通治方、專方及主方內(nèi)涵探析

王慶夷，謝 鳴

（1．北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100026；2．北京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，北京 100029）

通治方、專方及主方是中醫(yī)學常用術(shù)語，但目前包括《中醫(yī)藥學名詞》等在內(nèi)的諸多專業(yè)工具書中尚未見對其概念的明確界定。學者對其認識也各有不同，可謂見仁見智。現(xiàn)根據(jù)歷代醫(yī)籍中有關(guān)通治方、專方、主方的內(nèi)容記載，結(jié)合現(xiàn)代各種認識，對其概念進行梳理分析。在此基礎(chǔ)上，探討通治方、專方及主方與辨證（?。┱撝蔚年P(guān)系。

1 通治方、專方、主方的概念內(nèi)涵

1．1 通治方 清代醫(yī)家徐靈胎在《醫(yī)學源流論》中指出，“一病必有一方，專治者名曰主方；而一病又有幾種，每種亦有主方，如一方而所治之病甚多者，則為通治之方?！奔凑J為主方是專治一病或病下數(shù)種（如古代疝病之下的“五疝”，痹病之下的風痹、寒痹、濕痹、熱痹）中的某一種者，而通治方則是能治療多種病或一病下的多種者，二者以所主病種之一種和多種為區(qū)別點。陶曉華［1］據(jù)此拓展，認為對臨床某一疾病下的若干證型均能通治而獲效的方劑為專病通治方，賦予通治方的專病含義。朱建平［2］從病證結(jié)合的角度，提出通治方是針對臨床各科某一疾病的若干證候，或針對多種疾病的某一證候均能通治獲效的方劑，將通治方的主治由一病多證擴展到一證多病。孫其新［3］則主張從病證的病機和癥狀兩個不同層面來區(qū)分通治方與主方，認為通治方針對證候、病因、病位用藥，屬于治本方；主方針對證候的主證（癥）用藥，屬于治標方，或標本兼治方。由于證候通常包含了病因、病位及主癥，此種表述語義上令人費解。

石雨［4］對《備急千金要方》醫(yī)學名詞進行研究，根據(jù)書中卷十二專列的“萬病丸散”內(nèi)容，指出通治方即指一方治療多種病和癥，與中醫(yī)早期的病癥部分相符。章?。?］以辨證立法為依據(jù)，認為通治方體現(xiàn)某一基本治法，可用于多種疾病，一般多由常用藥物組成，具有用藥簡潔、配伍嚴謹、便于靈活加減等特點，如《內(nèi)經(jīng)》中治療狂病的生鐵落飲，治療臌脹的雞矢醴，《金匱要略》治療肝著的旋覆花湯，治療臟躁的甘麥大棗湯，《千金要方》中治療肺癰的葦莖湯等方，此理解與朱氏一證多病的通治方含義相通。倪誠［6］根據(jù)歷代文獻中有關(guān)通治方的記載，認為不同時期的通治方具有不同含義，先后涉及一方治療一病，一方統(tǒng)治一病的若干種類，一方通治多病的3種形式，這種觀點可能反映了歷史上通治方內(nèi)涵的變化。

1．2 專方 古文獻中未見有關(guān)于專方釋義方面的內(nèi)容，僅《張氏醫(yī)通·卷十三》中提到專方的通用問題：“是編逐門但隸專方。其藉古方加減，各門可以通用者，仿佛祖劑之義，另自為卷于后”。提出專方雖非祖劑，但源自古方加減，可以通用于諸門，即其所謂的專方不限于治療某一門類疾病。古醫(yī)籍中涉及專方的內(nèi)容較多，如《成方切用·卷五》中治療中風之專方祛風至寶丹，《經(jīng)方例釋》中治療脅下水氣之專方十棗湯，《邵蘭蓀醫(yī)案》中治療咳血的專方“戴氏白及枇杷丸”等，其主治涉及病、證及癥，各有側(cè)重?，F(xiàn)代學者對專方的理解各有不同，有從所主病證的角度，認為專方是針對疾病特殊本質(zhì)或其某個階段（證型）制定的方藥［7］，或從主治范圍的角度，認為專方是指專門治療某種疾病的有效方劑［8］或通治某病所有證型之方劑［1，9］，或從方藥療效的角度，認為專方是針對某種疾病具有獨特功效的方劑［10］。更有認為專方是針對西醫(yī)疾病的自擬治方，即今人針對現(xiàn)代醫(yī)學診斷的疾病，根據(jù)中醫(yī)治法，參考所主疾病的病理和中藥藥理自擬而成的方劑［11］。范仁忠則認為專方是在中醫(yī)辨病論治思想指導(dǎo)下，針對某一疾病而組成的基本治方，其中現(xiàn)代專方則是基于中醫(yī)辨證，參合西醫(yī)病理和現(xiàn)代中藥藥理及藥物化學認識，制定出的具有較高療效的方劑［12］，是一種綜合治療對象（中醫(yī)病或西醫(yī)病、證型或病機）、組方思路（根據(jù)中醫(yī)立法選藥或西病之病理、藥理）及療效（獨特或較高療效）等多個因素對專方的理解。

1．3 主方 王琦根據(jù)徐靈胎的“主方”觀點，認為主方不僅專主一病，且高度針對貫穿整個疾病始終的主導(dǎo)病機［13］，從而賦予主方與病機針對的含義。陶曉華認為，前人所謂的主方實際上是指對某病若干證型均能通治獲效的方劑（專病通治方）［14］，但此觀點與前人有關(guān)敘述相左，易引起通治方、專病通治方、主方之間在語詞上的混淆。

2 通治方與專方、主方之間的關(guān)系

有關(guān)通治方與專方關(guān)系的討論較少。李柳驥等［15］曾對《備急千金要方》中治療婦科閉經(jīng)的方劑進行整理，發(fā)現(xiàn)此類方劑可分為三類：一是涉及閉經(jīng)的多種婦科疾病的通治方，二是包括閉經(jīng)在內(nèi)的限于月經(jīng)病一類的通治方，三是專門針對閉經(jīng)的治方（專方）。研究提示所謂通治，其適應(yīng)范圍有大小不同，其中專治某一疾病的則為專方。

余瀛鰲［16］最早提出通治方與主方相通的觀點，認為明代《簡明醫(yī)彀》是關(guān)于各科病證通治方的重要書籍，該書中所列200余首方雖謂“主方”，但實具有“通治方”的特色，如自汗主方（人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、當歸、黃連、白芍、炒酸棗仁、煅牡蠣各一錢，桂枝七分，炙甘草五分、加浮小麥一撮，烏梅一個，棗二枚）即是自汗“通治方”。對此，倪誠持有不同看法，其根據(jù)徐靈胎有關(guān)主方和通治方的界定，認為《簡明醫(yī)彀》在各種疾病后所列的主方、成方及簡方等形式，當屬主病主方，并不屬通治方［16］。

王琦［13］認為，主方在于主病，是針對某病主導(dǎo)病機的治方，既不同于一病一方的專病專方，也不同于一方可治多病的通治方，即三者的區(qū)別在于專方是針對某一疾病的專門治方，通治方是一方可用于多種疾病的方劑，主方是針對的某病主導(dǎo)病機的治方。不過有待商榷的是：既然專方與主方所針對的都是某病，但言主方針對病機，是否專方就不針對病機？或不針對其主導(dǎo)病機？

3 通治方、專方、主方的運用

前人多主張通治方運用時應(yīng)有變通，如宋代《婦人大全良方·卷之二》中載有“通用方者，……當通變而施治，烏可泥也”，清代《蘭臺軌范》中也有“雖云通治，亦當細切病情，不得籠統(tǒng)施用也”之述。朱建平［17］以《世醫(yī)得效方·卷十五·產(chǎn)科兼婦人雜病科》“通治”項下四物湯的65項加減和《世醫(yī)得效方·卷十一·小方脈》“通治”項下四君子湯的41項化裁為例，認為通治方可作為臨床基礎(chǔ)方，宜據(jù)證化裁運用。趙艷［18］通過研究明代通治方發(fā)現(xiàn)，該時期運用通治方的變化形式很多，涉及隨癥、隨因、隨經(jīng)、隨四時、隨六氣等多種加減思路，其中一些名方經(jīng)適當變化轉(zhuǎn)成新方后則被后世稱為衍化方。鐘洪提出不同看法，認為通治方運用中不必隨癥狀、病因、年齡、地域、季節(jié)等而變化，只要病證相符，就可直接使用［19］。

現(xiàn)代臨床過程中，對于前人通治方確有不加變化而直接使用者，如臨床用朱丹溪“上中下通用方”（蒼術(shù)，黃柏，防己，川芎，羌活，白芷，威靈仙，桂枝，南星，桃仁，紅花，龍膽草，神曲）治療類風濕關(guān)節(jié)炎［20］或應(yīng)用清·陳士鐸《石室秘錄》“痢下通用方”（當歸三兩，白芍二兩，萊菔子一兩，檳榔三錢，枳殼三錢，甘草三錢，車前子三錢）治療痢疾［21］。但亦有不少根據(jù)個人經(jīng)驗自擬通治方，如基于功能性子宮出血（崩漏）的中醫(yī)病機（腎虛精血不固；或肝郁陰虛，藏血失調(diào)；或脾虛氣陷，統(tǒng)攝無權(quán)），結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論，提出“補腎調(diào)周法”，自擬治療功能性子宮出血的通治方［22］；或根據(jù)頑固性失眠的中醫(yī)病機（以陰虛為本，兼心肝火旺、痰熱內(nèi)擾）提出以滋陰潛陽、交合陰陽為大法，選用黃連阿膠湯、溫膽湯、半夏秫米湯數(shù)方相合，加減化裁而成治療頑固型失眠的通用方，隨證加減（肝郁化火加夏枯草，痰熱內(nèi)擾加山梔，陰虛火旺改茯神為朱茯神）取得較好療效［23］。邱志濟等在對名老中醫(yī)朱良春的有效方藥進行整理時發(fā)現(xiàn)，朱氏通治方多由數(shù)個成方并用后化裁而成，如旋覆夏麻芍藥湯即是由古方旋覆代赭湯、小半夏加茯苓湯、芍藥甘草湯、甘草麻黃湯等數(shù)方的合方［24］，提示多方合用基礎(chǔ)上的變通是現(xiàn)代通治方創(chuàng)制的重要思路之一。

專方通常具有用法簡便、較易掌握等特點，臨床無需病機辨析則可直接使用，如針對慢性粒細胞性白血病選用當歸龍薈丸，或針對白細胞減少癥選用三棱補血湯，或根據(jù)慢性肝病腹脹主癥使用驗方舒肝開肺方等［9］。但也有學者認為，專方包括古方成方和現(xiàn)代自擬方兩種，其運用時既可直接用方，也可增減變化，當視病情而定［25］。

主方多具有個人的經(jīng)驗性質(zhì)，既可以是源自對前人驗方的加減變化，如治療男性不育癥主方“升精贊育湯”即是針對男性不育腎虛夾濕熱、瘀毒的病機要點，結(jié)合陽化氣、陰成形的理論，由六味地黃丸加味而成；也可以是在辨識病機的基礎(chǔ)上，結(jié)合個人經(jīng)驗自擬，且經(jīng)過反復(fù)驗證確實有效的新方，如治療睡眠呼吸暫停綜合征的主方“益氣輕健湯”，即是針對此類疾病的患者痰濕體質(zhì)，氣虛陽弱，且氣滯、血瘀、食積兼夾的病機要點，從益氣健脾、溫腎助陽、化痰祛濕、消食祛瘀立法創(chuàng)制而成［6］。主方在具體運用中，也需根據(jù)患者服藥后的證情變化而進行加減［13］。

4 通治方、專方、主方與辨證（?。┱撝?/h2>

4．1 通治方與辨治 臨床認識疾病的過程是逐步深入的，通常先有辨病論治，后才有具體的辨證分型，在辨證分型出現(xiàn)之前，通治方主要針對的是?。赡苌婕捌渌凶C型）。余瀛鰲基于通治方與主方相通的理解，認為通治方（主方）是辨病論治的演化產(chǎn)物［16］。鐘洪認為，中醫(yī)辨證論治貫穿于辨病論治，主張從辨病的角度選用通治方，再結(jié)合病情進行適當化裁以使方與病更為契合［19］。陶曉華則認為，辨證論治存在一定的局限性，因病（不涉及具體證型）通治方的選用可以彌補辨證論治的不足［14］。

4．2 專方與辨治 王琦［10］通過總結(jié)岳美中的學術(shù)思想，提出專病專方與辨證論治二者非但不悖，而且相輔相成。其認為專病專方是辨證論治發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，即在辨證論治的基礎(chǔ)上，隨著對疾病病機的深入認識，通過對辨病用方的經(jīng)驗進一步總結(jié)而逐漸形成的。房定亞［25］則對岳美中“先辨病，后辨證，再論治”的辨治思路闡發(fā)自己的見解，認為每種疾病都有決定疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的基本矛盾，寒熱表里虛實等證候是從屬基本矛盾的不同表現(xiàn)，“先辨病”是了解疾病的本質(zhì)和特殊性，以便解決疾病基本矛盾，“后辨證”則是了解證候的屬性所在，以協(xié)助基本矛盾的解決，“再論治”則是辨病與辨證結(jié)合，從中找出解決矛盾的最優(yōu)方法。辨病、辨證、論治三者密切相關(guān)而有主次先后，其中病是本是綱，證是標是目，證依附于病，臨診應(yīng)以辨病為重心，辨病后再辨病之證候?qū)傩?，以便于對古今專方專藥的選用。如臨床辨治黃疸，先辨病而考慮選用專方茵陳劑，再辨證之陽黃與陰黃以區(qū)別選用茵陳蒿湯與茵陳四逆湯。據(jù)此，方劑中當有因病和因證之不同專方。

4．3 主方與辨治 劉愛玲等［26］認為，主證（主?。┲鞣綄儆诒娌≌撝蔚哪Ｊ?，即將疾病發(fā)展過程中的比較突出（主導(dǎo)病機）和相對穩(wěn)定的證候（基礎(chǔ)病機）定為主證，針對其主證進行組方，并將其固定為該病之主方，與通常的辨證分型治療完全是兩種不同的思路，主方與辨病論治的關(guān)系更加密切。不過，其所謂針對疾病的主證或主導(dǎo)病機的辨識顯然又與辨證密切相關(guān)，而運用中結(jié)合具體證情的偏頗對主方進行加減也屬于辨證治療的范疇。

5 討論

目前學界對于通治方、專方及主方存在各種不同理解。對于通治方，或認為是一方治療一病，或治療一病中的多證，或治療多種疾病，或治療多病中的一證的方劑。對于專方，或認為是專治某病或其所有證型，或?qū)Ｖ文巢≈械哪匙C而具有特殊療效的治方。對于主方，則認為是針對某病的主導(dǎo)病機的治方。值得注意的是，當所主對象涉及到西醫(yī)病名時，專方和主方則分別被賦予組方中對被選中藥的藥理作用和所主疾病的病理機制的側(cè)重考慮。從中不難看出，通治方、專方及主方三者在內(nèi)涵上并無明確區(qū)分。雖然在圍繞通治方、專方或主方的臨床運用是否需要變通的問題上存在不同看法，但大多數(shù)主張應(yīng)根據(jù)具體病情進行化裁。對現(xiàn)代臨床有關(guān)通治方、專方、主方的形成、應(yīng)用經(jīng)驗及制方思路的考察也顯示，三者之間并無實質(zhì)性區(qū)別。當涉及變通運用時，通治方、專方、主方之間是可以相互轉(zhuǎn)化的，這是導(dǎo)致目前學界在通治方、專方及主方的認識上出現(xiàn)混淆的重要原因。

導(dǎo)致通治方、專方、主方之間的混淆還可能與中醫(yī)病和證內(nèi)涵中的交互關(guān)系有關(guān)。中醫(yī)認為，癥是證候的外部表現(xiàn)或辨證的依據(jù)，證是反映疾病階段性病理特征（病機）及由一組特定癥狀集合所形成診斷單元，病則是在病機上具有一定關(guān)聯(lián)的多個證候有序演變的全過程。雖然癥從屬于證，證從屬于病，但癥—證—病之間的從屬關(guān)系又并不是固定的，如同證（或癥）異病或同病異證（或癥）。正是病、證、癥之間這種復(fù)雜的交互關(guān)系，加上歷史上三者概念的混淆，以致在通治方、專方、主方適應(yīng)對象的認識上出現(xiàn)混淆。如果認為，中醫(yī)的辨治曾經(jīng)歷辨病癥—辨證—辨病與辨證結(jié)合的漸進過程，那么則可認為早期方劑數(shù)量有限、病癥不分，辨治水平較低是導(dǎo)致通治方的一方可用于多種疾病的主要原因。隨著辨治水平的提高，早期通治方的通治性受到質(zhì)疑或面臨重新評價，其中一些通治方的應(yīng)用范圍被不斷縮小或限定，甚至轉(zhuǎn)化為治療某類病證的專方。隨著辨治的進一步深入，伴隨人們對貫穿疾病發(fā)生發(fā)展中的基本病機或核心病機的認識及方藥運用經(jīng)驗的積累，則在專方的基礎(chǔ)上開始出現(xiàn)針對某類病證的基本或核心病機的主方。從中可以發(fā)現(xiàn)，通治方、專方、主方的演變反映了中醫(yī)辨治思維由經(jīng)驗向理性不斷演進的發(fā)展歷程。

從臨證用方的角度看，特別是隨著對辨病論治的日益重視，區(qū)分通治方、專方、主方對于成方選用可能具有一定的意義，如利用通治方的一方多用可以彌補臨床醫(yī)者所掌握的方劑數(shù)量有限的不足，利用專方的專屬有效性則可以提高因病用方的針對性，而利用主方的病機（基本或主導(dǎo)病機）針對性以及結(jié)合次要病機適當變化則更能體現(xiàn)出病證結(jié)合的優(yōu)勢?；谥嗅t(yī)病證關(guān)系和病證結(jié)合的辨治思路，整合上述各種認識，筆者試對通治方、專方、主方給予以下界定：通治方是一方可用于多種疾病的治方，專方是專門針對某一疾病的治方，主方是針對某病主證（主導(dǎo)或基礎(chǔ)病機）的治方。其中，通治方突出了方劑適應(yīng)對象的廣泛性，專方在適應(yīng)對象上具有一定的限定性及蘊含有一定的效驗性，而主方則強調(diào)了方藥對于主病中關(guān)鍵病機的針對性。此外，配合辨證論治的選方用藥對于提高通治方、專方及主方的療效至關(guān)重要。

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