循證護(hù)理在藥疹住院患者護(hù)理中的應(yīng)用效果

顏紅煒，劉曉艷，楊昱

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.皮膚科；2.血管甲狀腺外科，沈陽(yáng) 110001）

藥疹是皮膚科常見疾病之一，重癥藥疹嚴(yán)重者可危及生命。藥疹的治愈不僅是醫(yī)療行為的結(jié)果，護(hù)理也起著至關(guān)重要的作用［1］。循證護(hù)理是護(hù)理人員在臨床工作中獲取證據(jù)，將個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)與科研結(jié)論及患者意愿相結(jié)合，進(jìn)而制定計(jì)劃并實(shí)施［2］。本研究以2016年1月至2017年11月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科病房住院治療的藥疹患者為研究對(duì)象，探討循證護(hù)理在藥疹住院患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取2016年1月至2017年11月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科病房住院治療的藥疹患者152例，男67例，女85例，年齡（53.2±23.8）歲?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?。患者住院后依照藥疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病，不能配合完成護(hù)理任務(wù)。按照入院時(shí)間順序排序，將患者隨機(jī)分為循證護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組，每組76例。循證護(hù)理組男32例，女44例，年齡（54.2±25.4）歲；致敏藥物包括青霉素類（12例）、頭孢菌素類（35例）、磺胺類（12例）、克林霉素（2例）、別嘌呤醇（1例）、阿司匹林（3例）、卡馬西平（6例）、其他5例；SCORTEN（severity of illness in toxic epidermal necrolysis ）評(píng)分［4］為（2.61±1.32）分。對(duì)照組男35例，女41例，年齡（51.6±26.8）歲；致敏藥物包括青霉素類（15例）、頭孢菌素類（31例）、磺胺類（14例）、克林霉素（1例）、別嘌呤醇（1例）、阿司匹林（1例）、卡馬西平（7例）、其他（6例）；SCORTEN評(píng)分為（2.54±1.08）分。2組患者均采用激素、丙種球蛋白及對(duì)癥治療。2組患者性別、年齡、發(fā)病原因、SCORTEN評(píng)分、藥物治療方法等比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 研究指標(biāo)

采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）［5］評(píng)價(jià)患者抑郁狀態(tài)。SCOTERN評(píng)分方法為記錄患者入院24 h內(nèi)以下臨床指標(biāo)：（1）年齡＞40歲；（2）并發(fā)惡性腫瘤；（3）心率＞120次/min；（4）碳酸氫鹽＜20 mmol/L；（5）血糖＞14 mmol/L；（6）血尿素氮＞10 mmol/L；（7）皮損總面積＞40%體表面積，每項(xiàng)1分，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和為SCOTERN評(píng)分。記錄2組疾病停止進(jìn)展時(shí)間（無(wú)新發(fā)疹、體溫恢復(fù)正常）、糖皮質(zhì)激素減量時(shí)間、住院時(shí)間（臨床痊愈）、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理組：采用常規(guī)護(hù)理方法，內(nèi)容包括一般護(hù)理、病情觀察、對(duì)證護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理和健康指導(dǎo)。

1.3.2 循證護(hù)理組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，依據(jù)循證的方法提出關(guān)鍵問(wèn)題，實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理。

1.3.2.1 設(shè)立循證護(hù)理問(wèn)題 藥疹主要特征是在使用藥物之后引發(fā)皮膚黏膜廣泛炎癥性皮損，可能同時(shí)伴有內(nèi)臟器官受損以及全身中毒癥狀。護(hù)理是藥疹患者康復(fù)過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)對(duì)藥疹加重及緩解因素觀察分析，提出藥疹（尤其重癥藥疹）患者循證護(hù)理的關(guān)鍵問(wèn)題。

1.3.2.2 探尋支持證據(jù)，形成護(hù)理規(guī)范 依據(jù)自愿參加原則成立循證護(hù)理小組，成員均為工作7年以上有較豐富臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及?？评碚撝R(shí)的護(hù)師。對(duì)組內(nèi)人員進(jìn)行培訓(xùn)，針對(duì)藥疹住院患者疾病恢復(fù)及抑郁管理影響因素進(jìn)行分析，借助教科書、期刊及網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)等媒介進(jìn)行查詢及證據(jù)分析，并與患者實(shí)際病情、需求及護(hù)理人員的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，制定護(hù)理計(jì)劃，形成規(guī)范，確保為患者提供有效的護(hù)理循證實(shí)踐。

1.3.2.3 預(yù)防及控制感染 藥疹住院患者治療中需要使用激素，亦可能原發(fā)病即為感染性疾病，加之皮損面積較廣泛、免疫力低下，創(chuàng)面易發(fā)生感染，全身合并感染或原發(fā)病加重概率升高。經(jīng)循證護(hù)理分析，控制可能導(dǎo)致感染的外源性因素（室內(nèi)環(huán)境、接觸人群、接觸物品等），患者盡量保證單獨(dú)病房［6］，保持室溫20～24 ℃，室內(nèi)定時(shí)空氣消毒及通風(fēng)，濕式清掃，對(duì)探視人員出入進(jìn)行限時(shí)限量。血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)等設(shè)備專人專用，定期消毒。皮損嚴(yán)重應(yīng)用暴露療法患者的病房溫度28～30 ℃，保持接觸物品整潔干燥，必要時(shí)使用無(wú)菌單墊，定時(shí)翻身，及時(shí)去除滲出物、壞死物及脫落物。

1.3.2.4 觀察病情變化，提高患者藥物依從性 加強(qiáng)巡視和病情觀察，首先保持創(chuàng)面干燥，監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察靜脈通路情況，重點(diǎn)了解和掌握血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能等化驗(yàn)指標(biāo)。注意觀察感染發(fā)生或加重情況，密切關(guān)注繼發(fā)感染及真菌感染的早期標(biāo)志——口咽白色偽膜的形成。由于患者皮膚受損且脆弱，壓力性損傷形成風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其對(duì)受壓處有皮損形成的患者要密切關(guān)注。藥疹（尤其重癥藥疹）患者肝、腎功能衰竭，水電解質(zhì)紊亂，消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)入院時(shí)肝功能、腎功能、血常規(guī)等化驗(yàn)指標(biāo)正常的患者要注意觀察，如出現(xiàn)黃疸、浮腫，少尿口渴、腹脹、黑便等癥狀時(shí)及時(shí)與醫(yī)生溝通，并進(jìn)行相關(guān)生化指標(biāo)檢驗(yàn)。核實(shí)患者醫(yī)囑中應(yīng)用的各種藥物（降壓藥、降糖藥、激素等），嚴(yán)格準(zhǔn)確控制藥物劑量，尤其要反復(fù)講解應(yīng)用激素的必要性及有效性，使患者充分了解藥物相關(guān)知識(shí)，從而提高藥物依從性。

1.3.2.5 皮損及黏膜護(hù)理 皮膚及黏膜護(hù)理質(zhì)量直接影響創(chuàng)面愈合速度及患者并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)面積較小的水皰采用自然吸收法，盡量保持水皰完整。直徑＞1 cm大皰采用消毒后注射器低位抽吸［7］方法，滲液排除后水皰皮面自然回落覆蓋創(chuàng)面，盡量減少皮膚破損，保持創(chuàng)面自身皮面的覆蓋。指（趾）間皮膚皺褶等隱蔽部位的皮損，采用凡士林油紗布裁剪成條狀，覆蓋在皮損處，保持干燥，防止粘連。對(duì)于恢復(fù)期皮損脫痂，要消毒后進(jìn)行剪除。藥疹由于變態(tài)反應(yīng)會(huì)引起眼、鼻、口、會(huì)陰部等處黏膜病變，表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、破潰及粘連等。常規(guī)給予氫化可的松、喹諾酮類抗生素眼藥水、睡前應(yīng)用眼藥膏，加強(qiáng)眼部護(hù)理并要求患者每日做眼球被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，減少黏膜粘連發(fā)生。如鼻腔黏膜出現(xiàn)糜爛結(jié)痂時(shí)，先用生理鹽水棉球進(jìn)行濕化后再清理，也可用凡士林軟膏對(duì)鼻腔黏膜進(jìn)行保濕處理。對(duì)于口腔常規(guī)使用洗必泰棉球進(jìn)行口腔護(hù)理，并于每次進(jìn)食后及時(shí)漱口清潔口腔?？谇怀霈F(xiàn)白色偽膜是真菌感染的表現(xiàn)，護(hù)理時(shí)要仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)告知醫(yī)生。會(huì)陰部采用洗必泰棉球進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，男性患者防止陰莖與陰囊皮膚粘連可使用無(wú)菌油紗布隔開，并保持干燥。采用濕潤(rùn)的紙巾進(jìn)行肛門排便后處理，必要時(shí)采用流水清洗或坐浴，減少肛門周圍黏膜及皮膚損傷。

1.3.2.6 全身癥狀護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持 患者高熱發(fā)生時(shí)因解熱鎮(zhèn)痛藥物具有相對(duì)禁忌證，在保證足夠液體攝入情況下盡量采用冰袋物理降溫，在冰袋外套好無(wú)菌敷布來(lái)防止繼發(fā)感染。患者多在2周左右出現(xiàn)較重的低蛋白營(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡表現(xiàn)，低蛋白狀態(tài)會(huì)進(jìn)一步降低患者免疫力，影響創(chuàng)面愈合能力；患者口腔及消化道黏膜的病損影響患者進(jìn)食及吸收能力，因此食物要以軟質(zhì)及流質(zhì)為佳，少食多餐，以營(yíng)養(yǎng)科給予的蛋白與碳水化合物配比進(jìn)行專業(yè)配置。

1.3.2.7 心理護(hù)理 由于藥疹及可能帶來(lái)的并發(fā)癥會(huì)使患者產(chǎn)生巨大的心理壓力，突然發(fā)病及較重病情均會(huì)導(dǎo)致患者不能接受的心理及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂。而住院期間因藥疹引起皮膚破損影響患者正常活動(dòng)，導(dǎo)致生活自理能力下降，進(jìn)而加重抑郁情緒。因此護(hù)理人員要積極主動(dòng)了解患者情緒波動(dòng)和心理變化，尤其對(duì)病情較重患者，及時(shí)溝通，幫助患者調(diào)整情緒，讓患者了解藥疹的發(fā)病病因及對(duì)治療和護(hù)理配合的重要性，遵醫(yī)囑治療，確立康復(fù)信心。同時(shí)，對(duì)患者家屬及陪護(hù)人員講解治療及護(hù)理的目的及有效方法，使他們配合醫(yī)護(hù)人員為患者提供積極的心理支持［8］。

1.3.2.8 出院后護(hù)理 患者出院后建立云隨訪的延伸護(hù)理模式，及時(shí)推送康復(fù)信息，并進(jìn)行定期隨訪，調(diào)查患者用藥依從性及出院后是否濫用藥物。囑患者在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，避免藥疹再次發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理組比較，循證護(hù)理組病情停止進(jìn)展時(shí)間、激素減量時(shí)間、住院時(shí)間、SDS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率均減少。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 2組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的高度發(fā)展，藥品的更新使用，藥疹發(fā)病率也逐年上升。在規(guī)范使用激素、丙種球蛋白及對(duì)癥治療藥疹的同時(shí)，加強(qiáng)護(hù)理是促進(jìn)藥疹患者康復(fù)的重要措施。因此，根據(jù)患者臨床實(shí)際需要制定適宜的護(hù)理方案對(duì)藥疹住院患者康復(fù)尤其重要。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理組比較，循證護(hù)理組患者病情停止進(jìn)展時(shí)間、激素減量時(shí)間、住院時(shí)間、SDS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率均減少（均P＜ 0.05），可見循證護(hù)理模式可提高藥疹患者對(duì)治療和護(hù)理的依從性，避免損傷加重，促進(jìn)皮損愈合，減少并發(fā)癥，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。因此循證護(hù)理模式對(duì)解決患者生理及心理問(wèn)題起到積極推進(jìn)作用，與以往研究［9］結(jié)果一致。

綜上所述，循證護(hù)理模式護(hù)理藥疹患者療效顯著，減輕了患者痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床上推廣應(yīng)用。