主動脈縮窄的治療進展

李林林綜述，常謙審校

主動脈縮窄是一種先天性主動脈的狹窄或閉塞，通常發(fā)生在動脈韌帶的位置[1]。占所有先天性心臟缺陷的5%～8%。該疾病多于出生后3～6個月被診斷發(fā)現(xiàn)，少部分患者在青少年時期甚至成人時期被診斷。

過去10年外科手術(shù)治療主動脈縮窄的常用方法包括：端端吻合、鎖骨下動脈垂片成形術(shù)、人造補片血管成形術(shù)、人工血管吻合術(shù)、擴大端端吻合[2]。經(jīng)皮治療主動脈縮窄在過去的20年里已經(jīng)變成外科手術(shù)之外的另一個重要選擇,其主要手段包括球囊血管成形術(shù)和血管內(nèi)球囊擴張支架術(shù)。球囊血管成形術(shù)于1980年第一次被使用，而血管內(nèi)球囊擴張支架則開始應用于1990年[3]。但目前有關(guān)經(jīng)皮治療后主動脈瘤的發(fā)生、再狹窄、心血管事件的發(fā)生率以及死亡率的長期隨訪仍然很少。本文總結(jié)了目前外科手術(shù)以及經(jīng)皮治療主動脈縮窄的最新觀點。

1 外科修補

1.1 端端吻合

Crafoord[4]于1947年第一次描述了通過外科端端吻合的方法治療主動脈縮窄。長期隨診結(jié)果證實其治療主動脈縮窄的死亡率和再縮窄發(fā)生率都很低[5]。而近期擴大端端吻合術(shù)更多被使用，并且有很好的短期和中期結(jié)果[6]。該方法是在主動脈弓的下端行端端吻合，能夠最大程度的緩解體循環(huán)的后負荷，減少縮窄復發(fā)率。當遠端的主動脈弓和峽部發(fā)育不良時，這種擴大吻合術(shù)的效果僅受限于主動脈弓本身的直徑，能夠盡可能的保留主動脈的生長潛力，從而能夠最大程度的緩解主動脈弓發(fā)育不良。這與傳統(tǒng)的端端吻合術(shù)相比有著巨大的優(yōu)勢。這一術(shù)式不但保留了左鎖骨下動脈，而且在切除所有導管組織的同時矯正了發(fā)育不良的弓部，利用自身組織進行修復,有利于今后血管與患者一同生長。因此，擴大端端吻合術(shù)較適用于嬰兒主動脈縮窄以及成人縮窄合并輕度遠端弓發(fā)育不良的患者。

1.2 鎖骨下動脈垂片成形術(shù)

鎖骨下動脈垂片成形術(shù)是外科第二位常用于治療新生兒和嬰兒主動脈縮窄的術(shù)式。其優(yōu)點是應用了自體組織，有利于今后血管隨患者的發(fā)育一同生長。而且這項手術(shù)技術(shù)為那些需行主動脈廣泛切除以及主動脈活動性有限的患者提供了一種無張力的修補方法。與傳統(tǒng)端端吻合方法相比，這種方法術(shù)后再縮窄率較高。Barreiro等[7]最近報道了一組行鎖骨下動脈垂片成形術(shù)的患者，在平均8個月的隨診中，有11%的患者由于再狹窄需要再次干預。因此，許多中心都傾向于行擴大端端吻合術(shù)，而不是鎖骨下動脈垂片成形術(shù)。

1.3 人造補片血管成形術(shù)

人造補片血管成形術(shù)最初開始應用于1960年，其優(yōu)點是在成功解除壓力梯度的同時避免損傷肋間動脈，由于切斷了狹窄環(huán)其發(fā)生再狹窄的風險低[8]。Ala-Kulju等[9]在對一組患者研究中發(fā)現(xiàn)，這一技術(shù)的主要缺點是對于治療成年患者發(fā)生動脈瘤的風險高，其發(fā)生率大約為32%。這一結(jié)論之后被Parks等[10]加以證實，Parks等在隨診中發(fā)現(xiàn)人造補片血管成形術(shù)后動脈瘤的發(fā)生率為51%。Walhout等發(fā)現(xiàn)與滌綸補片相比，應用聚四氟乙烯(PTFE)補片可能會減少動脈瘤的形成[11]。總而言之，人造補片血管成形術(shù)治療主動脈縮窄不是最佳選擇。

2 球囊成形術(shù)治療主動脈縮窄

2.1 球囊成形術(shù)在兒童中的應用

Sos等[12]在一項尸檢研究中率先報告了通過擴張治療主動脈縮窄可行性。 Singer 等報道了1982年這一技術(shù)在人體的首次應用。有報道稱球囊血管成形術(shù)治療兒童和成人孤立型主動脈縮窄具有良好的結(jié)果，但對于治療合并峽部發(fā)育不良或者彌漫性狹窄累及主動脈弓的患者，其結(jié)果不樂觀。兒童球囊成形術(shù)術(shù)后并發(fā)癥包括穿刺部位的損傷、彈性回縮或再狹窄以及無法控制的主動脈壁的損傷繼而導致主動脈瘤的形成[13]。最新的美國心臟協(xié)會指南中提到，血管成形術(shù)被推薦用于年齡大于4～6個月，壓差＞20毫米汞柱且有合適解剖學基礎(chǔ)的兒童患者[14]?？傊?這些結(jié)果顯示,球囊成形術(shù)對于度過新生兒期的兒童來說，能夠有效緩解主動脈壓差，但其發(fā)生再縮窄或者主動脈瘤形成或破裂的風險太高，而且有可能需要進一步手術(shù)治療，由于兒童側(cè)枝循環(huán)不發(fā)達，手術(shù)時易導致脊髓損傷，發(fā)生截癱。因此應在兒童和新生兒中避免使用。

2.2 球囊血管成形術(shù)治療成人原發(fā)主動脈縮窄

球囊血管成形術(shù)用于治療青少年和成人的縮窄仍然存在爭議。超過9%的患者術(shù)后殘余壓差大于20 mmHg,這一結(jié)果難以讓人滿意[15]。Walhout等[16]報道球囊血管成形術(shù)后再狹窄的發(fā)生率為3%，其他研究早期報道動脈瘤的發(fā)生風險為50%,而近期研究報道為1.8%和6%[17]。目前球囊成形術(shù)被限用于治療兒童孤立型再狹窄以及合并其他系統(tǒng)性疾病的青少年和成年人，如結(jié)締組織病或特納綜合征,或無法找到合適穿刺部位以植入支架的患者[14]。

2.3 球囊血管成形術(shù)治療再縮窄

再縮窄是外科矯治主動脈縮窄術(shù)后一種較常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率為16%～60%[18]。所謂再縮窄定義是指縮窄部位的殘余壓差大于 20～30 mmHg。 Singer等[19]首次描述了用球囊血管成形治療再縮窄,其早期和中期結(jié)果令人滿意。其并發(fā)癥包括主動脈夾層、再次狹窄、主動脈破裂以及股動脈穿刺部位的并發(fā)癥，其中有5%～50%的患者需要外科再次干預[20]。球囊血管成形術(shù)是所有再狹窄患者的首選治療，特別是對于兒童患者，球囊血管成形術(shù)為其贏得寶貴的時間，從而能發(fā)育到接近成人的年齡進行再次干預。 因此,球囊血管成形術(shù)更適合于治療嬰兒時期的再狹窄,能夠避免在該年齡段再次手術(shù)。

3 支架置入術(shù)

3.1 兒童支架置入

De Lezo等[21]發(fā)表了球囊擴張支架首次用于治療嚴重主動脈縮窄的經(jīng)驗。研究表明球囊擴張支架能夠降低并發(fā)癥發(fā)生的風險，有益于患者的長期生存。支架首次用于治療主動脈縮窄的結(jié)果令人鼓舞,特別是對于6歲以上的孩子、青少年和成年人[22]。 支架治療的一個重要的缺陷就是它不能適應兒童血管的增長，之后再次干預。Chisolm等[23]認為,對15公斤以上,甚至10至15公斤的患者可以使用成人尺寸支架。然而，由于輸送鞘管的尺寸問題，Rosenthal等[24]不提倡對體重小于25公斤兒童放置支架。使用適用于生長期兒童的生物可吸收支架可能是兒童患者的另一個新的選擇,然而,目前有關(guān)兒童使用這種支架結(jié)果的報道仍非常有限。

最新的AHA指南指出對于未完全發(fā)育的兒童，支架治療僅被建議用于那些合并復雜主動脈弓梗阻且外科手術(shù)風險較高的新生兒。支架治療適用于年齡大于8～10歲已經(jīng)充分發(fā)育的兒童，但其長期隨訪數(shù)據(jù)相對缺乏。外科手術(shù)的死亡率＜1%,仍然是目前新生兒和小于8～10歲兒童最好的治療選擇。

3.2 支架置入治療成人原發(fā)性主動脈縮窄

大多數(shù)情況下開胸手術(shù)治療仍是成人原發(fā)性主動脈縮窄的主要選擇。但成人原發(fā)性縮窄的患者常常年齡偏大，縮窄部位周圍常有明顯的側(cè)枝循環(huán)。這些患者外科手術(shù)出血的風險顯著增加。因此經(jīng)皮治療對于這些高風險患者可能是一種安全、有效的選擇。

Wheatley等[25]對16例原發(fā)性主動脈縮窄的患者置入球囊擴張覆膜支架治療。該組患者報道的縮窄部位壓差即刻解除成功率為100%。術(shù)后CT證實只有一個患者出現(xiàn)支架輕微移位。Tanous等[26]應用覆膜支架治療了22例原發(fā)性主動脈縮窄的患者,支架置入后常規(guī)進行了血管造影和血流動力學評估。支架置入后縮窄部位的壓差得到即刻解除，并且在平均隨診1年中得以維持，另外患者血壓下降、對高血壓藥物的依賴也有所下降。

支架置入術(shù)與球囊成形術(shù)相比更能減少再狹窄的風險,因為它可以防止血管壁的過度擴張和損傷,血管彈性回縮的程度較低。Tanous 等[26]對22例行覆膜支架置入術(shù)的患者隨診研究發(fā)現(xiàn)，有3例出現(xiàn)了再狹窄。這一結(jié)果可以與置入金屬球囊擴張裸支架相媲美。

成人縮窄支架置入術(shù)后導致主動脈瘤形成的風險也很有限。已報道的支架置入后主動脈瘤形成的風險小于10%，相比之下，單獨球囊成形術(shù)后的風險為17%,而手術(shù)修補術(shù)后的風險則為51%[27]。 支架置入術(shù)治療主動脈縮窄出現(xiàn)主動脈夾層或破裂是一種罕見但后果嚴重的并發(fā)癥。其最重要危險因素是高齡。盡管使用覆膜支架可能減少主動脈夾層或破裂的發(fā)生,但并不能完全避免此類情況發(fā)生，曾有報道描述了覆膜支架置入術(shù)后主動脈破裂的例子[28]。一旦出現(xiàn)主動脈破裂，需要立即再次放置覆膜支架[29]。支架斷裂很少見，但即使沒有任何癥狀,患者在出現(xiàn)支架斷裂后也需要處理得當，因為斷裂的部位可能會有主動脈瘤形成的風險[30]。

支架技術(shù)在過去的幾年里發(fā)展迅速,支架種類包括球囊擴張支架、自膨脹支架以及聚四氟乙烯覆膜支架。覆膜支架目前被推薦作為介入血管腔內(nèi)治療主動脈縮窄的一線方案。目前應用覆蓋支架的指征是用于治療完全發(fā)育的主動脈縮窄患者。支架技術(shù)正越來越多的被用于治療原發(fā)性主動脈縮窄、合并復雜縮窄患者、高齡患者(＞ 65歲）以及用于治療那些之前發(fā)生支架相關(guān)并發(fā)癥的患者。覆膜支架,由于其對縮窄區(qū)域的“密封”效應,對于主動脈夾層或主動脈壁破裂的治療是有效的[31]。中期結(jié)果顯示支架治療成人原發(fā)性縮窄是安全有效的。與球囊血管成形術(shù)相比，支架置入術(shù)能夠更確切的接觸患者縮窄部位的壓差并減少主動脈壁并發(fā)癥。

4 討論

目前手術(shù)仍然是治療新生兒主動脈縮窄的首選，其死亡率不到1%。此外,手術(shù)也是度過了新生兒期縮窄兒童的治療選擇之一。球囊成形術(shù)不提倡在新生兒和兒童中應用，因為它的再干預率高。而且與外科手術(shù)相比，球囊成形術(shù)后再縮窄、主動脈破裂以及主動脈瘤形成風險較高。盡管研究表明支架置入術(shù)對于年齡超過新生兒期、體重超過15公斤兒童的原發(fā)性和復發(fā)性縮窄是一種安全、有效的治療方法,手術(shù)也仍然是治療的選擇之一[32]。手術(shù)治療優(yōu)于支架治療主要的原因是對于那些沒有充分發(fā)育的兒童，通常是指小于8～10歲的兒童，支架治療增加了其并發(fā)癥的風險。支架治療常見的并發(fā)癥包括鞘管輸送困難、血管并發(fā)癥、再狹窄、主動脈瘤形成以及支架本身無法隨兒童生長,這些兒童支架置入術(shù)后往往需要再次擴張。

經(jīng)皮治療在成年患者中已經(jīng)成為一個容易讓人接受的治療模式。球囊成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)在技術(shù)上仍存在挑戰(zhàn),但對于某些經(jīng)過篩選的患者來說無疑是安全、有效的。對于那些無法行支架置入的患者，球囊成形術(shù)的作用也是有限的。支架修復對于成人原發(fā)性或復發(fā)性縮窄仍然是主要的經(jīng)皮治療方式，因為它能夠預防血管的彈性回縮，減少未來需要再干預的可能。 在支架治療縮窄中，可吸收生物支架可能是一種很有前景的技術(shù)[33]。這項革命性的技術(shù)使支架用于治療嬰幼兒縮窄患者成為可能，并能防止因兒童的發(fā)育再次擴張的需要。

由于經(jīng)皮治療技術(shù)的不斷進步，目前經(jīng)皮治療主動脈縮窄無論對兒童還是成人都是安全有效的。然而,這種方法仍然存在再狹窄和動脈瘤形成的風險。需要通過電子計算機X射線斷層掃描技術(shù)或核磁共振對所有患者進行適當長期的監(jiān)測。另外,即使在成功的經(jīng)皮治療后，1/3的患者術(shù)后仍然存在高血壓,左心室功能不全也并沒有在所有的患者中得到改善。因此了解術(shù)后相關(guān)疾病發(fā)病率以及長期結(jié)果對于當前經(jīng)皮治療主動脈縮窄的策略選擇是很有必要的。

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