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    Oculus C-Quant 散射光計量儀在視功能檢查中的臨床應(yīng)用價值

    2020-04-18 00:54:54王宏娜許軍
    關(guān)鍵詞:散射光晶狀體白內(nèi)障

    王宏娜,許軍

    (1.西安市第一醫(yī)院眼科,西安市眼科醫(yī)院,西安 710002;2.沈陽愛爾卓越眼科醫(yī)院眼科,中南大學(xué)愛爾眼科學(xué)院,沈陽 110001)

    散射是由于屈光介質(zhì)不均和不均等折射率結(jié)構(gòu)引起的光線傳播的異常,可降低對比敏感度,引起幕罩樣眩光,進而影響視覺質(zhì)量[1]。失能眩光是指由于眼內(nèi)散射光引起的視網(wǎng)膜上圖像的對比度減弱[2-4]。國際照明委員會已經(jīng)明確了失能眩光和眼內(nèi)散射光的一致性,即眼內(nèi)散射光是形成失能眩光的基礎(chǔ)[5]。在健康眼中,失能眩光隨著年齡的增長而增加[6-7]。在正常人眼的散射光中,角膜、晶狀體、視網(wǎng)膜源性散射分別約占30%、20%、20%[5]。視網(wǎng)膜散射光在40歲前相對恒定,65歲后是40歲前的2倍,而77歲后達(dá)到40歲前的3倍[8]。有屈光介質(zhì)混濁時眼內(nèi)散射光增加更為明顯,尤其常見于白內(nèi)障患者[4-8]。早期白內(nèi)障患者通常視力較好,但是主觀視功能感覺較差,如光暈,畏光,視物模糊,夜間駕駛能力較差,色彩和對比度下降等,因此,眩光測試有助于白內(nèi)障的早期診斷。正常情況下,角膜并不是前向散射的重要來源,但進行了角膜屈光手術(shù)后,手術(shù)不僅改變了低階像差而提高了視力,同時也改變了角膜厚度、角膜表面形態(tài)和組織結(jié)構(gòu),由此可能會引起散射的變化,因此,角膜屈光術(shù)前對散射光的評估以及對術(shù)中各項參數(shù)的合理設(shè)置有不容忽視的意義[9-10]。以前的眩光測試儀大部分都是測量有眩光條件下的視力或?qū)Ρ让舾卸龋╟ontrast sensitivity,CS),缺乏一種被廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)。C-Quant散射光計量儀是以“補償比較”的方法為基礎(chǔ),精確客觀地直接定量患者眼內(nèi)散射光,操作簡單迅速,可廣泛用于視功能檢查。

    1 C-Quant測量原理

    1.1 補償比較

    C-Quant散射光計量儀(德國Oculus公司)由中央測試區(qū)和邊緣散射光源2個部分組成。邊緣散射光源閃爍時,閃爍光會在晶狀體和眼內(nèi)的其他介質(zhì)發(fā)生散射。由于散射光的存在,受試者會覺得實際為黑色的中央測試區(qū)也在發(fā)生閃爍。C-Quant用“補償比較”的方法把中央測試區(qū)分成左右2個測試區(qū),隨機接受補償光,補償光的閃爍時相與邊緣散射光源的閃爍時相相反(圖1)[11-13]。受試者必須明確左右測試區(qū)哪個閃爍更強烈,從而做出二進制的判斷(0或1),0代表受試者選擇沒有補償光的一側(cè),1代表受試者選擇有補償光的一側(cè)。C-Quant的25次試驗中包含7種“補償比較”模式(圖2),對于每種補償模式重復(fù)試驗后受試者會給出介于0~1間的平均反應(yīng)值。C-Quant可以計算出中心測試區(qū)需要多大強度的光補償散射光源發(fā)出的散射光。補償光的強度是眼內(nèi)散射光強度的2倍時,重復(fù)試驗后得到平均反應(yīng)值為0.5,此時中央測試區(qū)左右兩側(cè)閃爍強度相同。

    圖1 C-Quant散射光計量儀測試原理Fig.1 Testing fundamentals of Oculus C-Quant straylight meter

    1.2 心理測量函數(shù)(psychometric function,CF)和測試結(jié)果

    CF被廣泛應(yīng)用于人類的感知覺功能,根據(jù)患者的二進制反應(yīng)值,CF能精確計算出受試者的散射光。C-Quant測得的眼內(nèi)散射光測量結(jié)果取散射光強度的對數(shù)值[log straylight parameter,log(s)]。COPPENS等[11]對2 422名受試者用C-Quant進行了眩光測量的研究,結(jié)果表明二進制反應(yīng)值符合CF曲線(圖2)。

    1.3 C-Quant具有更優(yōu)的數(shù)據(jù)可靠性、可重復(fù)性與真實性

    圖2 7種“補償比較”模式和心理測量函數(shù)曲線Fig.2 “Compensation comparison”model and psychometric function curve

    由于C-Quant的測量是一種心理物理方法,因此需要檢查判斷個體測量的可靠性,故設(shè)置了可靠性參數(shù)(expected standard deviation,Esd)和質(zhì)量參數(shù)Q來評價個體測量的準(zhǔn)確性。COPPENS等[12]研究證明Esd能夠有效的檢測實驗的可靠性,在臨床應(yīng)用中可作為是否需要重復(fù)檢測的標(biāo)準(zhǔn)。COPPENS等[14]采用蒙特卡羅模擬的方法評價了“補償比較”方法的可靠性,且用二項抽樣法得出了精確的Esd值[Esd=0.07log(s)平均值]。當(dāng)Esd<0.008且Q>1時,可認(rèn)為測量結(jié)果的可靠性高。PUELL等[15]應(yīng)用C-Quant對29例青年(35.6歲±9.6歲)和23例老年人(61.8歲±8.7歲)進行散射光測量,2次測量之間間隔1~3周,結(jié)果表明,青年組和老年組的平均視網(wǎng)膜散射光分別為(0.97±0.12)個對數(shù)單位和(1.21±0.21)個對數(shù)單位,總體上測量值的重復(fù)性較高(MD=-0.003,COR=±0.21),青年組(MD=0.024,COR=±0.15)的重復(fù)性好于老年組(MD=-0.021,COR=±0.24),但2次重復(fù)測量在每組和整個樣本中均無顯著差異,表明C-Quant能夠可重復(fù)且可靠地測量眼內(nèi)的散射光,患者的年齡不降低測量的可重復(fù)性。GUBER等[16]選取了45例正常人(年齡21~59歲),其中正視14例,近視16例,遠(yuǎn)視8例,散光7例,應(yīng)用C-Quant對其主視眼進行5次散射光重復(fù)測量發(fā)現(xiàn),年齡每增加10歲,散射光平均增加0.10(95%CI:0.04~0.16,P< 0.01),不同屈光狀態(tài)下(-5.25~+2.00 D)的散射光值差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明C-Quant測量散射光具有較高的重現(xiàn)性,適用于長期隨訪。VAN RIJN等[17]把112例受試者分成青年無眼病組、老年無眼病組、至少單眼患(早期)白內(nèi)障組進行橫斷面隊列研究,用方差分析的方法研究3種散射光計量儀的可靠性、可重復(fù)性與真實性,結(jié)果表明,新型電腦控制的散射光計量儀可靠性、可重復(fù)性與真實性較Nyktotest(德國Rodenstock公司)和Mesotest(德國Oculus公司)散射光計量儀好。

    2 C-Quant直接定量眼內(nèi)散射光

    傳統(tǒng)的眩光測試,如Brightness Acuity Tester(BAT)、Berkeley Glare Test,以 及Mesotest Ⅱ、Nyktotest 300、Takaci-CGT-1000型自動眩光對比敏感度,都是通過測量有眩光條件下的視力或CS來估量眩光對視功能的影響[2,4,18]。而Oculus C-Quant Straylight Meter是以“補償比較”為原理,通過CF精確、有效地測量有眩光條件下投射到視網(wǎng)膜上的散射光,將散射光的大小作為眩光對視功能影響的定量評價,更好地反映了散射光引起的視網(wǎng)膜上圖像的對比度下降,且可靠性、可重復(fù)性及真實性好[17]。

    3 C-Quant測量的散射光比其他視功能檢查更精準(zhǔn)有效

    視力可反映黃斑區(qū)對高對比(100%黑白對比)精細(xì)目標(biāo)的分辨能力,而整個視網(wǎng)膜對低對比度目標(biāo)的分辨能力卻無法用視力衡量,CS在視角與對比度結(jié)合的基礎(chǔ)上,測定人眼對不同空間頻率、不同對比度圖形的分辨能力,但也不能反映強烈的光線入眼時,由于眼內(nèi)光學(xué)系統(tǒng)存在的缺陷而使入射光發(fā)生散射對成像質(zhì)量的影響。像差反映實際工作中光學(xué)系統(tǒng)所成的像與近軸光學(xué)(高斯光學(xué))所獲得的結(jié)果的偏離,同樣不能反映入射光發(fā)生散射對成像質(zhì)量的影響。眩光敏感度(glaret sensitivity,GS)是檢測散射光在眼內(nèi)引起散射使視網(wǎng)膜成像對比度下降而引起的CS下降效應(yīng),旨在檢測受試者在強光源下看清視標(biāo)的能力。眩光對比敏感函數(shù)(glare contrast sensitivity funcion,GSF)測定以CSF變化作為基礎(chǔ),加上眩光作用,通過功能負(fù)荷,更敏感化[19]。ADAMSONS等[20]指出早期白內(nèi)障患者視覺質(zhì)量的精細(xì)改變可以通過CS,尤其是GS檢查發(fā)現(xiàn),用多重回歸的方法分析眩光對視力的影響(P> 0.7),得出眩光與視力的相關(guān)性檢驗不具有統(tǒng)計學(xué)意義,而早期白內(nèi)障患者的CS和GS均不同程度地下降。SUPERSTEIN等[21]提出白內(nèi)障的不同發(fā)展階段均導(dǎo)致眼內(nèi)散射,引起失能眩光,檢查白內(nèi)障患者GS的敏感性高于CS,而視力檢查低估了混濁晶狀體引起的視功能損失。

    GS是通過CS的下降效應(yīng)來反映眩光對視功能的影響,并未直接反映出患者眼內(nèi)的散射光情況,C-Quant恰恰可以添補這一空缺,能夠精確、有效地測量有眩光條件下有多少光在視網(wǎng)膜上形成了散射,為眼科醫(yī)生定量患者眼內(nèi)的散射光提供了更加簡捷、直觀、方便的途徑。

    4 Oculus C-Quant臨床應(yīng)用

    4.1 診斷早期白內(nèi)障

    4.1.1 散射光是評價白內(nèi)障患者晶體混濁程度的最有效指標(biāo):MICHAEL等[22]用C-Quant測量了20~89歲的2 422名歐洲司機的眼內(nèi)散射光,對患有白內(nèi)障的患者采用晶狀體混濁分類標(biāo)準(zhǔn)(lens opacities classification system Ⅲ,LOCS Ⅲ)進行分類,建立LOCS Ⅲ與視力、CS、眼內(nèi)散射光的對數(shù)回歸方程,結(jié)果顯示眼內(nèi)散射光對LOCS Ⅲ評分的偏回歸系數(shù)最大(P< 0.01),標(biāo)準(zhǔn)化β=0.44,眼內(nèi)散射光對LOCSⅢ的R2=0.27,最佳矯正視力和CS對LOCS Ⅲ的R2均為0.10,說明眼內(nèi)散射光與晶狀體混濁程度的相關(guān)性強于視力和CS,表明眼內(nèi)散射光是評價白內(nèi)障患者晶狀體混濁程度的最有效指標(biāo)。ADAMSONS等[20]用BAT和Berkeley Glare Test 2種方法測試早期白內(nèi)障患者(視力>20/40)的眩光評分,均得出后囊膜下白內(nèi)障的眩光最強,皮質(zhì)性白內(nèi)障的眩光次之,核性白內(nèi)障的眩光最弱的結(jié)論。邢曉杰等[23]應(yīng)用C-Quant測量不同類型年齡相關(guān)性白內(nèi)障眼內(nèi)散射光值后發(fā)現(xiàn),后囊下白內(nèi)障產(chǎn)生眼內(nèi)散射光最高,其次為混合性,核性白內(nèi)障組眼內(nèi)散射光值隨著年齡的增加而增大;混合性和后囊下白內(nèi)障眼內(nèi)散射光值與最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)相關(guān)性均不明顯,而核性白內(nèi)障和皮質(zhì)性白內(nèi)障組眼內(nèi)散射光值與BCVA均呈負(fù)相關(guān)。

    4.1.2 眼內(nèi)散射光測量可解釋早期白內(nèi)障主觀視覺較差的原因:臨床中常見到有些早期白內(nèi)障患者(無其他眼?。┲饔^感覺和客觀測得的視力、CS不匹配,尤以有駕車需求者為甚,表現(xiàn)為視力下降不明顯,但在強烈的光線下有嚴(yán)重的視覺質(zhì)量下降的主訴,如光暈,畏光,視物模糊,夜間駕駛能力較差,色彩和對比度下降等[18]。這可以從散射光的角度來解釋。晶狀體的生理形態(tài)隨年齡發(fā)生改變,是眼內(nèi)散射光呈年齡相關(guān)性的主要原因。當(dāng)光線通過透明的晶狀體時,造成大約40%的眼內(nèi)散射[24],研究[20]表明,強烈的光線通過混濁的晶狀體時會產(chǎn)生更大的散射,散射光在眼內(nèi)形成較強的光幕,使投射在視網(wǎng)膜上的影像疊加在一起,造成光幕性視網(wǎng)膜照明,視網(wǎng)膜敏感性部分或全部降低,引起物像的對比度大幅下降,從而使患者感覺視物模糊。當(dāng)早期白內(nèi)障患者的晶狀體混濁尚未侵害視軸時,對視力無明顯影響[8,25],此時最先表現(xiàn)出的是強烈光線下眼內(nèi)散射光引起的視功能下降。因此,散射光的檢查對于視力變化不明顯的早期白內(nèi)障患者有重要的臨床意義[26]。

    4.1.3 早期白內(nèi)障患者手術(shù)的依據(jù):DE VRIES等[27]用C-Quant研究了66只植入AcrySof ReSTOR SA60D3人工晶狀體(intraocular lens,IOL)和40只植入Acry-Sof SA60AT IOL的眼術(shù)后6個月的散射光,并以與上述2組受試者年齡相符的非白內(nèi)障患者作為對照組,測量對照組受試者的眼內(nèi)散射光,結(jié)果表明,2組IOL眼的散射光均低于同年齡非白內(nèi)障患者的眼內(nèi)散射光(P< 0.001)。VAN DEN BERG等[8]對2 422名司機的橫斷面研究也表明白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)后的受試者眼內(nèi)散射光低于白內(nèi)障患者眼內(nèi)散射光。由于眩光對白內(nèi)障患者的主觀視覺影響較大,而白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)能有效地改善晶狀體混濁引起的視網(wǎng)膜散射光,改善患者的視覺質(zhì)量,JAFFE[25]曾提出將眩光作為白內(nèi)障的手術(shù)指征。ADAMSONS 等[28]認(rèn)為對于輕度視力下降卻有失能眩光的早期白內(nèi)障患者,手術(shù)可以消除癥狀。因此主張將眩光作為白內(nèi)障的手術(shù)指征之一。

    C-Quant用于術(shù)前散射光計量,可預(yù)測哪些患者更有可能得到主觀視覺改善,同時也可將散射光的計量作為白內(nèi)障手術(shù)的指征,但關(guān)于散射光計量log(s)參考值范圍是多少時為白內(nèi)障手術(shù)的合適手術(shù)時機,仍需要大樣本的多中心臨床試驗探討論證。

    4.2 評估IOL的性能

    C-Quant可以用于單焦點和多焦點IOL及不同材料IOL的性能評估。DE VRIES等[27]用C-Quant研究了66只植入AcrySof ReSTOR SA60D3 IOL和40只植入AcrySof SA60AT IOL的IOL眼術(shù)后6個月的散射光,結(jié)果得出多焦點晶狀體組的log(s)=1.20±0.16,單焦點晶狀體組的log(s)=1.10± 0.19,當(dāng)矯正了年齡對2組數(shù)值的影響后,單焦點組比多焦點組散射光平均下降0.078 log(s)單位(P=0.026)。HOFMANN等[29]的結(jié)果與前者不同,他們用C-Quant對IOL 植入術(shù)后18個月的患者進行眼內(nèi)散射光測量,40例植入AcrySof ReSTOR IOL(SA60D3),40例植入AcrySof SA60AT IOL,75%植 入ReSTOR SA60D3 IOL和80%植入AcrySof SA60AT IOL的患者術(shù)后眼內(nèi)散射光降低,但沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.079),而問卷調(diào)查則顯示植入ReSTOR SA60D3 IOL組在各種光條件下(白天,暗光和夜晚)抱怨評分更高(P< 0.001)。TANG等[30]應(yīng)用 C-Quant對70例植入TecnisZA 9003 IOL、SensarAR40e IOL、SA60AT IOL、XLSTABI ZO IOL或Akeros AO IOL術(shù)后3~4周的IOL眼進行散射光測量發(fā)現(xiàn),正常瞳孔下,疏水性IOL的散射光明顯高于親水性IOL(P< 0.05)。瞳孔擴張后,非球面IOL的散射光明顯高于球面IOL(P< 0.05)。

    4.3 評估激光角膜屈光矯正術(shù)的預(yù)后

    角膜屈光矯正術(shù)后同樣存在眩光的問題[9,31]。BARRETO 等[3]應(yīng)用C-Quant測量比較了波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(wavefront-guided laser in situ keratomileusis,WFG-LASIK)和波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光角膜表面切削術(shù)(wavefront-guided photorefractive keratectomy,WFG-PRK)2種術(shù)式矯正屈光后眼內(nèi)散射光值的變化,結(jié)果顯示,WFG-LASIK和WFG-PRK術(shù)后1年眼內(nèi)散射光值均較術(shù)前無明顯增加,且2種術(shù)式之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.306)。李晶等[32]用C-Quant測量機械法準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(epipolis laser in situ keratomileusis,Epi-LASIK)和LASIK術(shù)前及術(shù)后1、4、10個月的散射光值,發(fā)現(xiàn)散射光值在術(shù)后早期顯著增加,但隨時間的推移而部分降低。劉洋辰等[33]研究了飛秒LASIK手術(shù)前后散射光的變化,發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月內(nèi)散射光計量值增加,術(shù)后6個月恢復(fù)正常。徐路路等[34]對比分析了微小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)(small incision lenticule extraction,SMILE)與飛秒LASIK矯治屈光后眼內(nèi)散射光計量值的變化,同樣發(fā)現(xiàn)飛秒LASIK術(shù)后眼內(nèi)散射光計量值增加,尤以早期最為顯著,而SMILE手術(shù)前后術(shù)眼內(nèi)散射光計量值變化不明顯,2種手術(shù)后的散射光計量值隨時間的延長逐漸恢復(fù)。

    4.4 評估配戴角膜接觸鏡后的視覺質(zhì)量

    有研究[35]稱使用角膜接觸鏡能增加眼內(nèi)的散射光,沉著物和葡萄瘡是散射光增加的主要原因。FORTUIN等[36]采用隨機雙盲交叉對照研究了2種硬性高透氧性角膜接觸鏡(rigid gas permeable contact lens,RGP)和鏡片表面清潔劑對眼內(nèi)散射光的影響,將30例患者(60眼)隨機分成2組,分別使用Miraflow和Boston 2種清潔劑,交叉配戴Boston XO和Comfort O2(ONSI-56)材料的鏡片,分別用C-Quant測量使用鏡片時眼內(nèi)散射光及不使用鏡片時眼內(nèi)散射光,結(jié)果表明,配戴RGP會使眼內(nèi)散射光增加,Comfort O2和Boston XO 2種鏡片引起的眼內(nèi)散射光無統(tǒng)計學(xué)差異(P< 0.05)。

    4.5 篩查其他眼科病變

    玻璃體混濁[37]、角膜營養(yǎng)不良[38]及視網(wǎng)膜病變,如黃斑變性、視網(wǎng)膜色素變性、青光眼等,都會使眼內(nèi)散射光增加,C-Quant同樣可以作為這些疾病的輔助檢查。

    綜上所述,Oculus C-Quant散射光計量儀采用“補償比較”的方法,通過CF精確定量眼內(nèi)的散射光,測得的散射光計量可估量晶狀體的混濁程度,能夠發(fā)現(xiàn)眩光、光暈和夜間視力差的原因,可廣泛用于視功能檢查。C-Quant尤其適用于早期白內(nèi)障患者,可結(jié)合裂隙燈檢查對主觀視覺下降而客觀視力下降不明顯的早期白內(nèi)障患者進行診斷,也可用于白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)術(shù)后視覺質(zhì)量的評價,還可用于不同材料IOL及晶狀體異位的研究、角膜屈光手術(shù)的預(yù)后評價,同時,對其他眼科疾病也有一定的診斷價值。

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