第七講 關(guān)于治療慢性前列腺炎及其并發(fā)癥的醫(yī)案討論※

● 楊 寅 王 琦 李 英帥 倪 誠 王 濟(jì) 李 玲孺 張 惠敏 俞 若熙 宋 昊翀 鄭 燕飛 白 明華 井 慧如 田 恩慧 陳 雪梅 楊 玲玲 張 妍

1 王琦教授開講

慢性前列腺炎(Chronic Prostatitis，CP)是男性生殖系統(tǒng)常見的感染性疾病。我提出“3+3+3+3+3”診療體系，內(nèi)容包括3個(gè)問題、3個(gè)病機(jī)、3個(gè)分期、3個(gè)主方及3辨模式。

3個(gè)問題是:①泌尿系感染:尿道口有乳白色分泌物、尿頻、尿急、尿痛、尿有余瀝;②盆腔疼痛:會(huì)陰部、肛門、后尿道、睪丸、陰莖等部位墜脹不適或疼痛;③心理問題:憂愁思慮、煩躁不安、失眠、健忘，甚者焦慮、恐懼、自卑，嚴(yán)重者有自殺傾向。

3個(gè)病機(jī)是:①熱毒蘊(yùn)結(jié)論:CP的病機(jī)不同于濕熱下注膀胱，屬于熱毒之邪蘊(yùn)結(jié)于精竅。②瘀血論:CP患者多有血液流變學(xué)異常、前列腺亦常變硬或有結(jié)節(jié)、會(huì)陰部常出現(xiàn)刺痛等，乃瘀血郁阻所致。③瘀濁阻滯論:瘀不僅指血瘀，還包括淤積不通，指前列腺導(dǎo)管常因炎癥刺激、纖維變性而管腔狹窄，或結(jié)石阻塞，致使前列腺導(dǎo)管內(nèi)分泌物淤積不出;濁為穢濁之分泌物。

3期論治為:①初期:濕熱為主，常見尿頻、尿急、尿痛、尿黃、排尿困難，口干口苦，舌紅苔黃;②中期:濕濁兼夾，濕毒內(nèi)蘊(yùn)，常見尿道刺激征，尿道口乳白色分泌物，前列腺腺體腫大、壓痛，前列腺液白細(xì)胞大量成堆;③后期:瘀濁互結(jié)，常見會(huì)陰部、后尿道刺痛或隱痛，腺體變硬，壓痛明顯，尿道口白色分泌物，疑慮較多，舌暗瘀斑，脈弦。臨證時(shí)采取分期論治與辨證治療相結(jié)合，即初中期治以清熱解毒為主，輔以祛瘀排濁，佐以溫陽散寒之品，防濕遏傷陽;后期治以祛瘀排濁為主，輔以清熱解毒，佐以溫通之品，以助血行。

3個(gè)主方是:①當(dāng)歸貝母苦參丸(《金匱要略》)加味用治男性前列腺炎;②復(fù)元活血湯(《醫(yī)學(xué)發(fā)明》)加減用于治療慢性前列腺炎盆腔綜合征所表現(xiàn)的腰部以下、恥骨以上或膀胱區(qū)域的疼痛不適;③柴胡疏肝散(《景岳全書》)用于前列腺炎合并精神心理疾患。

3辨模式即“辨體－辨?。孀C”診療模式?，F(xiàn)在就請楊寅同學(xué)介紹我的這則醫(yī)案，大家共同探討我對慢性前列腺炎及其并發(fā)癥的診療思路。

2 醫(yī)案介紹

趙某，男，29歲，2011年5月23初診。主訴:尿頻、尿分叉、尿灼熱3月余，伴遺精頻繁1月余。病史:2011年3月12日因尿頻、尿分叉、尿不盡、小便灼熱月余，就診于北京軍區(qū)總醫(yī)院，診為“慢性前列腺炎、泌尿系感染”，予西藥治療，現(xiàn)已停藥。近1個(gè)多月來仍有尿分叉、會(huì)陰部不適感，夜尿1～2次，伴見遺精頻繁，平均每周2次，每于遺精后出現(xiàn)腰痛不適;行房時(shí)射精往往在插入陰道1min左右發(fā)生;納可，大便正常;舌質(zhì)略暗紅，苔薄;B超示:前列腺稍增大，雙附睪囊腫。處方:苦參 10g，當(dāng)歸10g，浙貝母 10g，黃柏 10g，砂仁 6g(后下)，烏藥 20g，馬鞭草 20g，萆薢20g，地龍10g，共 30 付;疏肝益陽膠囊10瓶。

2011年6月27日二診:尿路刺激癥狀改善，遺精減少。處方:苦參 10g，黃柏 10g，砂仁 6g(后下)，馬鞭草20g，天冬10g，干地黃10g，黨參 10g，磁石 30g(先煎)，杭白芍30g，炙甘草10g，珍珠母30g(先煎)，共30付;疏肝益陽膠囊10瓶。

2011年8月22日三診:遺精3～4次/月，性生活每周1次，時(shí)間由每次1min提高到每次8～9min。處方:苦參10g，黃柏10g，砂仁6g(后下)，遠(yuǎn)志 10g，茯苓 10g，磁石20g(先煎)，珍珠母30g(先煎)，地龍 10g，刺五加 15g，杭白芍 30g，炙甘草10g，金櫻子15g，白蒺藜10g，共21付。

2011年10月24日四診:遺精4～5次/月，性生活每周1次，4～5min/次，有尿頻、尿急，夜尿2～3次/晚。處方:當(dāng)歸 10g，浙貝母10g，苦參 10g，虎杖 20g，連翹 10g，白花蛇舌草 30g，烏藥 20g，黃柏10g，萆薢 15g，菟絲子 15g，共 30付。

2011年11月21日五診:遺精5次/月，性生活10天1次，每次5～6min，尿分叉(±)，尿頻(－)，尿急(－)，夜尿 1～2次/晚。處方:當(dāng)歸 15g，浙貝 10g，苦參 10g，黃柏 10g，砂仁 6g(后下)，烏藥20g，萆薢 15g，菟絲子 20g，天冬15g，干地黃 15g，金櫻子 20g，芡實(shí)20g，白蒺藜10g，共 30 付。

2012年1月9日六診:自服上方后共遺精5次，近2次遺精多無夢而遺;性生活4～5天1次，每次4～5min，陰囊潮濕;脈細(xì)弦。處方:黃柏10g，制蒼術(shù)20g，砂仁3g(后下)，天冬 10g，干地黃 10g，芡實(shí) 15g，金櫻子 20g，刺猬皮 10g，雞內(nèi)金10g，生龍牡各30g(先煎)，白蒺藜10g，共30付。

2012年2月27日七診:因過年期間飲用葡萄酒，前列腺炎復(fù)發(fā)，尿不盡，陰囊潮濕，遺精3次/周，易汗出，脈滑，苔薄。前列腺液檢查示:磷脂小體:50%;白細(xì)胞:20～30↑個(gè)/HP。精液分析示:精液不完全液化，精子活率低下，精液中未見白細(xì)胞。處方:當(dāng)歸15g，浙貝母 10g，苦參 10g，黃柏 10g，砂仁6g(后下)，虎杖 15g，豆豉 10g，雞內(nèi)金 10g，炙水蛭 10g，西秦艽15g，生山楂 20g，生麥芽 20g，共 30付。

2012年4月9日八診:陰囊潮濕、出汗、尿不盡好轉(zhuǎn);遺精依然，近1月7次。雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺、精囊腺及陰囊B超示:前列腺稍大，雙附睪頭囊腫，左側(cè)精索靜脈輕度曲張。前列腺液檢查示:磷脂小體:50%;白細(xì)胞:5～10個(gè)/HP。處方:萆薢20g，蠶砂10g(包煎)，土茯苓 10g，雞內(nèi)金 10g，生麥芽30g，生山楂20g，豆豉10g，生牡蠣30g(先煎)，刺猬皮10g，黃柏10g，砂仁 6g(后下)，天冬 10g，白蒺藜10g，炙魚鰾20g，共30付;黃精贊育膠囊10瓶。

2012年5月14日九診:遺精減少(4～5次/月)，陰囊潮濕未見，前列腺液檢查未見異常。精液分析示:精液液化時(shí)間50min，a級精子百分率為25.25%，b級精子百分率為18.69%，精液中未見白細(xì)胞。上方去黃柏、砂仁、天冬，共30付;黃精贊育膠囊10盒。

再診患者諸證均好轉(zhuǎn)，其為生育而請老師改變治療方向，半年后隨訪時(shí)患者已無病理性遺精，生理性遺精約每月2次，而前列腺炎尿路刺激癥狀及會(huì)陰部不適感未再發(fā)作，且其妻已孕。

3 王琦教授提問

剛才介紹的這則醫(yī)案病情相對復(fù)雜，慢性前列腺炎、遺精、早泄三大問題聯(lián)系密切、相互影響，造成該病較長的治療周期。下面我提幾個(gè)問題:①慢性前列腺炎的西醫(yī)診斷問題。②當(dāng)歸貝母苦參丸是如何在慢性前列腺炎3個(gè)分期中應(yīng)用的?③這個(gè)病人身患多種男科疾病，而其核心是慢性前列腺炎，在整個(gè)病程中處方做了哪些變化?此外，為什么加了馬鞭草，而“黃柏－烏藥”、“黃柏－砂仁”這兩個(gè)藥對體現(xiàn)了什么思想?④對于慢性前列腺炎及其并發(fā)癥的患者，怎么做到“辨體－辨病－辨證”相結(jié)合?⑤臨床上慢性前列腺炎有哪些并發(fā)癥?請大家就以上5個(gè)問題自由討論。

4 現(xiàn)場討論

4.1 關(guān)于慢性前列腺炎診療的探討

4.1.1 慢性前列腺炎的診斷

楊寅(王琦老師2011級博士研究生):首先，我來為大家介紹慢性前列腺炎的診斷。診斷慢性前列腺炎的客觀指標(biāo)相對缺乏并存在諸多爭議。目前，《慢性前列腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》推薦應(yīng)用“美國國立衛(wèi)生院慢性前列腺炎癥狀指數(shù)”(NIH － CPSI)［1］進(jìn)行癥狀評估。NIH－CPSI主要包括3部分內(nèi)容，有9個(gè)問題(0～43分):第一部分評估疼痛部位、頻率和嚴(yán)重程度，由問題1～4組成(0～21分);第二部分為排尿癥狀，評估排尿不盡感和尿頻的嚴(yán)重程度，由問題5～6組成(0～10分);第三部分評估對生活質(zhì)量的影響，由問題7～9組成(0～12分)。目前已被翻譯成多種語言，廣泛應(yīng)用于慢性前列腺炎的癥狀和療效評估。大家從NIH－CPSI的3部分內(nèi)容來看，王老師提出的圍繞尿路刺激癥狀、盆腔疼痛癥狀、精神心理癥狀3方面的3個(gè)病機(jī)與其是相吻合的，在診療時(shí)不能單一以尿路刺激癥狀概括為該病的全貌。

4.1.2 慢性前列腺炎主病主方的探討

倪誠(博士生導(dǎo)師，王琦教授學(xué)術(shù)繼承人，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心主任):針對本案既有濕熱瘀濁阻滯和濕熱擾動(dòng)精室，又有相火妄動(dòng)、心神不安的復(fù)雜病機(jī)，王琦教授采取主病主方、合方分擊的診療策略。我作為王琦教授的學(xué)術(shù)繼承人，整理其主病主方學(xué)術(shù)思想時(shí)指出:“主病主方是一病多方中高度針對貫穿整個(gè)疾病始終的主導(dǎo)病機(jī)的方劑。如東漢時(shí)期張仲景論治百合病有百合地黃湯、百合知母湯、滑石代赭湯、栝蔞牡蠣散多方，其中高度針對百合病心肺陰虛內(nèi)熱這一主導(dǎo)病機(jī)的主方便是百合地黃湯。主病主方有別于一病一方的專病專方，也異于一方可治多病的通治方。審機(jī)制方是主病主方思想的精髓，移植成方、組合小方為主病主方的主要方法?！保?］當(dāng)歸貝母苦參丸原治婦人妊娠小便難而飲食如故者，王琦教授根據(jù)方后所注“男子加滑石半兩”，結(jié)合前列腺炎濕熱下注，瘀濁阻滯的病機(jī)要點(diǎn)，移植該方作為前列腺炎的主方，臨證酌加虎杖、茜草、馬鞭草、白花蛇舌草、萆薢、益母草、車前草等清熱利濕、涼血祛瘀之品。芍藥甘草湯原治陰液不足、筋脈失養(yǎng)所致的腳攣急，王琦教授移治前列腺炎、遺精、早泄和陽痿等男科疾病，取其解痙止痛、緩急、利小便、斂陰之功。三才封髓丹由三才湯與封髓丹組合而成，《醫(yī)方論》即有用此方移治“夢遺走泄”的記載，王琦教授常將此方作為遺精、早泄之主方。這種由若干小方組合的主方，具有主攻明確、分層合擊的整體效應(yīng)，以及化繁為簡、便于掌握的特點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

王琦教授:將當(dāng)歸貝母苦參丸作為治療CP的主方，是將治療婦人病的方藥變成治療男人病的方藥使用的一種應(yīng)用，這就是我在上一講提到的運(yùn)用經(jīng)方的一個(gè)共性問題:審病機(jī)、觸類旁通。經(jīng)方的廣為流傳就在于其用藥配伍合理，臨床驗(yàn)之有效。而在謹(jǐn)守方證病機(jī)的基礎(chǔ)上，將經(jīng)方挪作新用，是主病主方的重要制法之一。如四逆散原治陽郁厥逆，后世擴(kuò)展用于肝郁氣滯所致的多種病證，然針對男性陽痿多與肝郁氣滯、陽氣郁遏有關(guān)，治肝之法多為常用，我將四逆散加味移植用于陽痿主方，亦體現(xiàn)陽痿“從肝論治”的制方思想。

4.1.3 慢性前列腺炎處方用藥特色的探討

宋昊翀(王琦老師2012級博士研究生):我從文獻(xiàn)角度談?wù)勍趵蠋煶Ｓ玫臑跛?、地龍、馬鞭草三藥?！蹲C類本草·卷十三·烏藥》云:“(烏藥)主膀胱腎間冷氣攻沖背膂……炙碾煎服，能補(bǔ)中益氣，偏止小便滑數(shù)”，其味辛溫，除“止小便滑數(shù)”之外，且伍于諸苦寒藥中，一者寒中佐熱，防其過寒傷陽，一者取其辛而能行，靜中求動(dòng)，有“反者道之動(dòng)”之意?！侗静莘暝础ぞ硭摹はx部·蚯蚓》云:“(地龍)解濕熱，療黃疸，利小便，通經(jīng)絡(luò)……小便暴秘不通，亦宜用之。”又《本草述鉤元·卷二十七·蟲部·白頸蚯蚓》云:治“老人尿閉”及“勞復(fù)卵腫”諸癥。《證類本草·卷十一·馬鞭草》云:“(馬鞭草)主癥癖血瘕，久瘧，破血……通月經(jīng)，治婦人血?dú)舛敲?，月候不勻……葛氏治卒大腹水病……治男子陰腫大如升，核痛，人所不能治者”，可知馬鞭草能破血而除癥瘕，利水而達(dá)陰器。

井慧如(王琦老師2009級臺(tái)灣籍博士研究生):王老師擅用藥對，如烏藥配黃柏:烏藥能溫通肝脈，理氣止痛;黃柏瀉火堅(jiān)陰，清下焦?jié)駸?，一溫一寒，通陽而不助熱，瀉火而不傷陽。

王琦教授:兩種中藥作為藥對固定搭配運(yùn)用，歷代醫(yī)家都比較重視，它不僅反映了醫(yī)家獨(dú)有的用藥風(fēng)格，并且擴(kuò)大了藥物的運(yùn)用范圍，發(fā)揮了藥物的最佳功效，我在治療男科疾病時(shí)尤喜用藥對。比如:

(1)黃柏配砂仁:見于《衛(wèi)生寶鑒》封髓丹，治療 CP可用之。黃柏清相火、燥濕熱、堅(jiān)腎陰;砂仁辛溫芳香，能行胃氣、消滯除脹;砂仁得黃柏而不溫，黃柏得砂仁而不苦寒傷胃，二藥相合，在治療CP的一派苦寒之品中，可安胃固腎而清熱解毒，驅(qū)盡蘊(yùn)結(jié)于前列腺之熱毒而不傷人體之正氣。

(2)苦參配牡蠣:見于《積德堂經(jīng)驗(yàn)方》豬肚丸，治赤白帶下?？鄥⑿晕犊嗪?，清熱燥濕殺蟲，《本草從新》稱其“燥濕勝熱，治夢遺滑精”。牡蠣性涼味咸澀，斂陰潛陽、止汗?jié)?、化痰軟?jiān)，《海藥本草》謂“主男子遺精”。故治療CP所致遺精、早泄常用二藥相伍?？鄥⑽犊嗲逍?，有鎮(zhèn)靜安神之功，合牡蠣清熱燥濕、鎮(zhèn)靜安神之力倍增。

(3)虎杖配牛膝:虎杖，葉天士治敗精阻竅，用其宣竅通腐。川牛膝，《本草通玄》言其“性主下行，且能滑竅。夢遺失精者，在當(dāng)所禁”。治療射精疼痛、CP滴白、不射精等精竅不通利之病癥，每用虎杖配牛膝，通利精竅，清熱解毒，活血化瘀。

(4)浙貝母配苦參:見于《金匱要略》治妊娠小便難之當(dāng)歸貝母苦參丸，治療CP常用之。浙貝母除清熱化痰、利小便功效外，還有排膿散結(jié)之功，故《傷寒論》治寒實(shí)結(jié)胸之瀉白散用之，《婦人大全良方》治瘡瘍腫毒之仙方活命飲亦用之;苦參清熱通淋，燥濕殺蟲。二藥相配，有清熱解毒、祛濕排濁之功。

(5)薏苡仁配冬瓜仁:見于《備急千金要方》治肺癰之葦莖湯，治療CP常用之。薏苡仁除健脾利濕外，長于排膿，故《金匱要略》麻杏苡甘湯治風(fēng)濕用之除濕，薏苡附子敗醬散治腸癰膿已成用之排膿;冬瓜仁清熱利濕外，長于散結(jié)消癰，故《金匱要略》大黃牡丹湯治腸癰膿未成用之。二藥相配，可排濕濁，有利于前列腺導(dǎo)管之炎性分泌物排出。

(6)馬齒莧配虎杖:馬齒莧，清熱解毒、散結(jié)消腫，《本草正義》言其“最善解癰腫熱毒”;虎杖，清熱解毒、祛瘀排濁，葉天士治敗精阻竅，用其宣竅通腐。治療CP常二藥相配，能消前列腺腫痛，促進(jìn)穢濁分泌物排出。

李玲孺(王琦老師2009級博士研究生):王老師治療CP還善用專藥，比如白芍。《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“芍藥，味苦平，有小毒。治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣?！薄睹t(yī)別錄》提到芍藥可“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱大小腸，消癰腫，時(shí)行寒熱，中惡腹痛，腰痛?！薄秱浼鼻Ы鹨健匪d“神明度命丸以大黃、芍藥二味治久患腹內(nèi)積聚，二便不通?！睆堝a純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出芍藥“擅滋陰養(yǎng)血，退熱除煩，能收斂上焦浮越之熱下行自小便瀉出，為陰虛有熱小便不利者之要藥?！蓖趵蠋熅C其效用，用芍藥利水治療前列腺炎之排尿不暢、尿余瀝等;認(rèn)為CP血流變多有異常，容易變硬、纖維化，善用芍藥配伍當(dāng)歸活血止痛，可有效改善前列腺不適感;常在清利濕熱的苦寒藥中配伍芍藥可防止苦寒傷陰;重用芍藥(30克)配伍甘草解痙止痛，用于前列腺痙攣或局部盆腔肌群功能紊亂導(dǎo)致的疼痛不適，并有助于排尿暢通。

王琦教授:選取專藥組方的確有助于療效的提高。下面我再講三個(gè)治療CP的專藥:

(1)吳茱萸:臨證常用吳茱萸治CP，其立意有三:一曰止痛。吳茱黃治痛證，古代記載頗豐。如《傷寒論》之吳茱萸湯治厥陰頭痛、《飲膳正要》之吳茱萸粥治心腹冷氣沖脅肋痛。CP以痛證居多，故常習(xí)用。二曰下氣散郁，通竅利尿。CP本質(zhì)屬“瘀濁阻滯”?！侗静荼阕x》謂:“吳茱萸，其性下氣最速，極能宣散郁結(jié)，故治肝氣郁結(jié)，寒濁下踞，以致腹痛疝瘕等疾?！薄侗静菝绍酢ぞ碇摹つ静俊穭t載:“根殺寸白三蟲，煎服即出。治療二便關(guān)格，銜口立通?！眳擒镙羌饶苋霘?，又能入血，是下氣散郁、活血化瘀、通竅利尿之良藥，可有效改善前列腺微循環(huán)和松解前列腺小管的粘連，促進(jìn)藥物滲入和有利于炎癥物質(zhì)排出。三曰溫中。監(jiān)制前列腺炎之用苦參、蒲公英、敗醬草等藥苦寒?dāng)∥浮４藶檎撝吻傲邢傺字疁夭⒂糜忠焕?。此外，臨證喜用具有復(fù)合作用藥物。謂藥者，以性味之偏糾正病性之偏，皆有毒，能少則簡，故注意篩選具有相關(guān)多重作用藥物甚要。用量不宜過大，一般5g/d左右，多用則助火。

(2)馬鞭草:其味苦辛，性微寒，入肝、脾、膀胱經(jīng)，具活血散瘀、利水滲濕、清熱解毒、截瘧、殺蟲等多種功效。臨床多用于治療肝炎、肝硬化或傷科，而我卻將之用于治療CP?？脊偶?，《仙拈集》之馬鞭酒，僅馬鞭草一味浸酒，治血淋不止?！斗诸惐静荨份d:“馬鞭草，去小便血淋腫痛?！都?yàn)方》曰:治男子陰腫大如升，核痛，人所不能治者，馬鞭草搗涂之?！笨梢娖淝鍩峤舛?、利水滲濕、活血止痛之功甚宏，與CP“熱毒蘊(yùn)結(jié)”之病機(jī)甚合。此外，馬鞭草還可疏肝，《天寶本草》載其“利小便，平肝瀉火”，有助于平緩情緒、改善CP患者的精神心理問題。

(3)敗醬草:此藥今人多不知其有止痛祛瘀之功。然《本草綱目》言之頗詳:“敗醬乃手足陽明、厥陰藥也。產(chǎn)后腹痛如錐刺者，敗醬草五兩，水四升，煮二升，每服二合，日三服，良，衛(wèi)生簡易方。產(chǎn)后腰痛，乃血?dú)饬魅胙?，痛不可轉(zhuǎn)者，敗醬草、當(dāng)歸各八分，川芎、芍藥、桂心各六分，水二升，煮八合，分二服，忌蔥，廣濟(jì)方?！笨梢娖渲雇?、破瘀、清熱解毒之力不凡。敗醬草既止痛、破瘀排濁，又擅清熱解毒祛濕，與CP“濕熱瘀濁阻滯”之病機(jī)甚合，用之多獲大功。臨證喜與薏苡仁、附子配伍組成“薏苡附子敗醬散”，用治CP初中期之寒熱夾雜證，則立意尤深。

4.1.4 慢性前列腺炎臨床診療思路的探討

王濟(jì)(副教授，醫(yī)學(xué)博士，王琦老師2011屆博士后):王老師治療本病采用辨體－辨病－辨證相結(jié)合的診療模式。本案從辨病而言，疾病初起癥狀符合CP、泌尿系感染診斷，分析其病機(jī)應(yīng)屬于濕熱瘀阻，而遺精是前列腺炎引起的并發(fā)癥狀，屬于熱擾精室，并非腎虛精關(guān)不固所致。因此，經(jīng)治療尿路癥狀改善后，遺精也明顯減輕。從辨體角度講，此病例當(dāng)屬濕熱體質(zhì)，因此才可以長期以清熱利濕為治則，治病兼顧調(diào)體，體質(zhì)改善，促進(jìn)疾病痊愈。前后診治1年左右，前列腺炎、遺精悉數(shù)向愈。

鄭燕飛(王琦老師2011級博士生):前列腺炎可以引起脊髓射精中樞呈病理性的興奮，從而導(dǎo)致男性頻繁遺精、早泄。從王老師的臨床診治思路來看，也是首先考慮到了前列腺炎、泌尿系感染的治療。

王琦教授:我來總結(jié)一下CP的3辨模式，即“辨體－辨病－辨證”診療模式:體質(zhì)因素參與并影響疾病不同證候與病機(jī)的形成。對于CP的病人，在臨證時(shí)，根據(jù)其體質(zhì)的不同，加以溫陽、或滋陰、或化痰利濕、或清熱化濕、或活血化瘀、或疏肝理氣等立法。其中慢性細(xì)菌性前列腺炎者，究其病因常由于平素嗜食辛辣膏粱厚味，或煙酒太過，致脾胃運(yùn)化失常，釀生濕熱，濕熱下注為病或者性生活不潔濕毒之邪內(nèi)侵前列腺而為病。久而久之形成濕熱之體。在辨證的基礎(chǔ)上顧及體質(zhì)狀態(tài)，加用黃柏、車前子、土茯苓等清熱利濕之品。無菌性前列腺炎者前列腺液各種檢查、培養(yǎng)未找到細(xì)菌，并能排除其他病原體。但患者經(jīng)常表現(xiàn)為陰囊潮濕或前列腺部位的疼痛，甚或由于病情遷延出現(xiàn)的精神癥狀，究其原因主要是由于前列腺反復(fù)充血，血行不暢所致，多與相火偏盛、濕熱下注有關(guān)。而病情遷延不愈，情懷不暢，久之氣機(jī)郁滯。在疾病發(fā)生發(fā)展過稱中，這些諸多因素均會(huì)貫穿在濕熱、血瘀、氣郁的體質(zhì)狀態(tài)中。綜上，在辨證的基礎(chǔ)上顧及體質(zhì)狀態(tài)，或加用黃柏、車前子、土茯苓等清熱利濕之品，或穿山甲、桃仁、紅花等祛瘀通絡(luò)活血之品，或者加龍骨、牡蠣、柴胡等疏肝理氣之品，即可實(shí)現(xiàn)對CP的辨體－辨?。孀C診療。

4.2 關(guān)于早泄治療的探討

楊寅:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為前列腺炎癥刺激、局部充血瘀積、引流不暢，或是腺體萎縮、纖維化，內(nèi)分泌異常等問題，如果累及精阜，可導(dǎo)致射精過快和疼痛，可能會(huì)引發(fā)早泄的發(fā)生。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在早泄患者中46.2%有 CP，CP患者中47.5%存在不同程度的早泄［3］?？梢姡缧购虲P二者的發(fā)生存在一定的相關(guān)性，互為并發(fā)癥。

王琦教授:我想就治療思路談3點(diǎn)。首先，精神心理因素對CP的發(fā)生起著關(guān)鍵性的作用:早泄的發(fā)生總由腎失固攝所致，而引起腎失固攝的原因是復(fù)雜多樣的，或外感六淫，或七情內(nèi)傷，這諸多方面的原因往往是通過心主神志功能的異常與腎失固攝相聯(lián)系，說明心腎不交是CP發(fā)生的主要原因。其二，大凡安神藥亦有固腎作用:在大量的臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，對于CP的治療若只采用一些專事固澀收斂的藥，效果往往不明顯，而加入一些具有安神作用的藥則其效大增。這是因?yàn)榘采袼幊司哂叙B(yǎng)心安神的功效外，還具有一定的固澀作用，心腎同治往往收到良好的治療效果。其三，作為CP并發(fā)癥出現(xiàn)的早泄，我們應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上，重視對CP的治療。而無論各種早泄，加入雞內(nèi)金、水蛭、刺猬皮等專藥，往往能提高療效。同時(shí)，心理疏導(dǎo)尤為必要。

4.3 關(guān)于遺精治療的探討

倪誠:前列腺炎乃因濕熱瘀濁阻滯精室所致，病久因濕熱擾動(dòng)精室而遺精。關(guān)于濕熱擾動(dòng)精室之遺精，朱丹溪在其《丹溪心法·遺精》中就有相關(guān)論述，其曰:“精泄專主濕熱，黃柏、知母降火，牡蠣粉、蛤粉燥濕”;張景岳在《景岳全書·遺精》明確提出遺精之證有九，其中“有因濕熱下流，或相火妄動(dòng)而遺者，此脾腎之火不清也……濕熱相乘者，當(dāng)分利”;王綸在《明醫(yī)雜著·夢遺滑精》中指出:“夢遺滑精，世人多作腎虛論，而為補(bǔ)腎澀精之劑不效，殊不知此證多由脾虛，飲食厚味、痰火濕熱之人多有之。”由此可見，濕熱擾動(dòng)精室之遺精也為臨床所常見。三才封髓丹由三才湯與封髓丹組合而成，《醫(yī)方論》即有用此方移治“夢遺走泄”的記載，王琦教授常將此方作為遺精、早泄之主方。因青壯年相火偏旺，濕熱偏盛，最易出現(xiàn)遺精、早泄。針對相火或濕熱擾動(dòng)精室，心神不安的病機(jī)特點(diǎn)，常用此方降相火、清濕熱、益腎陰，酌加磁石、珍珠母、龍骨、牡蠣、遠(yuǎn)志、茯苓之品鎮(zhèn)心安神定志，認(rèn)為心腎同治較之單純的補(bǔ)腎澀精，往往收到良好的療效。

王琦教授:對遺精的病機(jī)傳統(tǒng)認(rèn)識是腎虛不固，治療也多是一味的補(bǔ)腎固精，而與之對應(yīng)的臨床療效并不很好，究其原因，是沒有抓住不同病人的致病原因及誘因各不相同這一點(diǎn)。就CP并發(fā)遺精而言，其病機(jī)就是下焦?jié)駸釘_動(dòng)精室而致精關(guān)不固，治療思路就不能是一味的“澀”，而是固精止遺與清熱利濕并用。這正是我在用藥22論中說到的開合論，將清熱之苦參、黃柏、敗醬草等與固精止遺之芡實(shí)、雞內(nèi)金、金櫻子等同用，既增強(qiáng)澀精之效，又無“閉門留寇”之弊，濕熱之邪盡消。

4.4 關(guān)于盆腔疼痛綜合征治療的探討

張惠敏(醫(yī)學(xué)博士，王琦老師2001級碩士研究生):從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來說，CP盆腔疼痛綜合癥即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的Ⅲ型前列腺炎，按傳統(tǒng)微生物學(xué)檢查方法未發(fā)現(xiàn)任何感染，前列腺液檢驗(yàn)異常是主要的客觀表現(xiàn)，慢性疼痛(病史≥3個(gè)月)是主要的主觀癥狀，并根據(jù)檢測標(biāo)本中白細(xì)胞數(shù)量，將其分為炎癥性(Ⅲa)和非炎癥(Ⅲb)兩個(gè)亞型，大多數(shù)CP屬于這一類型。該綜合征病因及發(fā)病機(jī)制不完全明了，尚無理想的治療方法，更缺乏以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的處理指南，所以采用中醫(yī)藥治療更有優(yōu)勢。

王琦教授:CP盆腔疼痛綜合征的治法是活血通絡(luò)脈，方選復(fù)元活血湯加減。該方出自李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》，有疏肝通絡(luò)、活血祛瘀之效，原用治跌打損傷，因其與CP盆腔疼痛綜合征病機(jī)吻合，故作古方新用，臨床收效很好?，F(xiàn)藥用柴胡9g，當(dāng)歸 12g，桃仁 10g，紅花 10g，制大黃6g，炮甲粉3g(沖)，天花粉15g，丹參 15g，茜草 10g，路路通10g，王不留行10g等;療效不顯著者可酌用三七粉、炙水蛭、乳香、沒藥等;或佐以溫通督脈之品、如鹿角霜、菟絲子等;濕熱明顯者，加黃柏、烏藥、澤蘭葉等;伴前列腺結(jié)節(jié)者，合桂枝茯苓丸加水蛭、莪術(shù)以破瘀消堅(jiān);尿道刺痛明顯者加琥珀粉沖服。

張妍(王琦老師科研秘書):另外，該綜合征嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。心情憂慮與疼痛、排尿癥狀一樣，是影響生活質(zhì)量的重要因素，它與疼痛程度等密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為對該綜合征的治療應(yīng)同時(shí)將病人的心理狀態(tài)考慮進(jìn)去。

4.5 關(guān)于前列腺炎并發(fā)心理障礙的探討

白明華(王琦老師科研助理):CP伴有性功能障礙與焦慮和抑郁等心理因素有關(guān)，且精神心理癥狀是公認(rèn)的加重或?qū)е虑傲邢傺椎闹匾蛩刂?。因此，王老師在治療時(shí)加用了疏肝益陽膠囊，一是疏肝解郁，改善其不良的心理和情致;二是益陽補(bǔ)腎，改善其性功能。此患者三診之后，癥狀出現(xiàn)了反復(fù)，除一次是飲酒所致外，其它就診時(shí)癥狀反復(fù)的原因，可能與精神心理相關(guān)。

王琦教授:臨床上大多數(shù)CP患者常伴有精神心理癥候群，這就是慢性前列腺炎的第3大問題。CP有“因病致郁”和“因郁致病”兩種情況，即在溺竅不暢、絡(luò)脈阻滯癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)精神癥狀;或因情志不舒，氣機(jī)不暢，出現(xiàn)小溲淋漓癥狀?；颊弑憩F(xiàn)為疑慮較多、情緒低沉、周身不適、腰膝酸軟、神疲乏力;或失眠多夢、精神抑郁、性欲減退或冷淡;或出現(xiàn)陽痿、早泄等;或見焦慮不安、情緒低落、恐懼、幻覺，嚴(yán)重者可致精神分裂癥，甚至有自殺傾向。CP精神心理癥候群的治療原則為疏肝解郁，方選柴胡疏肝散加減或逍遙散加減，藥用柴胡，枳殼、芍藥、陳皮、川芎、香附、甘草、白蒺藜、郁金、薄荷等。此類患者病情多見反復(fù)不愈，或伴失眠、驚惕、性功能異常等，臨證可酌加小柴胡湯、百合地黃湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、沉香琥珀散等。對兼有精竅不暢、絡(luò)脈阻滯者，多配用化濁通絡(luò)諸法，同時(shí)還應(yīng)輔助有針對性的心理疏導(dǎo)。耐心的科學(xué)解釋，溫和的鼓勵(lì)，加之有效地藥物治療，往往較單純的中藥或西藥治療收效更佳。

俞若熙(王琦老師2010級博士研究生):CP患者多存在心理問題，對該病心懷恐懼，且該病人并發(fā)早泄，二病加身，對其心理產(chǎn)生的壓力可見一斑。所以在治療該病時(shí)也不忘疏肝理氣，另服疏肝益陽膠囊，體現(xiàn)了王老師從肝論治的思想。

5 王琦教授點(diǎn)評

今天大家圍繞慢性前列腺炎伴并發(fā)癥展開了熱烈的討論。從該病的病因病機(jī)、臨床分期、診療思路、處方用藥特色等方面，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，進(jìn)行了深入的挖掘與分析，加深了我們對慢性前列腺炎及其并發(fā)癥的認(rèn)識，為臨床診療提供指導(dǎo)。今后我們在臨床中治療慢性前列腺炎時(shí)，要謹(jǐn)守?zé)岫咎N(yùn)結(jié)、瘀濁阻滯及瘀血郁阻3個(gè)核心病機(jī)，重視泌尿系感染、盆腔疼痛、心理問題這3方面臨床特點(diǎn)，明確分期論治原則。具體到用藥上，我要再次強(qiáng)調(diào):靈活運(yùn)用經(jīng)方、藥對及專藥對臨床療效的提高意義重大，典型的經(jīng)方如當(dāng)歸貝母苦參丸、芍藥甘草湯、薏苡附子敗醬散等;常用的藥對如黃柏配砂仁、苦參配牡蠣、馬齒莧配虎杖等;頗有特色的專藥，如馬鞭草、白芍、吳茱萸等;此外，整個(gè)病程均需佐以適量溫通之品固護(hù)脾胃，以防苦寒傷脾胃之陽。另一方面，我們不論治療慢性前列腺炎還是其它疾病，都要以聯(lián)系的、動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)看待疾病的發(fā)展。遇到那些經(jīng)久不愈的慢性前列腺炎患者，就要考慮其并發(fā)癥對臨床療效的影響，把握諸病之間的聯(lián)系，進(jìn)而選擇適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，切忌將相關(guān)疾病割裂處理。

［1］張敏建，鄧庶民.慢性前列腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南(試行版)［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，47(11):1052 －1056.

［2］倪 誠.王琦教授主病主方學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及治療變應(yīng)性鼻炎的臨床研究［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學(xué)，2011:22－28.

［3］邢俊平，范晉海，王明珠，等.早泄病人慢性前列腺炎的發(fā)生率調(diào)查［J］.中華男科學(xué)，2003，9(6):451 －453.