小兒哮喘證治思辨體驗※

●萬 英

小兒哮喘是兒科常見的慢性呼吸道疾病，近年來患病率有明顯上升趨勢，嚴(yán)重影響兒童的身心健康。中醫(yī)藥對哮喘的認(rèn)識歷史悠久，內(nèi)涵豐富，創(chuàng)立了以病因病機(jī)學(xué)、證候?qū)W、治法為核心的基本理論。其基本病機(jī)是伏痰內(nèi)停，蓄于肺竅，被外邪誘發(fā)，引動伏痰，氣動痰升，痰氣交阻于氣道，氣道阻塞所致，即《證治匯補·哮病》所言:“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！敝委熒?，《丹溪心法·喘論》提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的原則，注重整體觀及個體差異，分期、分型、分時、辨臟腑、專病專方治療，并輔以其它療法，如敷貼療法、針灸療法、霧化吸入法、推拿療法、火罐療法等，取得良好的臨床療效，現(xiàn)介紹如下。

1 辨哮喘之伴咳嗽

哮喘常伴咳嗽，《醫(yī)學(xué)綱目·治法》云:“夫咳之為病，有一咳即出痰者，脾濕勝而痰滑也。有連咳十?dāng)?shù)聲不能出痰者，肺燥勝痰濕也”，故須辨咳與嗽之孰輕孰重。

1.1 咳重嗽輕 咳嗽連聲，咯痰不爽，咳聲清高，咳嗽劇烈而嘔惡，或咳時面紅耳赤，或咳引胸腹脅痛，為咳重嗽輕，肺氣傷為主，因肺氣上逆尤甚。治宜宣肺降逆，佐以化痰止咳。

1.2 咳輕嗽重 若咳不連聲，間斷發(fā)作，咳聲重濁，喉問痰鳴，痰多易咯者為咳輕嗽重，脾濕動為主，為脾濕生痰，上貯于肺，痰阻氣道，肺失宣降。治宜燥濕化痰，佐以宣肺降逆。

1.3 咳嗽并重 若咳嗽并重，則宣肺降逆化痰止咳并舉。

1.4 還應(yīng)從痰的量、色、質(zhì)來辨證如痰少色黃質(zhì)稠，多為燥痰、熱痰;痰多色白清稀，多為濕痰、寒痰;濁痰如涕者多為脾濕;痰膠固干澀難出者多為肺燥。

2 哮喘各期，均以調(diào)整陰陽為本

哮喘無論是發(fā)作期或緩解期，陰陽失調(diào)是其病理本質(zhì)，因而辨證時應(yīng)時時考慮調(diào)整陰陽之偏盛偏衰，以期歸于平衡。用藥遣方時應(yīng)遵循“陰陽互根”理論，善補陰者，必于陽中求陰;善補陽者，必于陰中求陽。

2.1 發(fā)作期 多見于陰陽的偏盛，如寒哮，多見于陰偏勝，如畏寒、痰多色白清稀，治療宜溫化寒飲，宣肺平喘;熱哮，多見于陽偏勝，如發(fā)熱、痰黃稠等，治則宜清熱化痰，宣肺平喘。

2.2 久病者 常見虛實夾雜，上盛下虛，寒熱錯雜等證，治宜攻補兼施，寒溫并用。

2.3 緩解期 以陰陽偏衰為主，如肺氣虛，脾氣虛，腎氣虛，還常見肺脾氣虛，肺腎氣虛，脾腎陽虛者，為偏于陽虛、氣虛，治宜溫陽益氣;還有腎精不足、肺腎陰虛者，此為陰虛精虧，治宜補肺腎之陰，或填補腎精。

3 特殊類型哮喘的診治

3.1 運動性哮喘 平時無癥狀如常人，每因運動過勞后誘發(fā)，即過勞而喘，不過勞則不喘，中醫(yī)多辨證為氣血不足，肺脾腎三臟氣虛，治以益氣補血，平哮止喘之法。常用藥物為黃芪、太子參、當(dāng)歸、蘇子、地龍、白果、椒目、側(cè)柏葉等。氣虛無以推動血液運行，易致血液瘀滯，故可酌加桃仁、紅花、川芎之品，久病者可用丹參換桃仁、紅花。

3.2 胃性哮喘 此為胃—食道反流所致哮喘，多在夜間發(fā)作，有胃痛、吞酸伴癥。用常規(guī)中西醫(yī)治哮喘法無效。治療時應(yīng)停用氨茶堿類藥物，因茶堿類藥物亦可影響胃之機(jī)能而引起胃－食道反流。在治哮基礎(chǔ)上，加用和胃抗酸之藥，如海螵蛸、牡蠣、蛤殼、瓦楞子等。

3.3 過敏性鼻炎合并哮喘 二病可同時發(fā)生或一先一后相繼發(fā)病。過敏性鼻炎與哮喘雖診斷為兩種疾病、發(fā)病部位及癥狀不同，但其病因病理相似，均為本虛標(biāo)實，且處在同一氣道，因此二者密切相關(guān)，互相影響。在臨床治療上應(yīng)相互兼治，方能取效，否則顧此失彼，療效常不佳。在治哮基礎(chǔ)上加用利鼻通竅之藥，如蒼耳、辛夷等。筆者在臨床上觀察到，過敏性鼻炎患兒常在咳嗽時出現(xiàn)吼喘癥狀，若同時積極配合祛風(fēng)平喘治療，以后常不至于發(fā)展為哮喘，若未按此治療，其后常出現(xiàn)典型哮喘癥狀而發(fā)展為哮喘，治療難度加大。

4 哮喘防治要重視苗期

哮喘有“宿痰”、“病根”，已是普遍共識，然而哮喘有“苗期”則較少論及。我的老師長春中醫(yī)藥大學(xué)終身教授王烈老提出哮喘有根有苗，及早對苗期治療能防止發(fā)展為哮喘。苗期有哮喘發(fā)病跡象，并無哮喘癥狀。小兒哮喘的發(fā)生在5歲前者占多數(shù)，有50%于出生后1年內(nèi)，即嬰兒期發(fā)生哮喘和哮喘樣癥狀。有以下表現(xiàn)者均可視為哮喘的苗期:感冒、咳嗽等病中出現(xiàn)有1次哮喘樣癥狀;嬰兒期過敏性疾病，如鼻炎、濕疹、腹瀉;不明原因的日久咳嗽、痰壅等。這些表現(xiàn)與哮喘屬于同根不同病，皆是肺脾腎不足。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對哮喘的診斷有較嚴(yán)格的年齡和發(fā)作次數(shù)等規(guī)定，許多有哮喘癥狀而達(dá)不到哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而中醫(yī)診斷哮喘的一條重要依據(jù)是哮鳴。中醫(yī)有“喘者氣促，哮者喉鳴”之說，凡有哮喘癥候的均以哮論。其次數(shù)多少、發(fā)作程度僅說明病情輕重而已，其宿疾內(nèi)伏，肺脾腎不足的病機(jī)不能忽視。苗期的認(rèn)識，對于哮喘的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早預(yù)防非常重要。苗期的治療以補腎、健脾、宣肺之法為主。

5 頑咳久嗽從哮論治

對按常規(guī)治療無效反復(fù)發(fā)作的咳嗽病(2周以上)，應(yīng)及早以哮論治，不宜待發(fā)為哮喘后再治，失其時而誤之。此類咳嗽，與一般咳嗽不同，其發(fā)病常與氣味有關(guān)，如四時不正之氣及生活中各種氣味如咸、甜、熱、冷等觸發(fā)，具有發(fā)作性、持久性、誘發(fā)性、時間性等特點，與哮喘有相似之處。一則在辨證論治基礎(chǔ)上，加入解痙止咳祛風(fēng)之藥，如麻黃、紫蘇子、地龍、玄胡、射干、及僵蠶、蟬蛻、全蝎、白鮮皮、蒼耳子等;二則待病情緩解后，須按哮喘緩解期治療，扶正補虛以防復(fù)發(fā)，如補肺、健脾、固腎之法;三則重視調(diào)護(hù)，須力求避免誘發(fā)因素，如異常氣味、蟲螨等。

6 不同年齡哮喘治療特點

兒童由于各年齡階段的不同，其哮喘的發(fā)作、病情、治療及預(yù)后均有不同?？蓪⑵浞譃槿齻€年齡段治療。

6.1 嬰兒哮喘(1歲以內(nèi)) 與急性毛細(xì)支氣管炎類同，以吼喘為主證，毒邪為病之本，治療以解毒為先，再配以平喘之劑，常用解毒藥有紫草、重樓、苦參、白鮮皮、射干等。

6.2 幼兒哮喘(1～3歲) 與哮喘性支氣管炎類似，以痰為主證，治療以除痰為主，化痰藥物常用葶藶子、瓜蔞、膽南星、天竺黃、半夏、川貝母等。

6.3 兒童哮喘(4歲以上) 常表現(xiàn)為典型哮喘發(fā)作，應(yīng)注重祛風(fēng)，常用藥物如全蝎、僵蠶、露蜂房、地龍、蒼耳子等。

7 重視痰瘀互結(jié)病機(jī)，酌加活血化瘀之品

哮喘反復(fù)發(fā)作，其主要矛盾固然是濕聚生痰、正虛痰伏，但長期肺氣失于宣降，氣機(jī)不暢，而致氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、阻塞氣道之病機(jī)亦不可忽視。故在治標(biāo)治本之中，須重視痰瘀互結(jié)病機(jī)，遣方用藥時酌加活血化瘀之藥，如桃仁、紅花、丹參、赤芍、劉寄奴之屬，可收祛痰化瘀、宣降肺氣之功。還需注意的是，肺臟氣血失和所致之痰瘀互結(jié)改變，在哮喘的三個不同階段，程度也有不同。因此在運用活血化瘀法時，不僅要注重癥候之辨，還須注重用藥之辨，即辨別其功效、性味及兼有的其它作用，如地龍活血化瘀兼解痙，黃芩、白鮮皮活血化瘀兼清熱解毒等。發(fā)作時活血化瘀之劑宜偏清，緩解后應(yīng)偏補。

8 驗案舉例

魏某，女，10歲，四川成都市人，2011年9月26日初診，6年前患兒感冒后出現(xiàn)咳嗽、喘急等癥，成都市兒童醫(yī)院診斷為“哮喘”，經(jīng)抗感染、解痙等治療后緩解，其后反復(fù)發(fā)作，曾院外用中西醫(yī)治療療效不佳，現(xiàn)1年發(fā)作3～5次。2天前，患兒感冒后出現(xiàn)咳嗽、氣緊、喘息，自行服用阿奇霉素及氨茶堿無明顯緩解，即來我院就診。初診:癥見患兒咳嗽，氣緊，喘息，咽痛，痰黃稠，稠涕，小便黃，大便偏干，咽部充血，三凹征明顯，雙肺聞中量哮鳴，舌質(zhì)紅，苔黃厚。診斷為哮喘(支氣管哮喘)。此乃痰熱壅肺，肺失宣降所致，法當(dāng)清熱宣肺、止咳平喘，用麻杏甘石湯加味治之:麻黃 10g，杏仁 10g，石膏 20g，紫蘇子 10g，前胡 12g，射干 10g，地龍 10g，全蝎 3g，黃芩 12g，辛夷15g，瓜蔞皮 12g，葶藶子 10g，甘草6g，3劑，1日1劑。二診(2011年9月30日):服上方3劑后已不喘，偶咳，痰黃白，不流涕，咽紅，雙肺偶聞哮鳴，二便調(diào)，舌紅苔黃厚，脈滑。效不更方，守方加減，去石膏、全蝎、辛夷，加魚腥草30g、葦莖15g以清熱化痰，6劑。三診(2011年10月8日):服上方6劑，咳喘已止，現(xiàn)喉間有痰，納差，二便調(diào)，舌紅苔黃白，脈細(xì)。此為哮喘由急性期進(jìn)入緩解期(慢性持續(xù)期)，脾虛痰濕為主要表現(xiàn)，正虛邪實，宜扶正祛邪，法當(dāng)健脾養(yǎng)肺化痰，方用六君子湯化裁:南沙參15g，京半夏 8g，茯苓 10g，紫蘇子 10g，地龍10g，前胡 12g，冬花 12g，杏仁 10g，桃仁6g，萊菔子 10g，側(cè)柏葉 15g，山楂 10g，建曲 12g，6劑，1 日 1劑。四診(2011年10月17日):患兒無咳喘，無痰，納食較好，二便調(diào)，舌脈正常。目前哮喘進(jìn)入緩解穩(wěn)定期，肺脾腎不足，宜補益肺脾，固腎去伏痰，擬防哮湯加減:太子參 10g，黃芪 15g，玉竹 10g，五味子5g，佛手 10g，山藥 15g，茯苓 10g，女貞子10g，補骨脂10g，牡蠣15g，丹參10g，以此為基本方化裁共服20劑。隨訪:隨訪 6月，哮喘未復(fù)發(fā)。

按 該患兒主癥為咳喘、痰黃稠、舌紅、苔黃，此為外邪引動伏痰，致痰熱壅肺、肺失宣降所致。急性期“急則治其標(biāo)”，攻邪為主，故用麻杏甘石湯加味以清熱宣肺，止咳平喘;又為學(xué)齡期兒童，發(fā)作時表現(xiàn)為典型哮喘癥狀，咳喘明顯，應(yīng)注重祛風(fēng)，故加全蝎、地龍等;咳喘緩解后喉間有痰、納差，脾虛痰濕，乃虛實夾雜之癥，故用六君子湯健脾化痰。緩解期是根治哮喘的關(guān)鍵，且服藥時間宜長，當(dāng)補益肺脾、固腎去伏痰，用防哮湯化裁而收功。哮喘久病多痰瘀互結(jié)，故在發(fā)作期佐以活血之地龍、桃仁，且地龍兼祛風(fēng)解痙、桃仁兼理氣化痰之用。緩解期加丹參以活血補血，“一味丹參功同四物”，體現(xiàn)了緩解期活血偏補之法。無論急性期、緩解期的治療，均以調(diào)陰陽和氣血貫穿始終。