)激及心理負(fù)擔(dān)過重，常伴發(fā)緊張、焦慮、驚恐、悲傷和抑郁等精神心理問題，另一方面，這些精神心理問題又會進一步增加心血管事件的發(fā)病率和病死率。歐美發(fā)達國家的心臟病學(xué)會對冠心病合并抑郁的問題非常重視，總結(jié)了十余年來的科學(xué)證據(jù)，已發(fā)布相應(yīng)的指南，建議心血管病患者(尤其冠心病患者)應(yīng)常規(guī)篩查抑郁。

中國也有大量的心血管病患者合并精神心理問題。在北京二級和三級醫(yī)院的心內(nèi)科門診就診的患者中，焦慮患病率為42.5%，抑郁患病率7.1%;在中國冠心病和高血壓人群中，抑郁患病率分別為9.2%和4.9%，焦慮患病率分別為45.8%和47.2%。

然而，中國雙心疾病識別率和治療率還較低，一項研究表明，心血管病患者中，有22.8%和70.9%伴發(fā)抑郁和焦慮，但心血管醫(yī)生對抑郁和焦慮的診斷率僅為3.7%和24%。對二者的治療率更低，均為2.4%。其原因在于心臟科醫(yī)師對疾病的認(rèn)識不足，而且情緒抑郁與心肌梗死所致的軀體癥狀之間存在著某種程度的相似性，不易分辨。

不可否認(rèn)，對于雙心疾病認(rèn)識、篩查及治療存在爭議。

一、抑郁是患者性格問題還是疾病。抑郁的終生患病率為16.2%;有軀體疾病的患者并發(fā)抑郁癥的比例更高，為20% ～50%不等;而輕度抑郁狀態(tài)就更為普遍。抑郁癥極易被漏診，尤其是輕度抑郁，很多人認(rèn)為，抑郁與性格有關(guān)，而非一種疾病形式。

二、心臟事件合并抑郁是否需要治療。有些醫(yī)生不關(guān)注抑郁問題，認(rèn)為心臟事件后，一定程度抑郁也可以接受，抑郁會隨著時間而消失。認(rèn)為應(yīng)該對抑郁患者進行治療的理由則是，抑郁有可能在心臟病事件發(fā)生之前，或在心臟事件后持續(xù)存在，可惡化患者的病情。而且，存在抑郁的患者依從性差，生活質(zhì)量差。

三，心內(nèi)科醫(yī)生處理精神心理問題是否存在超范圍執(zhí)業(yè)的問題，這是一個有爭議的問題。

但現(xiàn)實的情況是，有精神心理問題的患者中，有90%首診于綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院。綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)師和社區(qū)的全科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解、并掌握精神心理問題識別和處理的基本技能，這不僅符合國家的精神衛(wèi)生服務(wù)需要，也有助于促進各學(xué)科發(fā)展需要。

心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)能夠做出癥狀學(xué)的診斷，如失眠、焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)等，或是含義廣泛的癥狀學(xué)診斷，如情緒障礙。應(yīng)能夠識別重性精神病，包括具有明顯幻覺、妄想、嚴(yán)重興奮或抑制等，精神活動和社會功能嚴(yán)重受損者，并應(yīng)及時轉(zhuǎn)診到精神?？啤?/p>

心內(nèi)科醫(yī)生能夠處理的精神障礙應(yīng)從法律法規(guī)和專業(yè)能力兩方面考慮，包括各類焦慮癥和不伴有幻覺妄想的輕中度抑郁癥;軀體形式障礙，癔癥;生理心理障礙如神經(jīng)性厭食、性功能障礙;各種軀體疾病原因引起的譫妄狀態(tài)。上述問題在綜合醫(yī)院多見，必要時建議各科醫(yī)師和精神?？漆t(yī)師共同處理。注意主動防范抑郁或焦慮等精神障礙自殺傾向。建議對有抑郁患者應(yīng)常規(guī)評價自殺風(fēng)險，中度以上自殺風(fēng)險應(yīng)和家屬溝通并請精神專科醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)診。

2008年北京大學(xué)人民醫(yī)院啟動“心內(nèi)科治療心血管病患者輕中度心理障礙的可行性分析”研究，初步結(jié)果顯示，通過培養(yǎng)心內(nèi)科醫(yī)生掌握精神心理衛(wèi)生知識，定期與精神科醫(yī)生聯(lián)合會診，識別就診患者的心理障礙并對輕中度患者對癥治療，癥狀緩解有效率高達75%，證實心內(nèi)科醫(yī)生處理輕中度精神障礙可行。

由于心血管病和精神心理障礙共病率較高，精神心理障礙，尤其焦慮和抑郁常見軀體癥狀為胸痛和心悸，3/4患者因軀體癥狀于?？剖自\，84%患者未被心內(nèi)科醫(yī)生得到診斷和治療，因此，心血管醫(yī)生是“雙心醫(yī)學(xué)”的最佳啟動者。2011年8月，中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會“雙心醫(yī)學(xué)”學(xué)科組成立。學(xué)會的宗旨是雙心關(guān)愛全程關(guān)注。

總之，心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)在篩查精神心理問題、提供適宜行為方式建議，以及通過健康教育和行為指導(dǎo)治療輕度精神心理障礙方面發(fā)揮關(guān)鍵作用，改變我國雙心疾病低識別低治療的現(xiàn)狀。