Toric人工晶狀體植入術(shù)矯正高度角膜散光的視覺(jué)質(zhì)量

趙江月，王靜，孫琦，張勁松

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，沈陽(yáng) 110005）

散光是一種常見(jiàn)的眼部屈光不正，國(guó)外的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)正常人群中大約有10%（8%～15%）的人存在1.5 D以上中高度角膜散光，白內(nèi)障患者群體中大約有20%（15%～29%）的患者存在1.5 D以上中高度角膜散光［1］。而臨床觀察發(fā)現(xiàn)1.5 D散光可以將視力降低至0.4左右，2.0 D散光將視力降低至0.2左右，3.0 D散光視力可降至0.1以下，嚴(yán)重影響人們的視力和視覺(jué)質(zhì)量。角膜散光也是影響白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)的主要因素，影響患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量和生活質(zhì)量。小于1.5 D的角膜散光可以通過(guò)合理設(shè)計(jì)手術(shù)切口加以矯正，但對(duì)于白內(nèi)障聯(lián)合大于1.5 D的中高度角膜散光，尤其是3.0 D以上的高度乃至超高度角膜散光的矯正方法較少。

目前臨床上矯正角膜散光的方法有弧形角膜切開(kāi)術(shù)、角膜緣松解切口、準(zhǔn)分子激光散光矯正術(shù)、傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)以及植入散光人工晶狀體（ToriCINtraocular lens，Toric IOL）等［2，3］。經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的臨床觀察，認(rèn)為白內(nèi)障患者中最適合的矯正方式還是植入Toric IOL。以往的Toric IOL矯正能力有限，僅適合矯正2.5 D以下的中低度角膜散光。最近愛(ài)爾康公司推出了Toric IOL SN60T6～T9型號(hào)的可矯正高度角膜散光的IOL，為高度散光矯正提供了新的手段。本研究擬觀察Toric IOL植入術(shù)矯正高度角膜散光的視覺(jué)質(zhì)量，評(píng)估該技術(shù)的安全性、有效性和穩(wěn)定性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年1月至12月于我院行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入的患者20例（20只眼），患者的白內(nèi)障核硬度按照LOS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅲ級(jí)核，患者角膜散光為3.0～4.5 D規(guī)則散光。術(shù)前進(jìn)行裂隙燈顯微鏡、眼底檢查、眼部A超和B超、IOL Master測(cè)量眼軸、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、角膜地形圖、手動(dòng)角膜曲率計(jì)等檢查，排除存在其他眼部疾病。

1.2 方法

人工晶狀體型號(hào)及軸位的確定：將術(shù)前生物學(xué)測(cè)量結(jié)果輸入在線(xiàn)計(jì)算器，獲得人工晶狀體的型號(hào)，按照角膜散光陡峭軸子午線(xiàn)的位置選擇手術(shù)切口的位置。其中植入SN60T9的患者4眼（20.0%），SN60T8的患者9眼（45.0%），SN60T7的患者6眼（30.0%），SN60T6的患者1眼（5.0%）。患者術(shù)前坐位進(jìn)行裂隙燈下角膜軸位標(biāo)記，主要標(biāo)記0°、90°、180°作為術(shù)中軸位參照。

手術(shù)方法：手術(shù)均由我院一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成，術(shù)前散瞳至瞳孔直徑＆gt;8 mm，愛(ài)爾凱因滴眼液（美國(guó)愛(ài)爾康公司）表面麻醉，制2.8 mm自閉式透明角膜切口，5.0～5.5 mm連續(xù)環(huán)形撕囊，Torsional扭動(dòng)超聲乳化吸除白內(nèi)障，使用MonarchⅡ推注器囊袋內(nèi)植入IOL?；颊咴谥浦髑锌谇皡⒄招g(shù)前角膜標(biāo)記點(diǎn)，用Duckworth＆amp;Kent標(biāo)記環(huán)在IOL預(yù)計(jì)的軸位做標(biāo)記。術(shù)中按Toric IOL邊緣的6個(gè)標(biāo)記點(diǎn)將Toric IOL調(diào)至預(yù)定軸位附近，徹底吸除前房及囊袋內(nèi)粘彈劑后將Toric IOL調(diào)至最終預(yù)定軸位。最后再用標(biāo)記環(huán)確認(rèn)IOL的軸位。所有患者均未發(fā)生后囊破裂等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

檢查項(xiàng)目：術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行常規(guī)術(shù)后檢查。術(shù)后6個(gè)月檢查：（1）利用Snellen視力表檢查裸眼遠(yuǎn)視力、最佳矯正遠(yuǎn)視力；（2）角膜地形圖檢查角膜散光，主覺(jué)驗(yàn)光檢查總體散光；（3）患者在最佳矯正視力條件下利用C?quant散射光計(jì)量?jī)x檢查自然光線(xiàn)下的眼部主觀散射光；（4）檢查波前相差；（5）患者充分散瞳后利用裂隙燈眼前節(jié)照相系統(tǒng)拍攝眼部圖像觀察Toric IOL的位置，并利用標(biāo)記點(diǎn)測(cè)定Toric IOL的實(shí)際位置與預(yù)定軸位的差別，測(cè)定Toric IOL的旋轉(zhuǎn)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 視功能評(píng)價(jià)

術(shù)前1 d患者裸眼遠(yuǎn)視力為0.83±0.21（Log?MAR），術(shù)后6個(gè)月患者裸眼遠(yuǎn)視力為0.07±0.16（LogMAR），最佳矯正遠(yuǎn)視力為0.02±0.12（LogMAR）。

2.2 術(shù)后散光

手動(dòng)角膜曲率計(jì)測(cè)量患者角膜散光，眼部總體散光以綜合驗(yàn)光儀主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。角膜散光術(shù)前1 d為（3.31±0.98）D，術(shù)后1個(gè)月為（3.56±0.83）D，術(shù)后6個(gè)月為（3.35±0.57）D，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＆gt;0.05）。術(shù)后6個(gè)月的全眼散光為（0.42±0.34）D，術(shù)后6個(gè)月的全眼散光顯著小于角膜散光，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05）。

2.3 全眼散射光

視網(wǎng)膜散射光可為早期白內(nèi)障患者眩光光暈、夜間視力差提供客觀依據(jù)，也可作為白內(nèi)障術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量評(píng)價(jià)、后發(fā)性白內(nèi)障早期發(fā)現(xiàn)及人工晶狀體性能評(píng)估的定量指標(biāo)。本研究20例患者術(shù)前散射光為2.37±0.36，術(shù)后6個(gè)月裸眼散射光為1.18±0.19，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＆lt;0.05）。

2.4 全眼波前像差

術(shù)前全眼波前像差4例患者由于屈光間質(zhì)混濁未能測(cè)出，16例患者像差測(cè)量明顯增高，在5 mm瞳孔下全眼像差為（1.96±0.33）μm。術(shù)后6個(gè)月，在5 mm瞳孔直徑下進(jìn)行波前像差測(cè)量，低階像差為（0.49±0.18）μm，高階像差為（0.38±0.11）μm，全眼像差為（0.83±0.21）μm。

2.5 Toric IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性評(píng)價(jià)

術(shù)后6個(gè)月，實(shí)際軸位與預(yù)定軸位的平均偏差為3.69°±2.76°，90%的病例軸位旋轉(zhuǎn)度＆lt;4°，100%病例的軸位旋轉(zhuǎn)度小于7°。如以術(shù)后1 d的Toric IOL的實(shí)際軸位為參照，術(shù)后6個(gè)月的軸位旋轉(zhuǎn)度平均為2.28°±0.87°。

2.6 主觀遠(yuǎn)用鏡脫鏡率

術(shù)后6個(gè)月，20例患者中19例不需配戴遠(yuǎn)用鏡，遠(yuǎn)用鏡脫鏡率達(dá)95%。

3 討論

我國(guó)白內(nèi)障患者呈逐漸年輕化趨勢(shì)，患者對(duì)術(shù)后視力的重建及術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的要求在逐漸提高。高度角膜散光矯正一直以來(lái)是白內(nèi)障醫(yī)生想要解決的問(wèn)題，由于一般治療手段矯正散光的能力、穩(wěn)定性和安全性有限，而框架鏡矯正高度散光影響視覺(jué)質(zhì)量，患者配鏡的舒適度差，很多患者由于強(qiáng)烈的不適感而拒絕佩戴高度數(shù)散光眼鏡。白內(nèi)障合并角膜散光的患者如果不能有效的矯正角膜散光，術(shù)后患者裸眼視力差，需要全天佩戴眼鏡進(jìn)行矯正，視覺(jué)質(zhì)量受到影響，嚴(yán)重影響白內(nèi)障手術(shù)的效果，并顯著降低了患者的生活質(zhì)量，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前矯正角膜散光的各種方法中，眼科醫(yī)生認(rèn)為最為穩(wěn)定的矯正方式是植入Toric IOL。Hill等［4］的研究顯示：術(shù)前存在角膜散光的患者行白內(nèi)障摘除植入Toric IOL，可獲得較好的裸眼遠(yuǎn)視力。Men?dicute等［5］也發(fā)現(xiàn)植入Toric IOL平均裸眼視力可達(dá)0.8。本項(xiàng)目組針對(duì)中低度角膜散光的矯正研究已經(jīng)證明植入Toric IOL的裸眼遠(yuǎn)視力顯著優(yōu)于植入Natural IOL的患者，但2組的最佳矯正遠(yuǎn)視力無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［6］。

本研究針對(duì)存在高度角膜散光的白內(nèi)障患者，觀察植入高度數(shù)Toric IOL后角膜散光矯正的有效性、安全性和穩(wěn)定性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前及術(shù)后患者的角膜散光差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后的總體散光為（0.42±0.34）D，明顯小于術(shù)前，而且100%的患者術(shù)后全眼散光小于1.0 D，證明Toric IOL可以有效的矯正高度角膜散光，提高術(shù)后患者的裸眼遠(yuǎn)視力。在Toric IOL的軸位與角膜最大屈光力子午線(xiàn)精確重合時(shí)才能獲得最佳的矯正效果，術(shù)后6個(gè)月時(shí)對(duì)IOL軸位的測(cè)量結(jié)果顯示Toric IOL具有良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。軸位的穩(wěn)定對(duì)散光矯正效果的保持至關(guān)重要，尤其是高度數(shù)的Toric IOL，輕度旋轉(zhuǎn)就會(huì)顯著降低Toric IOL的矯正效果。

IOL的穩(wěn)定性是靠前后囊的融合實(shí)現(xiàn)的，影響因素包括IOL材料、IOL光學(xué)部及襻的設(shè)計(jì)和連續(xù)環(huán)形撕囊大小、囊袋大小等。本項(xiàng)目過(guò)去針對(duì)中低度角膜散光矯正進(jìn)行的臨床研究中，已經(jīng)證明AcrySof Toric IOL在囊袋內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，與國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)果一致。但值得注意的是，手術(shù)前的手工角膜標(biāo)記有一定的偏差，國(guó)外的學(xué)者測(cè)量結(jié)果為5°左右。因此如果想最大程度的獲得理想手術(shù)效果，可以使用手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，術(shù)中實(shí)時(shí)調(diào)整軸位，或者盡量選擇同一人標(biāo)記，操作熟練后可以減小標(biāo)記誤差。

視網(wǎng)膜散射光可為早期白內(nèi)障患者眩光光暈、夜間視力差提供客觀依據(jù)，也可作為白內(nèi)障術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量評(píng)價(jià)、后發(fā)性白內(nèi)障早期發(fā)現(xiàn)及人工晶狀體性能評(píng)估的定量指標(biāo)。光線(xiàn)通過(guò)透明晶狀體時(shí)，將造成40%的眼內(nèi)散射，而強(qiáng)烈的光線(xiàn)在通過(guò)混濁的晶狀體時(shí)會(huì)產(chǎn)生更大散射［6］。眼內(nèi)散射光隨著患者年齡的增長(zhǎng)而增大，同時(shí)眼內(nèi)散射光也與軸長(zhǎng)相關(guān)，正常人眼的散射光與瞳孔大小無(wú)關(guān)。本研究中患者術(shù)眼散射光在術(shù)后明顯下降，均在同齡正常人范圍內(nèi)，術(shù)前、術(shù)后的散射光比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，反映了患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量提高。

評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜成像質(zhì)量的另一項(xiàng)重要指標(biāo)是波前像差［7］。本研究測(cè)量了Toric IOL植入術(shù)前、術(shù)后術(shù)眼的波前像差變化。結(jié)果證明植入Toric IOL矯正了角膜的高度散光，患者全眼像差和低階像差與術(shù)前相比均顯著降低，與測(cè)得的殘余散光趨勢(shì)是對(duì)應(yīng)的。同時(shí)手術(shù)后全眼高階像差也明顯減小，間接證明了手術(shù)后患者的視覺(jué)質(zhì)量明顯提高。

總之，臨床觀察結(jié)果證明Toric IOL在矯正高度角膜散光術(shù)后仍具有良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，這是保證術(shù)后效果的關(guān)鍵?；颊攉@得更好的裸眼遠(yuǎn)視力，明顯提高了患者的視覺(jué)質(zhì)量和生活質(zhì)量，減少術(shù)后對(duì)眼鏡的依賴(lài)。植入Toric IOL進(jìn)行高度角膜散光的矯正以提高白內(nèi)障手術(shù)后的裸眼視力是一種安全的、穩(wěn)定的、預(yù)測(cè)性強(qiáng)的治療方法。

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