腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻淺析

夏遠(yuǎn)峰

吉林省鎮(zhèn)賚縣醫(yī)院，吉林 鎮(zhèn)賚 137300

早期炎性腸梗阻是腹部手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，易發(fā)生腸瘺、腹腔感染、嚴(yán)重腸粘連等。筆者自2006年6月至2012年6月收治腸扭轉(zhuǎn)7例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，均為男性，年齡18～73歲，平均年齡36.4歲，發(fā)病到住院手術(shù)時(shí)間14小時(shí)～10天，住院天數(shù)11～83天，平均31天。發(fā)病誘因:既往有手術(shù)史2例，飽餐后運(yùn)動(dòng)4例，不明原因1例。胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)1例，小腸破裂修補(bǔ)術(shù)1例，闌尾炎穿孔并腹膜炎闌尾切除術(shù)1例，脾破裂脾切除術(shù)1例，胃癌根治術(shù)1例，粘連性腸梗阻腸粘連松解術(shù)2例。

1.2 癥狀與體征 發(fā)病開(kāi)始為臍周絞痛者4例，由腹脹轉(zhuǎn)為絞痛者3例，其中伴腰背放射痛者1例。7例均有惡心、頻繁嘔吐、肛門停止排氣及排便。查體:體溫38.1～39.1°C3例;有早期休克癥狀3例;腹膜刺激征明顯3例;腸鳴音亢進(jìn)5例，減弱2例;叩診有濁音2例。腹部平片均有液氣平，其中2例稀鋇灌腸見(jiàn)鋇劑返流及腸管逆蠕動(dòng)。腹部B超有2例提示小腸梗阻，腸管壁增厚似銅錢狀，小腸有逆蠕動(dòng)，腹腔內(nèi)積液超過(guò)500ml。術(shù)前白細(xì)胞均超過(guò)11.0×109/L。

1.3 診斷與治療結(jié)果 術(shù)前確診1例為腸扭轉(zhuǎn)，6例診斷為絞窄性腸梗阻。術(shù)前診斷性腹腔穿刺抽出不凝暗紅色血液1例。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)為淡黃色滲液3例，淡紅色滲液2例，暗紅濃稠滲液1例，暗黑色滲液1例，其中滲液超過(guò)500ml 2例與術(shù)前B超診斷吻合，術(shù)中發(fā)現(xiàn)全小腸扭轉(zhuǎn)2例，部分回腸扭轉(zhuǎn)2例，結(jié)腸回腸折疊扭轉(zhuǎn)1例，盲腸升結(jié)腸扭轉(zhuǎn)1例;扭轉(zhuǎn)角度270～540度，其中順鐘向轉(zhuǎn)位者3例，逆鐘向轉(zhuǎn)位者4例。由腸粘連引起3例，腸內(nèi)糞石引起2例，系膜過(guò)長(zhǎng)、腸袢兩端間距較近引起者2例。7例中有5例有不同程度的腸壞死，2例單純性扭轉(zhuǎn)，術(shù)后6例康復(fù)出院，1例合并有短腸綜合征。

2 討論

早期炎性腸梗阻是腹部手術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生在腹部手術(shù)后早期 (2周左右)，是指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因而導(dǎo)致腸壁水腫和滲出所形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻［1］。較少發(fā)生絞窄，采用非手術(shù)治療療效滿意。如果診斷有誤而采取手術(shù)治療，會(huì)造成腸外瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］，應(yīng)該注意。

術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷并不困難，根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合X線腹部攝片發(fā)現(xiàn)多個(gè)液平面，腹部CT掃描可見(jiàn)腸壁增厚，粘連成團(tuán)，基本可以診斷。診斷方面還要排除腸壞死的情況，此類梗阻較少發(fā)生血運(yùn)障礙，但一旦發(fā)生而漏診則會(huì)延誤診治，故應(yīng)嚴(yán)密觀察腹部情況。

術(shù)后早期炎性腸梗阻的特點(diǎn)是［3］:①發(fā)生在術(shù)后早期，腸蠕動(dòng)曾一度恢復(fù)，常于術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)梗阻癥狀;②癥狀以腹脹為主，腹痛相對(duì)較輕;③本病有可能因腸麻痹、內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸傷重、炎性滲出致腹腔內(nèi)廣泛炎性粘連密切相關(guān);④雖腸梗阻癥狀、體征典型但很少發(fā)生絞窄;⑤保守治療大多有效。

本組7例僅有腸梗阻征象。目前有人用CT檢查來(lái)診斷腸扭轉(zhuǎn)，還有人認(rèn)為血清肌酸激酶 (CK)、乳酸脫清酶及其同功酶同時(shí)升高對(duì)絞窄性腸梗阻較有價(jià)值，并認(rèn)為CKBB是一種特異性很強(qiáng)的早期診斷指標(biāo)［4］。

在高度懷疑腸扭轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)，腸管無(wú)明顯壞死者術(shù)中應(yīng)先減壓后復(fù)位，以減輕腸內(nèi)毒素的吸收，復(fù)位后確定腸管是否有壞死并切除壞死腸管行端端吻合［5］。切除范圍應(yīng)超出壞死處3～5cm，以防術(shù)后腸瘺。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)因單純復(fù)位其復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，術(shù)中先行腸復(fù)位術(shù)，二期行乙狀結(jié)腸切除術(shù)是最有效的治療方法［6］。

在術(shù)后早期腸梗阻治療中，筆者著重把握以下幾個(gè)重要環(huán)節(jié):①矯正水、電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥和酸堿失衡。不論采取保守或是手術(shù)治療，這是極其重要的基礎(chǔ)治療。尤其在高位腸梗阻頻繁嘔吐、單純性腸梗阻晚期及絞窄性腸梗阻的病人，除了糾正脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒外，還應(yīng)考慮低蛋白血癥的發(fā)生，及時(shí)補(bǔ)充全血或者血漿。②胃腸減壓。吸出胃腸道內(nèi)積聚的大量氣體和液體，減輕腹脹，減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素。③生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用。能減少消化液的分泌量，減輕腸道的負(fù)擔(dān)。具體應(yīng)用方法:生長(zhǎng)抑素3mg，持續(xù)24h靜脈緩慢滴注，連續(xù)5～7天［7］。④糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。能減輕滲出、水腫，具有抗炎、抗毒素、抗休克、防止粘連等作用。⑤胃腸動(dòng)力藥的應(yīng)用。對(duì)腹部體征已緩解，胃腸功能較差的病人可應(yīng)用新斯的明，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，但用藥后病人多有陣發(fā)性腹痛。⑥抗生素的應(yīng)用。抗生素對(duì)于防治細(xì)菌感染，減少毒素的產(chǎn)生有一定的作用，一般可用氨芐青霉素、慶大霉素等。術(shù)后早期腸梗阻經(jīng)過(guò)積極的非手術(shù)綜合治療，大部分可以得到緩解，但在保守治療中仍有部分腸梗阻轉(zhuǎn)變?yōu)榻g窄性腸梗阻［8］。因此，鑒別腸梗阻是單純性還是絞窄性，對(duì)于判斷腸梗阻的嚴(yán)重程度以及手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握，具有極其重要的意義。

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