超聲引導腹橫肌平面阻滯對于肝腫瘤患者術中和術后鎮(zhèn)痛效果的影響

王以亮，吳濱陽，曹學照，劉洪濤

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001）

開腹行肝腫瘤切除術手術創(chuàng)傷大，術中術后疼痛明顯，術后鎮(zhèn)痛通常采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵或硬膜外鎮(zhèn)痛泵，易發(fā)生惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應，且肝功能不全患者對靜脈麻醉藥物清除率低。肝腫瘤患者一般凝血功能障礙較多，硬膜外鎮(zhèn)痛安全性稍差，甚至會出現硬膜外血腫等嚴重并發(fā)癥。近年來有文獻［1］提出腹橫肌平面（transversus abdom?inis plane，TAP）阻滯，該阻滯能有效阻斷腹壁前側感覺神經。目前，超聲引導在TAP阻滯操作中發(fā)揮巨大的作用，實現了麻醉醫(yī)生神經阻滯的可視化操作。本研究擬超聲引導下對肝腫瘤切除術患者行TAP阻滯，觀察其術中及術后鎮(zhèn)痛效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2012至2013年本院肝膽外科ASAⅠ～Ⅱ級行開腹肝腫瘤切除術患者60例，年齡25～60歲，體質量54～76 kg，無嚴重心肺疾病及肝功能障礙，無局麻藥過敏史，術前凝血及血小板檢查指標正常，腹壁皮膚無感染及破損。采用隨機、對照、雙盲方法將60名患者分為羅哌卡因組（R組）和對照組（C組），每組30例。R組患者雙側TAP阻滯注射0.2%羅哌卡因（1.5 mg/kg），C組患者常規(guī)行全身麻醉、未行TAP阻滯作為對照，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

術前禁食12 h、禁水8 h。入室后開放靜脈通路，常規(guī)心電、脈搏、血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測。常規(guī)行麻醉誘導：咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯 0.2 mg/kg、順式阿曲庫銨 0.3 mg/kg，麻醉機進行輔助呼吸，以2%～3%七氟醚維持麻醉，術中維持PetCO235～45 mmHg。術中用藥（包括舒芬太尼）由各麻醉醫(yī)生根據臨床血流動力學指標和臨床經驗使用，維持BIS值40～60。關腹后停用阿片類藥物。待患者自主呼吸及意識恢復后拔除氣管導管。

R組患者麻醉后行TAP阻滯，按照Mc Donnell等［2］方法行TAP阻滯：取仰臥位，選擇髂嵴、背闊肌前緣、腹外斜肌后緣組成的三角為進針部位［3］。使用SonoSite S?Nerve型彩色多譜勒超聲定位，探頭采用13?6 MHz線陣消毒薄膜包裹探頭，掃描患者腹壁髂嵴與第12肋之間腋前線水平，獲得TAP圖像。局部消毒鋪巾，使用20 G神經刺激阻滯針（Braun），于超聲探頭內側進針，超聲引導下刺破腹外斜肌和腹內斜肌后到達TAP，回抽無回血，注射0.2%羅哌卡因。對側同樣方法行TAP阻滯。C組不予處理。TAP阻滯后約20 min切皮，開腹前不補充任何鎮(zhèn)痛藥物。記錄2組患者開腹前后5 min血壓及心率變化。舒芬太尼由各麻醉醫(yī)生根據臨床血流動力學指標和臨床經驗使用，并記錄舒芬太尼用量。當術后視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）＆gt;4分，由不知分組的病房主管醫(yī)生補充哌替啶鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

（1）記錄手術切皮前及切皮后5 min 2組患者的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（dia?stolic blood pressure，DBP）及心率（heart rate，HR）；（2）采用VAS法于術后2、6、12、24和48 h對患者行疼痛評分；（3）記錄術中舒芬太尼的用量、術后24 h哌替啶用量；（4）記錄全麻蘇醒時間、拔管時間和定向力恢復時間，觀察有無穿刺部位血腫、惡心、嘔吐、尿潴留、胸悶、呼吸抑制等不良反應。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 2組患者切皮前后心率及血壓變化比較

與C組比較，R組行TAP阻滯后切皮前后血流動力學變化較小，見表1。

表1 2組患者術中切皮前后血流動力學比較（±s）Tab.1 Dynamic comparison of blood flow between two groups pre?incision and post?incision（±s）

表1 2組患者術中切皮前后血流動力學比較（±s）Tab.1 Dynamic comparison of blood flow between two groups pre?incision and post?incision（±s）

1）P＆lt;0.05 vs group C.

Group HR（bpm） SBP（mmHg） DBP（mmHg）Pre?incision Post?incision Pre?incision Post?incision Pre?incision Post?incision R 87.5±9.8 93.8±7.91） 128.6±14.7 141.4±17.61） 83.2±8.5 93.8±9.31）C 86.6±10.5 110.2±15.7 123.5±16.9 151.6±14.5 85.4±10.5 105.7±13.4

2.2 術后疼痛評分比較

所有患者蘇醒后行VAS評分，2組患者在術后2、6、12 h時間點的VAS評分差異有統計學意義（P＆lt;0.05），24 h和48 h VAS評分無統計學意義。與C組比較，在術后12 h內行羅哌卡因TAP阻滯能有效減輕患者術后疼痛，見表2。

2.3 術中舒芬太尼用量及蘇醒時間、拔管時間與定向力回復時間比較

與C組比較，R組術中舒芬太尼用量更少（P＆lt;0.05），術后R組蘇醒時間、拔管時間和定向力恢復時間更短（P＆lt;0.05），見表3。

2.4 術后24 h鎮(zhèn)痛藥用量、鎮(zhèn)痛效果及不良反應

R組和C組術后24 h哌替啶用量分別為（101.8±24.7）mg和（160.5±32.9）mg，與C組比較，R組術后哌替啶用量更少，差異有統計學意義（P＆lt;0.05）。2組術后鎮(zhèn)痛滿意度比例分別為93.3%和80%，差異有統計學意義（P＆lt;0.05），R組滿意度比例較高，術后鎮(zhèn)痛效果更好。術后2組患者均未見血腫、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、胸悶等不良反應發(fā)生。

表2 2組患者術后各時間點的VAS評分Tab.2 VAS scores in different time points postoperatively between two groups

表3 2組患者的術中舒芬太尼用量、蘇醒時間、拔管時間和定向力回復時間比較Tab.3 The comparison of total sufentanil dosage，recovery time，extubation time and orientation recovery time between the two groups

3 討論

開腹肝臟手術術后有重度切口疼痛。目前術后主要有靜脈自控鎮(zhèn)痛及硬膜外鎮(zhèn)痛兩種方式。靜脈鎮(zhèn)痛會出現惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、認知功能障礙等并發(fā)癥。肝腫瘤患者一般凝血功能障礙較多，硬膜外鎮(zhèn)痛安全性稍差，甚至會出現硬膜外血腫等嚴重并發(fā)癥。所以我們需要采用其他更為合適的鎮(zhèn)痛方法。TAP阻滯采用局部區(qū)域鎮(zhèn)痛，對機體全身影響小，對腹部手術具有良好的鎮(zhèn)痛效果?？蓽p少術后靜脈自控鎮(zhèn)痛及硬膜外鎮(zhèn)痛的不良反應的發(fā)生。本研究證實使用羅哌卡因在超聲引導下行TAP阻滯，可以有效減輕開腹肝臟手術中及術后12 h阿片類藥物的用量，術后早期鎮(zhèn)痛效果好，該阻滯能明顯減輕開腹肝臟手術患者術后切口疼痛。

O Donnell等［1］首次將TAP阻滯應用于前列腺切除術患者，將局麻藥注入腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面，可明顯減輕患者術后切口疼痛。McDon?nell等［2，3］通過新鮮尸體解剖顯示髂嵴、背闊肌前緣、腹外斜肌后緣組成的三角為支配腹壁神經通過區(qū)域，操作時穿刺針突破腹外斜肌和腹內斜肌后可進入TAP。McDonnell等［2，3］對志愿者進行TAP阻滯，注射利多卡因后產生感覺神經阻滯平面為T7～L1，并于4～6 h之后阻滯平面逐漸減退，沒有發(fā)現穿刺相關并發(fā)癥。研究表明TAP阻滯能夠有效阻斷腹壁前側的神經支配，提示這種技術可能成為腹部手術術后鎮(zhèn)痛的新方法。

Brady等［4］選擇開腹行右半結腸手術患者進行觀察，實驗組行TAP阻滯并給予嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，對照組只使用嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。研究發(fā)現在術后24 h內實驗組靜脈自控鎮(zhèn)痛泵嗎啡使用量明顯少于對照組（42.1 mg和72.3 mg，P=0.002）。實驗組術后需鎮(zhèn)靜時間也明顯少于對照組（P＆lt;0.04）。但是，2組在住院時長上并沒有明顯差異。術后2組均未見不良反應發(fā)生。該研究證實TAP阻滯能明顯減少開腹行右半結腸手術患者術后阿片類藥物的使用量，并能減少患者術后鎮(zhèn)靜治療的時間。

本研究在TAP阻滯操作過程中無血腫、胸悶等不良反應發(fā)生，但TAP阻滯作為一種有創(chuàng)操作還是存在一定風險的。Farooq等［5］對1名患者行雙側TAP阻滯時，在開腹時發(fā)現腹腔內有少量鮮血，后探查發(fā)現肝臟表面有針刺樣損傷，懷疑行TAP阻滯時進針過深刺破肝臟。因此TAP阻滯時應超聲準確定位，并觸摸肝臟邊緣，對于解剖層次不明顯的患者應尤其注意。

本研究證實全身麻醉后超聲引導TAP阻滯用于肝腫瘤切除手術能明顯減少患者術中舒芬太尼及術后哌替啶用量，減輕切皮時血流動力學波動，縮短蘇醒時間、拔管時間和定向力恢復時間，提高了開腹肝腫瘤手術患者術后鎮(zhèn)痛效果?？紤]原因為外周神經阻滯阻斷了手術傷害性刺激向中樞的傳導，抑制中樞神經敏化形成，避免痛覺過敏及痛覺發(fā)生［6］。

本研究采用超聲引導結合TAP阻滯技術，操作安全，定位準確，目前已廣泛應用于臨床，已證實能減輕腹部切口術后疼痛，甚至在小兒腹部手術也有成功經驗［7］，今后，超聲引導結合TAP阻滯技術應該成為開腹肝腫瘤手術術后多模式鎮(zhèn)痛的一種方式。

［1］O Donnell BD，McDonnell JG，McShane AJ.The transverses abdomi?nis plane（TAP）block in open retropubic prostatectomy［J］.Reg Anesth Pain Med，2006，31（1）：91.

［2］McDonnell JG，O’Donnell BD，Farrell T，et al.Transversus abdomi?nis plane block：a cadaveric and radiological evaluation［J］.Reg Anesth Pain Med，2007，32（5）：399-404.

［3］McDonnell JG，O’Donnell B，Gurley G，et al.The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery：a pro?spective randomized controlled trial［J］.Anesth Analg，2007，104（1）：193-197.

［4］Brady RR，Ventham NT，Roberts DM，et al.Open transversus ab?dominis plane block and analgesic requirements in patients follow?ing right hemicolectomy［J］.Ann R Coll Surg Engl，2012，94（5）：327-330.

［5］Farooq M，Carey M.A case of liver trauma with a blunt regional an?esthesia needle while performing transversus abdominis plane block［J］.Reg Anesth Pain Med，2008，33（3）：274-275.

［6］方波，艾春雨，馬虹.舒芬太尼用于骨科手術病人超前鎮(zhèn)痛的觀察［J］.中國醫(yī)科大學學報，2009，38（2）：145-150.

［7］王維明，杜麗華.超聲引導腹橫肌平面阻滯用于腹股溝斜疝麻醉的臨床觀察［J］.醫(yī)學綜述，2011，17（18）：2836-2837.