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    成功行經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)后功能性三尖瓣反流的遠期隨訪

    2013-11-16 07:53:04張現(xiàn)朝侯亞敏歐知宏侯子山
    中國循環(huán)雜志 2013年7期
    關(guān)鍵詞:三尖瓣中重度反流

    張現(xiàn)朝,侯亞敏,歐知宏,侯子山

    大多數(shù)需行經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)(PBMV)的二尖瓣狹窄患者均有不同程度的功能性三尖瓣反流(FTR)。不同于輕度及輕度以下FTR,中重度FTR可增加發(fā)病率和死亡率,是獨立于肺動脈高壓及左心室射血分數(shù)之外的危險因素[1],因此對二尖瓣狹窄患者成功行PBMV后,輕度及輕度以下FTR與中重度FTR術(shù)后變化情況值得臨床研究。

    1 臨床資料

    病例選擇我院自2000-01至2012-01成功完成PBMV患者764例,入選標準均符合:①風濕性心臟病二尖瓣狹窄且二尖瓣瓣口面積≤1.5 cm2;②美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能為Ⅱ~Ⅳ級或無癥狀伴有肺動脈收縮壓(PASP)>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);③ Wilkins 積 分<12分;④排除中度以上二尖瓣關(guān)閉不全和(或)主動脈瓣病變;⑤排除器質(zhì)性三尖瓣反流(如三尖瓣合并狹窄、瓣膜增厚、粘連、瓣葉脫垂、連枷等);具備上述所有條件即可入選。其中男性211例,女性553例;年齡22~65(44.7±10.7)歲;二尖瓣中度狹窄 433 例(瓣口面積> 1.0 cm2及≤ 1.5 cm2),重度狹窄331例(瓣口面積≤1.0 cm2);二尖瓣無反流116例,輕度反流487例,中度反流161例;FTR輕度及輕度以下568例,中重度196例;主動脈瓣無反流169例,輕度反流434例,中度反流161例;主動脈瓣無狹窄719例,輕度狹窄45例。Wilkins積分≤8分501例,Wilkins積分9~12分263例;NYHA心功能Ⅱ級598例,Ⅲ級154例,Ⅳ級12例。

    超聲檢查:由2名專職醫(yī)師在術(shù)前(72小時內(nèi))、術(shù)后即刻(72小時內(nèi))及術(shù)后每1年隨訪檢查,竇性心律于3個心動周期及心房顫動(房顫)于5個心動周期取其平均值。經(jīng)胸超聲心動圖測量左心房內(nèi)徑、左心室舒張末內(nèi)徑、右心室舒張末內(nèi)徑、右心房面積;于心尖四腔觀獲取三尖瓣反流束最多時彩色多普勒圖像,人工描述三尖瓣反流束輪廓得到反流束面積,根據(jù)三尖瓣反流束面積與右心房面積比值,對FTR進行分級:比值>0及≤10%為微量,>10%及≤20%為輕度,>20%及≤33%為中度,>33%為重度[2];測量三尖瓣反流速度,估測肺動脈收縮壓(所選患者均無右心室流出道梗阻);對二尖瓣進行Wilkins積分法評分,并測量二尖瓣瓣口面積、平均二尖瓣跨瓣壓差等。

    方法:應(yīng)用Inoue球囊導管,ROSS方法在后前位胸透下行房間隔穿刺,選擇球囊擴張直徑:10+身高(mm)/100,然后在此基礎(chǔ)上再減去2~3 mm,作為起始擴張直徑,循序遞增進行擴張。最大擴張直徑為22~28 mm。擴張前后均測量左心房平均壓。手術(shù)成功標準為:術(shù)后二尖瓣口面積增加>50%或>1.5 cm2,且無重度二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生。

    隨訪:對成功行PBMV的764例患者每1年門診隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括癥狀;體征;NYHA心功能分級;心電圖;二維及多普勒超聲心動圖,F(xiàn)TR分級根據(jù)三尖瓣反流束面積與右心房面積比值將無、微量、輕度、中度、重度分別記0級、1級、2級、3級、4級。根據(jù)隨訪FTR變化情況,將FTR仍為0級或減輕至少1級(重度FTR減輕至少2級)的患者稱為逆轉(zhuǎn)組,將FTR未減輕(FTR為0除外)或加重或FTR≥3級的患者稱為未逆轉(zhuǎn)組。隨訪終點心臟事件(再次PBMV、二尖瓣替換術(shù)、死亡)。

    統(tǒng)計方法:統(tǒng)計分析使用SPSS 17.0版本統(tǒng)計軟件,連續(xù)變量用均數(shù)±標準差表示,組間比較用t檢驗分析;計數(shù)資料以頻數(shù)、百分率表示,組間比較采用χ2檢驗,相關(guān)因素分析采用Cox多因素回歸分析法。所有統(tǒng)計資料均為雙尾,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)前與術(shù)后功能性三尖瓣反流變化情況(表1)

    764例患者隨訪1年內(nèi)、1~3年、3~5年、5年以上,F(xiàn)TR程度較術(shù)前均有明顯改善(P均<0.01)。輕度FTR(反流≤2級)患者在4個隨訪期間所占隨訪人群比例分別為92.9%(698/751)、91.3%(628/688)、84.2%(411/488)、81.0%(242/299),呈減少趨勢(P<0.01);中重度FTR (反流≥3級)患者在4個隨訪期間所占隨訪人群比例分別為7.1%(53/751)、8.7%(60/688)、15.8%(77/488)、19.0%(57/299),呈增加趨勢(P<0.01),差異均有統(tǒng)計學意義。

    表1 764例患者術(shù)前與術(shù)后功能性三尖瓣反流變化情況(±s)

    表1 764例患者術(shù)前與術(shù)后功能性三尖瓣反流變化情況(±s)

    注:與術(shù)前相比 *P<0.05 **P<0.01;與術(shù)后 1年內(nèi)相比△P<0.01。FTR ≤ 2 級:輕度 FTR ≥ 3 級:中重度 FTR:功能性三尖瓣反流

    時間 例數(shù) FTR程度(級)FTR≥3級[例(%)]術(shù)前 764 2.04±0.91 568(74.3) 196(25.7)術(shù)后1 年內(nèi) 751 1.31±0.87** 698(92.9)** 53(7.1)**1~3年 688 1.41±0.88**△ 628(91.3)** 60(8.7)**3~5 年 488 1.58±0.99**△ 411(84.2)**△ 77(15.8)**△>5年 299 1.86±0.92**△ 242(81.0)*△ 57(19.0)*△FTR≤2級[例(%)]

    2.2 逆轉(zhuǎn)組與未逆轉(zhuǎn)組比較

    排除少于1年的隨訪患者,673例PBMV患者以最后一次隨訪為準,平均隨訪(5.7±3.2)(1~11)年。輕度FTR 508例患者完成隨訪,F(xiàn)TR分級由術(shù)前0級25例,1級144例,2級339例,隨訪結(jié)束時0級52例,1級291例,2級149例,3級 16例(3.1%);逆轉(zhuǎn)組279例(54.9%),未逆轉(zhuǎn)組229例(45.1%)。中重度FTR 165例患者完成隨訪,F(xiàn)TR分級由術(shù)前3級118例,4級47例,隨訪結(jié)束時1級15例,2級61例,3級51例,4級38例。逆轉(zhuǎn)組76例(46.1%)FTR分級為輕度及輕度以下,未逆轉(zhuǎn)組89例(53.9%)仍為中重度。輕度FTR患者中逆轉(zhuǎn)組逆轉(zhuǎn)比率略高于中重度FTR患者(54.9%與 46.1%,P<0.05),發(fā) 生 中 重 度 FTR( ≥ 3級FTR)明顯低于中重度FTR患者(3.1%與53.9%,P<0.001),差異均有統(tǒng)計學意義(P均 <0.05)。

    二尖瓣狹窄伴輕度及輕度以下FTR患者中,與未逆轉(zhuǎn)組進行比較,逆轉(zhuǎn)組年齡較小,房顫明顯較少,且術(shù)前FTR為0級明顯多于未逆轉(zhuǎn)組,Wilkins積分少于未逆轉(zhuǎn)組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。表2

    二尖瓣狹窄伴輕度及輕度以下FTR患者中,逆轉(zhuǎn)組遠期隨訪二尖瓣瓣口面積大于未逆轉(zhuǎn)組,逆轉(zhuǎn)組NYHA心功能分級低于未逆轉(zhuǎn)組,逆轉(zhuǎn)組再狹窄明顯低于未逆轉(zhuǎn)組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。逆轉(zhuǎn)組隨訪肺動脈收縮壓、平均二尖瓣跨瓣壓差、三尖瓣反流束面積顯著低于未逆轉(zhuǎn)組(P均<0.05),兩組心臟事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表 3

    表2 二尖瓣狹窄伴輕度及輕度以下功能性三尖瓣反流患者中逆轉(zhuǎn)組與未逆轉(zhuǎn)組術(shù)前比較(±s)

    表2 二尖瓣狹窄伴輕度及輕度以下功能性三尖瓣反流患者中逆轉(zhuǎn)組與未逆轉(zhuǎn)組術(shù)前比較(±s)

    注 : 1 mmHg=0.133 kPa

    未逆轉(zhuǎn)組(n=229)逆轉(zhuǎn)組(n=279) P值年齡(歲) 41.2±9.7 36.2±9.1 0.002女性[例(%)] 162(70.7) 195(69.9) 0.456 NYHA心功能分級(級) 2.1±0.4 2.0 ± 0.5 0.167房顫[例(%)] 99(43.2) 72(25.8) <0.001左心房內(nèi)徑(mm) 49.2±7.2 48.1±7.8 0.874右心室舒張末內(nèi)徑(mm) 20.8±3.3 19.9±3.4 0.241三尖瓣反流束面積(cm2) 3.5±2.2 3.2±1.5 0.084右心房面積(cm2) 16.8±4.4 16.5±6.4 0.161功能性三尖瓣反流[例(%)]0級 5(2.1) 20(7.2) 0.007 1級 67(29.3) 77(27.6) 0.693 2級 157(68.6) 182(65.2) 0.450二尖瓣瓣口面積(cm2) 1.00±0.18 1.01±0.18 0.125平均二尖瓣跨瓣壓差(mmHg) 17.1±3.3 16.5±3.5 0.354肺動脈收縮壓(mmHg) 38.9±11.8 37.3±9.2 0.141 Wilkins積分(分) 7.1±1.5 6.2±1.1 0.013

    表3 二尖瓣狹窄伴輕度及輕度以下功能性三尖瓣反流患者中逆轉(zhuǎn)組與未逆轉(zhuǎn)組遠期隨訪比較( ±s)

    表3 二尖瓣狹窄伴輕度及輕度以下功能性三尖瓣反流患者中逆轉(zhuǎn)組與未逆轉(zhuǎn)組遠期隨訪比較( ±s)

    注 : 1 mmHg=0.133 kPa

    未逆轉(zhuǎn)組(n=229)逆轉(zhuǎn)組(n=279) P值隨訪時間(月) 60.4±38.5 72.3±36.5 0.142 NYHA心功能分級(級) 1.2±0.5 1.1±0.5 0.025左心房內(nèi)徑(mm) 50.3±10.2 49.2±9.1 0.142右心室舒張末內(nèi)徑(mm) 21.4±3.5 20.1±3.5 0.212三尖瓣反流束面積(cm2) 4.1±1.5 2.9±1.4 0.012右心房面積(cm2) 17.8±5.3 16.4±5.3 0.092二尖瓣瓣口面積(cm2) 1.7±0.3 1.8±0.4 0.017平均二尖瓣跨瓣壓差(mmHg) 6.9±2.8 6.0±2.6 0.007肺動脈收縮壓(mmHg) 39.5±9.3 24.7±7.3 0.021心臟事件發(fā)生率 [% (例 )] 13.5 (31) 8.6 (24) 0.085再狹窄 [% (例 )] 27.9 (64) 17.6 (49) 0.005

    二尖瓣狹窄伴中重度FTR患者中,與未逆轉(zhuǎn)組進行比較,逆轉(zhuǎn)組伴有房顫及術(shù)前重度FTR明顯較少,逆轉(zhuǎn)組術(shù)前三尖瓣反流束面積、右心房面積小于未逆轉(zhuǎn)組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均 <0.05)。表 4

    表4 二尖瓣狹窄伴中重度功能性三尖瓣反流患者中逆轉(zhuǎn)組與未逆轉(zhuǎn)組術(shù)前比較( ±s)

    表4 二尖瓣狹窄伴中重度功能性三尖瓣反流患者中逆轉(zhuǎn)組與未逆轉(zhuǎn)組術(shù)前比較( ±s)

    注 : 1 mmHg=0.133 kPa

    未逆轉(zhuǎn)組(n=89)逆轉(zhuǎn)組(n=76) P值年齡(歲) 44.2±9.7 41.2±10.1 0.322女性[例(%)] 58(65.2) 52(68.4) 0.741 NYHA心功能分級(級) 2.2±0.5 2.0±0.7 0.167房顫 [例(%)] 69(77.5) 36(47.4) 0.001左心房內(nèi)徑(mm) 54.2±7.2 52.1±8.1 0.134右心室舒張末內(nèi)徑(mm) 21.2±3.1 20.1±3.2 0.173三尖瓣反流束面積(cm2) 7.3±2.5 6.1±1.9 0.001右心房面積(cm2) 20.3±5.3 18.5±6.4 0.041重度三尖瓣反流[例(%)] 32(36.0) 15(19.7) 0.025二尖瓣瓣口面積(cm2) 0.98±0.17 0.94±0.18 0.188平均二尖瓣跨瓣壓差(mmHg) 15.1±3.3 16.0±3.5 0.051肺動脈收縮壓(mmHg) 52.0±10.8 55.1±14.2 0.071 Wilkins積分(分) 8.1±1.3 7.6+2.1 0.143

    二尖瓣狹窄伴中重度FTR患者中,逆轉(zhuǎn)組遠期隨訪肺動脈收縮壓、平均二尖瓣跨瓣壓差、三尖瓣反流束面積及右心房面積顯著低于未逆轉(zhuǎn)組,二尖瓣瓣口面積顯著大于未逆轉(zhuǎn)組,再狹窄患者較少,逆轉(zhuǎn)組NYHA心功能分級低于未逆轉(zhuǎn)組, 差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05);兩組心臟事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表5

    表5 二尖瓣狹窄伴中重度功能性三尖瓣反流患者中逆轉(zhuǎn)組與未逆轉(zhuǎn)組遠期隨訪比較(±s)

    表5 二尖瓣狹窄伴中重度功能性三尖瓣反流患者中逆轉(zhuǎn)組與未逆轉(zhuǎn)組遠期隨訪比較(±s)

    注 : 1 mmHg=0.133 kPa

    未逆轉(zhuǎn)組(n=89)逆轉(zhuǎn)組(n=76) P值NYHA 心功能分級(級) 1.5±0.8 1.2 ± 0.6 0.005左心房內(nèi)徑(mm) 55.3±8.2 53.1±8.1 0.107右心室舒張末內(nèi)徑(mm) 21.7±3.2 20.0±3.1 0.132三尖瓣反流束面積(cm2) 7.1±2.8 4.1±2.5 0.010右心房面積(cm2) 22.8±6.2 17.2±7.0 0.012二尖瓣瓣口面積(cm2) 1.6±0.3 1.7±0.3 0.017平均二尖瓣跨瓣壓差(mmHg) 7.6±2.9 6.4±2.7 0.007肺動脈收縮壓(mmHg) 39.6±5.5 36.8±4.3 0.001心臟事件發(fā)生率[% (例)] 28.1(25) 18.4(14) 0.198再狹窄[% (例)] 37.1(33) 11.8(9) 0.001

    2.3 成功經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)后功能性三尖瓣反流未逆轉(zhuǎn)的影響因素

    輕度和中重度FTR患者以各自FTR未逆轉(zhuǎn)為因變量,將各自年齡、性別、術(shù)前房顫、術(shù)前FTR、術(shù)前三尖瓣反流束面積 、右心房面積以及術(shù)前、即刻二尖瓣瓣口面積 、肺動脈收縮壓、平均二尖瓣跨瓣壓差等參數(shù)分別進行Cox多因素回歸分析;結(jié)果表明,在輕度FTR患者中,房顫(HR=4.195,95% CI 2.089~8.426,P<0.001)、 再 狹 窄 (HR=3.048,95% CI 1.167~7.948,P=0.001)為成功 PBMV 后 FTR未逆轉(zhuǎn)的預(yù)測因素。在中重度FTR患者中,房顫(HR=5.394, 95%CI 1.494~11.486,P=0.001)、術(shù)前伴重度 FTR(HR=4.401, 95%CI 1.689~12.537,P=0.003)、再狹窄 (HR=4.384, 95%CI 1.560~12.322,P=0.005)為成功PBMV后FTR未逆轉(zhuǎn)的預(yù)測因素。

    3 討論

    風濕性心臟病二尖瓣狹窄常伴有FTR,早期認為伴二尖瓣疾病的FTR在左心瓣膜糾正后,F(xiàn)TR會自行消失[3,4];然而近年來觀察二尖瓣病變伴隨的FTR遠非過去所認為良性,一些FTR并非可逆,部分患者術(shù)后遠期甚至加重[5,6]。本文對764例患者成功行PBMV后隨訪1~11年,平均隨訪時間(5.7±3.2)年,發(fā)現(xiàn)大部分患者成功PBMV后早期(1年內(nèi))FTR能夠逆轉(zhuǎn),F(xiàn)TR程度明顯減輕。但隨時間延長,輕度及輕度以下FTR患者呈減少趨勢,中重度FTR呈增加趨勢;但遠期隨訪(5年以上)FTR程度仍較術(shù)前明顯減輕。

    本文發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄伴輕度及輕度以下FTR患者成功PBMV術(shù)后FTR逆轉(zhuǎn)主要影響因素是房顫及再狹窄,而術(shù)前FTR程度并非是FTR逆轉(zhuǎn)的影響因素,且大多數(shù)患者術(shù)后FTR長期維持于輕度及輕度以下,隨訪結(jié)束時,僅3.1%患者發(fā)展為中重度FTR。由于中重度FTR常并發(fā)右心衰竭,增加發(fā)病率和死亡率[1],因此臨床中對術(shù)后中重度FTR發(fā)生更加關(guān)注,早期發(fā)現(xiàn)或預(yù)防中重度FTR的發(fā)生尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn),二尖瓣狹窄伴中重度FTR患者術(shù)后遠期中重度FTR發(fā)生率較高(53.9%);目前對二尖瓣狹窄伴中重度FTR行PBMV療效存在爭議,Sagie等[7]報道伴中重度FTR患者行PBMV后,二尖瓣與肺血管病變?nèi)詴l(fā)生進展,使FTR沒有明顯改善,術(shù)后即刻效果欠理想,晚期療效也較差,認為原因是右心室結(jié)構(gòu)的改變不可逆,導致PBMV術(shù)后即使肺動脈壓下降FTR仍持續(xù)存在。但也有相反意見,認為成功行PBMV后,中重度FTR可明顯減輕,特別是竇性心律重度二尖瓣狹窄的患者及年輕人[4]。本文發(fā)現(xiàn)房顫、重度FTR及再狹窄是二尖瓣狹窄伴中重度FTR患者成功PBMV后遠期FTR未逆轉(zhuǎn)的預(yù)測因素,與以往報道相似[8]。房顫時心房電和結(jié)構(gòu)重構(gòu),心房擴大, 最終可致三尖瓣瓣環(huán)擴大繼而FTR,F(xiàn)TR反過來導致右心室擴大及右心室功能不全,加重三尖瓣環(huán)擴張及乳頭肌移位,從而加重FTR[9]。 研究證明行二尖瓣手術(shù)同時成功行Maze迷宮手術(shù)消除房顫,可明顯減少遠期FTR的進展[10]。另外,術(shù)前重度FTR也是術(shù)后遠期FTR難以逆轉(zhuǎn)的危險因素,術(shù)前FTR反流程度越重,遠期FTR逆轉(zhuǎn)可能性越小。我們認為可能與三尖瓣瓣環(huán)徑擴張有關(guān),三尖瓣環(huán)徑擴張在術(shù)前伴重度FTR更常見,被認為晚期重度FTR進展的重要原因。盡管成功行PBMV可顯著減輕二尖瓣狹窄,使肺動脈壓下降,但三尖瓣環(huán)徑卻無變化,說明三尖瓣環(huán)徑擴張可能是不可逆的,這也可以解釋二尖瓣疾病晚期FTR進展的機制[5,11]。本文中無論是術(shù)前輕度及輕度以下FTR患者還是中重度FTR患者,F(xiàn)TR逆轉(zhuǎn)的患者遠期肺動脈壓、跨瓣壓差均較未逆轉(zhuǎn)的患者下降明顯,提示血流動力學改善對FTR逆轉(zhuǎn)的重要作用。再狹窄是FTR殘留及加重的重要危險因素,其使二尖瓣瓣口機械性梗阻加重,從而使血流動力學難以改善,影響FTR逆轉(zhuǎn)。因為再狹窄與術(shù)后即刻二尖瓣瓣口面積密切相關(guān)[12],因此,筆者認為獲得更大的術(shù)后即刻二尖瓣瓣口面積有助于遠期FTR逆轉(zhuǎn)。

    二尖瓣置換及修復術(shù)后,術(shù)后中重度FTR殘留及加重,是風濕性心臟病瓣膜術(shù)后遠期死亡主要原因之一。但也有學者認為,二尖瓣狹窄伴中重度FTR患者,選擇PBMV仍優(yōu)于至少不差于外科合并三尖瓣成形術(shù),畢竟后者有2.0%~3.3%圍手術(shù)期死亡率[13,14]。Song等[5]比較92例二尖瓣狹窄伴有重度FTR的患者行PBMV和二尖瓣外科手術(shù)合并三尖瓣成形術(shù),對于竇性心律的亞組分析,外科治療組主要無心血管事件的7年生存率與PBMV組相似,且PBMV組73%無發(fā)生大于2級的FTR,與外科組無統(tǒng)計學差異。因此認為對于竇性心律的二尖瓣狹窄伴重度FTR患者行PBMV可獲得較好的遠期療效。

    總之,PBMV后早期FTR明顯減輕,晚期有加重趨勢;大多數(shù)伴輕度及輕度以下FTR的二尖瓣狹窄患者行PBMV后FTR長期穩(wěn)定于輕度及輕度以下;而伴中重度FTR患者成功行PBMV后應(yīng)長期監(jiān)測FTR進展情況,尤其對于合并房顫、術(shù)前伴重度FTR患者。FTR的進展與再狹窄、房顫密切相關(guān);竇性心律及獲得盡可能大的術(shù)后即刻二尖瓣瓣口面積有助于遠期FTR的逆轉(zhuǎn)。

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