額顳部硬膜外血腫微創(chuàng)錐顱手術(shù)治療36例臨床分析

吳貴平 曾 鵬 鐘俊賢 沙龍金 曾文勝 王廣斌 許 寧

中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院 東莞 523110

額顳部硬膜外血腫臨床多見，多為外傷所致，常伴有顱前窩骨折和額顳骨骨折，以額部、額頂部、額顳部硬膜外血腫為主［1］，既往多采取開顱血腫清除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，即便沒有腦疝也因多發(fā)骨折往往需要去除骨瓣，另外額顳部疤痕形成嚴(yán)重影響美觀，造成患者一定程度的心理障礙［2］。2006－06—2011－06我科采取微創(chuàng)錐顱手術(shù)治療額顳部硬膜外血腫取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1一般資料我院2006－06—2011－06收治36例額顳部硬膜外血腫患者，男25例，女11例；年齡5～67歲，平均（37.5±29.5）歲；血腫部位：額部7例（19.44%），額頂部9例（25.0%），額顳部20例（55.56%）；血腫量15～62mL；致傷原因分別為交通事故19例（52.78%），跌墜傷13例（36.11%），打擊傷4例（11.11%）；所有患者均無腦疝形成，顱腦CT檢查中線移位＜1cm，鞍上池、環(huán)池存在。

1.2臨床表現(xiàn)本組36例患者傷后昏迷25例，其中11例昏迷時(shí)間在30min內(nèi)，14例患者昏迷時(shí)間30～90min；入院時(shí)意識(shí)清醒11例，嗜睡3例，意識(shí)清醒患者均伴有不同程度的頭暈、頭痛，伴嘔吐7例。術(shù)前GCS評(píng)分：9～10分3例（8.33%），11～12 分 4 例 （11.11%），13～14 分 17 例（47.22%），15分12例（33.34%）。

1.3手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)器械：采取國產(chǎn)錐顱器，錐頭直徑5mm，引流管為F12腦室外引流管，負(fù)壓吸引球。

1.3.2 麻醉方法：除兒童和神志不清不能配合局麻外均采取局部麻醉。

1.3.3 手術(shù)步驟：根據(jù)顱腦CT定位，原則上于血腫中心部位定穿刺點(diǎn)，有顱骨骨折應(yīng)避開骨折線，以免錐顱時(shí)引起骨折移位、凹陷，5～10mL利多卡因局部浸潤麻醉，用錐顱器錐顱達(dá)硬膜外血腫，置入F12號(hào)腦室引流管，固定引流管，引流管接負(fù)壓吸引球。

1.3.4 術(shù)后處理：6～12h后開始注入尿激酶，2～3次／d，每次5mL鹽水加尿激酶2萬～4萬U自引流管近端注入，夾閉2h后開放。

1.3.5 拔管時(shí)間：一般引流3～6d，患者經(jīng)CT復(fù)查顯示，血腫清除率達(dá)90%以上可拔管。

2 結(jié)果

本組36例患者除1例因血腫量增加行開顱手術(shù)外，其余35例患者均在3～5d后順利拔管，CT復(fù)查顯示，31例血腫完全清除，完全清除率86.11%；4例患者殘存少量血腫（血腫量＜10mL），中線結(jié)構(gòu)復(fù)位，腦室受壓解除。所有患者均隨訪3～6個(gè)月，均恢復(fù)良好，無出血復(fù)發(fā)。

3 討論

額顳部硬膜外血腫是神經(jīng)外科常見的顱腦損傷疾病，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，額顳部硬膜外血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，而其中超過85%的患者為急性硬膜外血腫［3］。額顳部硬膜外血腫可發(fā)生于任何年齡段，本組患者年齡最小5歲，最大67歲，多數(shù)為青壯年男性，血腫部位分別位于額部7例（19.44%），額頂部9例（25.0%），額顳部20例（55.56%）。隨著影像技術(shù)水平的不斷提高，CT在臨床的應(yīng)用范圍越來越廣，通過CT檢查，可對(duì)額顳部硬膜外血腫進(jìn)行準(zhǔn)確定位，同時(shí)對(duì)血腫量進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，為微創(chuàng)手術(shù)提供準(zhǔn)確的治療依據(jù)。

額顳部硬膜外血腫形成的原因與受傷方式有關(guān)，患者多為血腫所在部位著力的減速性損傷［4］。額顳部硬膜外血腫一旦出現(xiàn)，達(dá)到一定的量必須實(shí)施手術(shù)進(jìn)行清除，如不及時(shí)清除或清除不徹底，均會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響，血腫長(zhǎng)期存在可發(fā)生鈣化和骨化，引起癲發(fā)作。傳統(tǒng)的額顳部硬膜外血腫治療方法為開顱血腫清除術(shù)，手術(shù)指征為幕上血腫量＞30mL、幕下血腫量＜10mL伴占位效應(yīng)者，開顱手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可一次性直接清除血腫，但開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，術(shù)中失血量大，對(duì)合并顱骨骨折開顱手術(shù)多數(shù)需去除骨瓣，行二次顱骨修補(bǔ)手術(shù)，額顳部開顱手術(shù)還會(huì)造成疤痕形成嚴(yán)重影響美觀，對(duì)患者而言會(huì)承受較大的精神壓力，增加恐懼與緊張感。隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，神經(jīng)外科手術(shù)也越來越人性化，微創(chuàng)血腫清除術(shù)以創(chuàng)傷小、失血少、易于操作、醫(yī)療費(fèi)用低、安全性好、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床不斷得到普及和推廣，而額顳部微創(chuàng)手術(shù)既能達(dá)到清除血腫目的，又能減少創(chuàng)傷、防止骨瓣去除及疤痕形成影響美觀，值得臨床推廣。本組結(jié)果顯示，除1例因血腫量增加行開顱手術(shù)外，其余35例患者均在3～5d順利拔管，CT復(fù)查顯示，31例血腫完全清除，完全清除率86.11%；4例患者殘存少量血腫（血腫量＜10mL），中線結(jié)構(gòu)復(fù)位，腦室受壓解除，所有患者均隨訪3～6個(gè)月，均恢復(fù)良好，未復(fù)發(fā)。

綜上所述，微創(chuàng)錐顱手術(shù)具有明顯的優(yōu)越性，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，首先，患者GCS評(píng)分應(yīng)達(dá)到9分以上，無急性顱內(nèi)壓增高；其次，經(jīng)CT檢查顯示血腫占位效應(yīng)不嚴(yán)重；第三，患者生命體征平穩(wěn)，且無明顯的意識(shí)障礙，血腫量20～60mL。

［1］龐力，周良輔 .微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的術(shù)式比較［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2002，6（3）：147.

［2］王中勇，蘭青 .高血壓腦出血三種治療方法的療效比較［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12（1）：43.

［3］夏志民，譚站國，彭鳳云，等 .暢高血壓腦出血的外科治療方式前瞻性研究［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（1）：69.

［4］李強(qiáng)，李娟 .微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)早期治療重癥高血壓腦出血的臨床觀察［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（1）：129.