骶骨骨折合并神經(jīng)損傷的臨床分型及治療

韋存生 陳清漢

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院北區(qū)骨科 鄭州 450053 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450014

骶骨骨折常與骨盆骨折相伴隨，約占骨盆骨折的20%～30%［1］，造成這些骨折的常見原因多是車禍和墜落傷，骶骨骨折有很高的神經(jīng)損害發(fā)病率，約25%～50%的患者合并神經(jīng)損傷。其中Denis II－III型骶骨骨折因累及骶管及骶神經(jīng)孔區(qū)，易導(dǎo)致腰骶叢神經(jīng)損傷，是遠期病殘的重要原因，主要是骨折片直接壓迫或牽拉傷所致，其位置可以高于或低于骨折處。所以對于這些患者應(yīng)該高度警惕，仔細檢查患者是否有骶神經(jīng)根功能障礙表現(xiàn)。我院2003～2010年收治骶骨骨折患者8例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2003～2010年住院患者8例，男5例，女3例；年齡18～62歲，平均（38±8.6）歲。其中交通意外5例，重物擠壓傷2例，高空墜傷1例。按Denis分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例。8例患者均有不同程度骶神經(jīng)根損傷表現(xiàn)：患者有會陰部、臀部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)皮膚感覺減弱，2例Ⅲ型患者出現(xiàn)膀胱、直腸功能障礙。

1.2治療治療方法根據(jù)骨盆環(huán)的不穩(wěn)定性、骶骨骨折類型及合并的神經(jīng)損傷來選擇。本組Ⅰ型2例患者均采取保守治療（無移位的骶骨橫行骨折）。Ⅱ型、Ⅲ型骨折患者采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，聯(lián)合后路骶神經(jīng)根管減壓術(shù)、神經(jīng)根探查松解術(shù)。

2 結(jié)果

本組8例患者經(jīng)1～3a隨訪，骨折愈合完好、Ⅰ型2例Ⅱ型4例神經(jīng)功能恢復(fù)良好；Ⅲ型患者中1例僅小腿麻木、久站有不適感覺；另1例伴足下垂和小便功能障礙。評價：優(yōu)6例，可1例，差1例。

3 討論

3.1骶骨骨折分類與神經(jīng)損害的關(guān)系

3.1.1 骶骨骨折分類：Denis［2］將骶骨骨折分為3類：Ⅰ型（區(qū)）骨折（經(jīng)骶骨翼骨折），指骶骨外側(cè)面骶骨翼，L5神經(jīng)在其前方通過，易受損傷；Ⅱ型（區(qū)）骨折（經(jīng)神經(jīng)孔骨折），損傷涉及骶孔區(qū)，S1～S3骶孔區(qū)骨折易損傷坐骨神經(jīng)；Ⅲ型（區(qū)）骨折（中央型骨折），涉及骶管，骶管內(nèi)馬尾神經(jīng)易受損傷。在這3個分類中，橫貫骶骨全部三個區(qū)的橫行骨折歸屬于Ⅲ區(qū)骨折。

Gibbons［3］進一步發(fā)展了Denis的分類，將涉及骶管的Ⅲ型骨折根據(jù)骨折線走向進一步劃分兩種類型：縱行骨折和橫行骨折，后者是通過S2～S3區(qū)域的嚴(yán)重損傷，與縱骨折相比，橫行骨折不破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，但其橫貫骶骨，造成骶骨椎體損傷及馬尾神經(jīng)損傷，而縱行骨折則可能造成骨盆環(huán)的穩(wěn)定性。

3.1.2 骶骨骨折神經(jīng)損害的發(fā)生率：骶骨骨折有很高的神經(jīng)損害發(fā)病率，其位置可以高于或低于骨折處。若臨床上出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀、會陰區(qū)感覺異常、性功能障礙等表現(xiàn)，要特別注意是否有S3～S5的神經(jīng)根損傷。神經(jīng)的損害主要與骨盆受傷后的不穩(wěn)定程度與骶骨骨折的類型有關(guān)，骶孔使骶骨體和骶骨翼交接處變的薄弱，特別是在S1和S2水平，所以在骶骨骨折中，Ⅱ區(qū)骨折發(fā)生較多。其一般規(guī)律是：Ⅰ區(qū)損傷引起神經(jīng)損害的占24%，大多損傷L5神經(jīng)根，一般不引起膀胱尿失禁等情況；Ⅱ區(qū)損傷可能有30%～50%的神經(jīng)損害，以L5、S1～S2神經(jīng)損傷多見，以坐骨神經(jīng)損傷為主，Ⅲ區(qū)損傷中的垂直剪切暴力骨折，神經(jīng)損傷發(fā)生率16%～50%，其中大部分患者可引起直腸、膀胱和性功能障礙。本組8例病例，Ⅱ區(qū)損傷4例（50%），Ⅲ區(qū)損傷2例（25%）。因為橫行的骶骨骨折對膀胱功能影響較大，移位的橫行骨折中會有多數(shù)患者合并脊髓損傷，造成大小便失禁，所以對這類骨折的研究認(rèn)識非常重要。

3.2治療骶骨骨折合骶神經(jīng)損傷的治療目前尚無統(tǒng)一，有醫(yī)者主張早期手術(shù)治療，有的則認(rèn)為應(yīng)保守治療。Reilly［4］認(rèn)為手術(shù)干預(yù)可促進神經(jīng)損傷恢復(fù)，早期手術(shù)有助于骶骨骨折解剖復(fù)位和內(nèi)固定，可解除骨折處對神經(jīng)的壓迫，并能防止神經(jīng)根的長期牽拉，而且復(fù)位可減少骨痂的形成和纖維化所致神經(jīng)損傷的幾率。而本人則認(rèn)為，對于不穩(wěn)定的骨折合并神經(jīng)損傷者，早期采取手術(shù)對骨折進行復(fù)位和內(nèi)固定，可明顯降低對神經(jīng)壓迫性損傷，對損傷神經(jīng)的恢復(fù)有著重要的意義。

3.2.1 骶骨骨折內(nèi)固定：骶骨骨折的內(nèi)固定方法有多鐘，骶髂螺釘固定在骶骨骨折中應(yīng)用較廣泛［5］，一般采用直徑為7.3mm的空心加壓螺紋釘，使其對髂骨的把持力明顯增強，內(nèi)固點是在坐骨體上方的髂骨部分和部分S1椎體，螺釘應(yīng)與關(guān)節(jié)面或骨折線垂直，才能產(chǎn)生加壓作用。進釘點位于臀后線前方2cm且與之平行的線上［6］；經(jīng)髂骨棒，也稱骶骨棒，并不直接固定于骶骨，而是在骶骨后方橫穿兩側(cè)髂嵴，主要用于骨盆后環(huán)不穩(wěn)定骨折，尤其是骶骨骨折時。

3.2.2 骶骨骨折合并神經(jīng)損傷的處理：在骶骨骨折中，無論哪個部位的骨折，只要有神經(jīng)損傷都盡可能的給予良好的復(fù)位。良好的復(fù)位，牢固的內(nèi)固定可明顯降低骨折對神經(jīng)的壓迫和繼發(fā)性損傷。經(jīng)骶正中切口顯露后，利用椎板撐開器小心地牽開骨折線，檢查并清理整條骨折線，根據(jù)術(shù)前CT顯示碎骨塊的位置，要完全取出壓迫骶神經(jīng)的骨碎片，仔細探查骶神經(jīng)根，至腹側(cè)骶孔水平，避免骶前靜脈叢出血。如果骶骨骨折在術(shù)前CT顯示骨性嵌壓一個或多個神經(jīng)根，單純復(fù)位不能解決壓迫時，可行骶骨椎板切除，神經(jīng)減壓術(shù)；對于探查明確的神經(jīng)根斷裂可行神經(jīng)縫合術(shù)或移植術(shù)，但效果欠佳；對于有直腸功能障礙者，及時行椎板減壓術(shù)療效較好。對于骶神經(jīng)的減壓的手術(shù)方式，各家選擇也不一樣：全仁夫等［7］主張前路減壓，認(rèn)為后路手術(shù)盡管風(fēng)險小，但后路手術(shù)一方面干擾了骶管，另一方面不能有效地移除前方的骨塊；而多數(shù)術(shù)者對Ⅱ、Ⅲ型骶骨骨折則選擇經(jīng)后路骶椎板切除減壓術(shù)，因骶骨前方有很多重要的腹腔盆腔器官，因此采用后路手術(shù)更為安全。白靖平等［8］通過尸體解剖認(rèn)為骶孔呈前大后小的“喇叭”狀，在擴大骶后孔的同時也擴大了骶前孔，從而達到了前方減壓的目的。

［1］孫海波，潘進社 .骶骨骨折合并神經(jīng)損傷的診斷和治療新進展［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（24）：1 866－1 868.

［2］Denis F，Davis S，Comfort T.Sacral fractures：an important problem.Retrospective analysis of 236cases［J］.Clin Orthop，1988，227：67－81.

［3］Gibbons KJ，Soloniuk DS，Razack N.Neurological injury and patterns of sacral fractures［J］.Neurosurg，1990，72：889－893.

［4］Reilly MC，Zinar DM，Matta JM.Nerologic injuries in pelvicring fractures［J］.Clin Orthop，1996，329：28－36.

［5］孫換強，孔建忠，郭曉山 .空心釘經(jīng)微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)治療骨盆環(huán)損傷的療效評價［J］.中國骨傷，2008，21（7）：536－538.

［6］王修文 .骨折多發(fā)性創(chuàng)傷的基礎(chǔ)與臨床［M］.山東科學(xué)技術(shù)出版，200：8－224.

［7］全仁夫，胡文躍，孫觀榮，等 .骶骨骨折合并神經(jīng)根損傷的手術(shù)治療［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17（2）：100－101.

［8］白靖平，黨耕町，錫林寶勒日，等 .陳舊性DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷的診斷與治療［J］.中華骨科雜志，2004，24（9）：551－556 . （收稿2012－12－09）