手術(shù)治療Poncet病致全身廣泛關(guān)節(jié)嚴(yán)重受累伴腰椎結(jié)核患者的臨床經(jīng)驗(yàn)

崔路寬，石堯，屠冠軍，李長(zhǎng)有

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，沈陽 110001）

Poncet病又稱結(jié)核性風(fēng)濕癥、結(jié)核過敏性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等，因由法國(guó)醫(yī)師Poncet發(fā)現(xiàn)并報(bào)道而命名，為一臨床較少見疾病。但近年隨著全球結(jié)核病發(fā)病率的升高，有關(guān)此病的臨床報(bào)道逐漸增多，其誤診率也較高。本文通過對(duì)我科收治的1例被誤診長(zhǎng)達(dá)15年的Poncet病患者的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)該病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及合適的治療方法，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，并針對(duì)該病導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)破壞的治療提供參考措施，使患者能夠得到及時(shí)、正確的治療，減輕患者痛苦。

1 材料與方法

1.1 一般資料

患者女性，50歲，以“腰部疼痛致行走困難1年余，加重伴右下肢麻木半年”為主訴入院?；颊?5年前因雙膝及雙踝關(guān)節(jié)疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“風(fēng)濕病”，并行口服藥物治療，癥狀反復(fù)發(fā)作未見明顯好轉(zhuǎn)。7年前及4年前曾多次就診于風(fēng)濕免疫科，診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，以“疏血通”等口服藥治療，患者自訴服藥期間疼痛癥狀可略緩解，停藥后癥狀繼續(xù)出現(xiàn)，以多發(fā)游走性大關(guān)節(jié)痛為主，難以忍受。近1年多來患者自覺腰部疼痛、行走困難，近半年癥狀加重，并伴有右下肢明顯麻木疼痛感而來我院就診，經(jīng)X線及MRI檢查考慮腰椎結(jié)核并伴有腰2椎體半椎體改變（圖1），遂收入我科進(jìn)一步治療。經(jīng)詢問，患者家屬中無此類患病者。

圖1 患者術(shù)前腰椎影像學(xué)檢查示腰椎結(jié)核改變

1.2 ?？茩z查

患者體型較胖，滿月臉，雙肘、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，仰臥位時(shí)雙下肢不能伸直，左小腿外側(cè)近踝處可觸及多發(fā)皮下結(jié)節(jié)。除腰背部疼痛、右大腿內(nèi)側(cè)疼痛伴麻木感覺、左腿疼痛外，余未見明確異常感覺障礙。雙上肢肌力、雙側(cè)下肢伸膝肌力Ⅲ級(jí)，雙側(cè)踝背曲跖曲肌力、雙側(cè)拇指背曲背伸肌力均為Ⅲ級(jí)；雙側(cè)肱二、三頭肌反射未引出；雙側(cè)Hoffman癥陰性，雙側(cè)Babinski癥陰性；直腿抬高試驗(yàn)雙側(cè)陰性，雙側(cè)浮髕試驗(yàn)陰性。

1.3 輔助檢查

化驗(yàn)結(jié)果：抗核抗體（+）1∶80，IgG 21.1 g/L，紅細(xì)胞沉降率48 mm，血小板計(jì)數(shù)423×109/L，類風(fēng)濕因子（-），而結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。X線片（圖2）示：雙肘、雙腕及掌指小關(guān)節(jié)、雙踝、雙肩、雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)面蟲蝕樣破壞，關(guān)節(jié)面下可見多發(fā)囊性低密度影，關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失。腰椎3D?CT（圖1C）示：腰2、3椎體形態(tài)及骨質(zhì)改變，符合腰椎結(jié)核。肺部CT平掃+增強(qiáng)示：雙肺透過度減低，肺野呈磨玻璃密度影改變，肺間質(zhì)纖維性改變。心臟彩超示：左室舒張功能減低，靜息狀態(tài)下左室收縮功能正常。

圖2 患者雙側(cè)肘、腕及手、雙踝、雙肩、雙膝關(guān)節(jié)X線片顯示全身廣泛大關(guān)節(jié)嚴(yán)重受累

1.4 治療方法

患者自15年前發(fā)病開始即行抗風(fēng)濕治療，具體藥物不詳，但自訴所用“祖?zhèn)髦兴幠z囊”中含激素成分，服藥后癥狀仍反復(fù)發(fā)作、未見明顯減輕?；颊咦栽V每年秋季開始至次年4月癥狀加重，尤其每年3月最重，且每于陰天下雨時(shí)加重?；颊哂?006年及2009年先后兩次于風(fēng)濕免疫科就診，診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，以“疏血通”、“雷公藤”、“柳氮磺吡啶”等抗風(fēng)濕藥物治療，自訴四肢疼痛癥狀可略緩解。2013年3月12日患者以“腰部疼痛致行走困難1年余，加重伴右下肢麻木半年”來我院就診，行腰椎X線檢查發(fā)現(xiàn)腰2、3椎體結(jié)核性破壞，遂收入我科。與患者完善相關(guān)檢查，并于術(shù)前行抗結(jié)核藥物治療，患者體溫下降，低熱癥狀消退，結(jié)合患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查確診為Poncet病。擇期于全麻下行“后路切開減壓、病灶清除、矯形、融合固定術(shù)”，術(shù)中行病灶徹底清除并送病理，回報(bào)見死骨及纖維組織，局部伴鈣化，符合晚期結(jié)核病理改變（圖3），以鏈霉素填充于病灶殘腔內(nèi)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療；術(shù)后行主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，每日監(jiān)測(cè)患者體溫及引流量，于術(shù)后第11天拔除引流管。圍手術(shù)期應(yīng)用疏血通、雷公藤多苷、柳氮磺吡啶治療關(guān)節(jié)炎癥狀，并以鹽酸乙胺丁醇、利福平、異煙肼控制患者結(jié)核。

圖3 患者術(shù)后病理結(jié)果 HE染色×100

2 結(jié)果

患者自覺術(shù)后腰腿痛癥狀明顯緩解，疼痛視覺模擬評(píng)分腰背部由術(shù)前的6分降為0分，左下肢由10分降為0分，右下肢由6分降為0分；改良JOA評(píng)分由術(shù)前的3分增加為10分；Oswestry功能障礙指數(shù)由術(shù)前82.2%降為術(shù)后的51.1%?；颊邞?yīng)用抗結(jié)核藥物后午后低熱癥狀明顯緩解，于術(shù)后第14天出院。出院時(shí)查體：雙上肢及雙下肢肌力Ⅲ～Ⅳ級(jí)，無明顯提高，但患者雙下肢已可自由屈伸；雙側(cè)肱二、三頭肌反射，雙側(cè)膝反射及跟腱反射仍未引出；患者術(shù)前右大腿內(nèi)側(cè)疼痛麻木癥狀減輕、左大腿疼痛癥狀完全緩解。術(shù)后拍片示腰椎Cobb角已由術(shù)前的30°恢復(fù)為正常（圖4）。經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后，患者低熱癥狀得到緩解，患者自覺治療效果滿意，順利出院。出院后經(jīng)4個(gè)月隨訪，患者神經(jīng)學(xué)癥狀已緩解，結(jié)核癥狀明顯減輕，膝、踝等大關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯緩解。

圖4 患者行“病灶清除、矯形融合內(nèi)固定術(shù)”后腰椎生理曲度恢復(fù)

3 討論

3.1 本病概況

3.1.1 病因：目前認(rèn)為該病的發(fā)病機(jī)制是Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)起主導(dǎo)作用的結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)，并非關(guān)節(jié)結(jié)核，即機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌菌體的某種蛋白質(zhì)或代謝產(chǎn)物產(chǎn)生的免疫反應(yīng)［1］。抗原感染人體后刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，與抗原結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物后，隨血液沉積于組織器官，引起變態(tài)反應(yīng)，造成與風(fēng)濕病相似而難于鑒別的復(fù)雜的臨床癥狀和體征。

3.1.2 發(fā)?。罕静∩l(fā)，可分為急性型和慢性型，可發(fā)生于原發(fā)結(jié)核的活動(dòng)期或靜止期。關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)與結(jié)核表現(xiàn)在時(shí)間與活動(dòng)程度上并不完全一致，可出現(xiàn)于結(jié)核病變的不同時(shí)期，并可有周期性的好轉(zhuǎn)與惡化［2］。該病多見于女性，兒童罕見。

3.1.3 癥狀體征：該病可表現(xiàn)為發(fā)熱、多關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑或皮下結(jié)節(jié)，甚至出現(xiàn)眼結(jié)膜癥狀。大多缺少結(jié)核性中毒癥狀，而關(guān)節(jié)等癥狀較為突出；結(jié)核性關(guān)節(jié)炎患者甚至可表現(xiàn)為脊柱關(guān)節(jié)病的癥狀及體征?？捎嘘P(guān)節(jié)活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)腔積液，病情變化與天氣改變顯著相關(guān)，每于陰雨或寒冷天氣加重，主要受累關(guān)節(jié)為指、腕、踝、膝、肩及髖關(guān)節(jié)等，疼痛以踝、足小關(guān)節(jié)常見，其次為膝關(guān)節(jié)，可呈風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：常可見血沉增快、白細(xì)胞增高等，結(jié)核菌素試驗(yàn)常陽性，有些患者可見類風(fēng)濕因子陽性或抗鏈“O”增高；抗核抗體可陽性。

影像學(xué)檢查：胸片有時(shí)可見肺部原發(fā)結(jié)核病灶、結(jié)核性心包積液等；偶于其他檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺外結(jié)核病灶，如腎結(jié)核等。關(guān)節(jié)的主要影像學(xué)表現(xiàn)為對(duì)稱的多關(guān)節(jié)及其周圍組織腫脹、骨質(zhì)疏松、骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)間隙增寬（早期）或變窄（晚期）、邊緣骨質(zhì)破壞甚至病理性骨折及死骨等［3］，但如本例患者全身大關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，受累廣泛，并存腰椎椎體嚴(yán)重破壞致腰部嚴(yán)重疼痛、腰椎嚴(yán)重后突畸形者實(shí)屬罕見。我們認(rèn)為這與患者發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)、病情較重、治療不系統(tǒng)、不徹底及應(yīng)用激素等因素有關(guān)。

3.2 診斷

目前尚無統(tǒng)一的確診標(biāo)準(zhǔn)，多為排他性診斷，但多因患者癥狀體征無明顯特異性而極易被誤診。該病是結(jié)核分枝桿菌感染后細(xì)菌產(chǎn)生的毒素引起機(jī)體關(guān)節(jié)、軟骨、滑膜和皮膚等多處的過敏性反應(yīng)，表現(xiàn)為伴隨結(jié)核而發(fā)生的多發(fā)性無菌性關(guān)節(jié)炎，易被誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甚至系統(tǒng)性紅斑狼瘡及白塞病等。如結(jié)合病史詳細(xì)詢問、臨床查體、綜合患者的化驗(yàn)及影像學(xué)檢查并排除其他診斷，則可最終確診；當(dāng)無法與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別，尤其是經(jīng)長(zhǎng)期抗風(fēng)濕治療無明顯療效時(shí)，可行抗結(jié)核的診斷性治療，且可為確診提供依據(jù)。

3.3 診療體會(huì)

3.3.1 關(guān)于結(jié)核癥狀的治療：藥物治療同其他結(jié)核病的治療一樣，應(yīng)遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”等原則。本病患者經(jīng)抗風(fēng)濕等治療效果不佳，而抗結(jié)核治療效果較好，這也可作為本病的診斷依據(jù)之一［4］。異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等不同機(jī)制的三聯(lián)用藥可收到良好的治療效果，還可同時(shí)聯(lián)合鏈霉素等其他抗結(jié)核藥物；當(dāng)出現(xiàn)耐藥等問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整化療方案。

除化療外，近年隨著內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)及應(yīng)用于內(nèi)固定的生物材料的不斷發(fā)展，手術(shù)治療脊柱結(jié)核已廣泛應(yīng)用于臨床。手術(shù)方式包括前路手術(shù)、后路手術(shù)及聯(lián)合入路手術(shù)［5］，各有優(yōu)缺點(diǎn)，具體應(yīng)視患者椎體破壞的嚴(yán)重程度、病變節(jié)段、脊柱畸形及穩(wěn)定性、神經(jīng)受損程度等方面選擇合適的術(shù)式治療。一般認(rèn)為化療是手術(shù)治療的基礎(chǔ)及保障，二者有相互促進(jìn)作用。對(duì)早期脊柱結(jié)核病變尚未出現(xiàn)截癱等神經(jīng)學(xué)癥狀者，可行藥物保守治療，而對(duì)于具備手術(shù)指征者，應(yīng)采用手術(shù)治療［6］，以解除神經(jīng)壓迫，并為早期康復(fù)鍛煉創(chuàng)造條件。

3.3.2 關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀的治療：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性的、系統(tǒng)性的自身免疫疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能是抗原驅(qū)動(dòng)的“激發(fā)—連鎖反應(yīng)”式的病理過程。基本病理改變?yōu)榛ぱ装Y，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜明顯增厚并伴大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，最終會(huì)導(dǎo)致血管翳形成及關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、韌帶及多器官功能損害［7］。常用的抗風(fēng)濕藥物包括非甾體類抗炎藥物、改善病情類抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素類藥物以及植物類藥物等。其中甲氨蝶呤作為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)用藥已得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可。但由于單用一種藥物有時(shí)難以有效控制類風(fēng)濕癥狀的進(jìn)展，故目前比較公認(rèn)的藥物治療方案是作用機(jī)制、影響途徑及毒性類型不同的兩種或兩種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，如腫瘤壞死因子阻斷劑與甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用［8，9］，同時(shí)可輔以放療、基因治療，結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法及健康教育等。

針對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的外科治療在早期為病變滑膜的清理，可行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等；晚期可行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，以重建關(guān)節(jié)形態(tài)及功能，但仍存在諸如因關(guān)節(jié)局部受累韌帶、肌腱病變未得到改善而殘留關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松等問題。本例患者出于經(jīng)濟(jì)原因而未行相應(yīng)關(guān)節(jié)破壞的外科干預(yù)治療。

綜上所述，由于本病為結(jié)核桿菌引起的變態(tài)反應(yīng)性疾病，同時(shí)合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，故對(duì)本病應(yīng)采取綜合治療：應(yīng)認(rèn)識(shí)到本病的根本在于結(jié)核，應(yīng)在抗結(jié)核治療的同時(shí)，聯(lián)合抗風(fēng)濕等對(duì)癥治療；對(duì)晚期出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變、具備手術(shù)指征者，可行手術(shù)治療。本例患者經(jīng)長(zhǎng)達(dá)15年的抗風(fēng)濕治療，效果不明顯，入院后經(jīng)系統(tǒng)抗結(jié)核治療，雖為短期，但收到了良好效果；由于本例患者存在明確的神經(jīng)學(xué)癥狀、術(shù)前Cobb角已達(dá)30°等脊柱后突畸形和不穩(wěn)表現(xiàn)，與患者行“后路切開減壓、病灶清除、矯形、融合固定術(shù)”治療，術(shù)后效果顯著。

另外，既往認(rèn)為該病無關(guān)節(jié)強(qiáng)直、X線片無骨質(zhì)破壞，甚至有學(xué)者將之作為診斷該病的標(biāo)準(zhǔn)之一，但從該例患者影像學(xué)資料來看，此種觀點(diǎn)值得商榷。但也可能與該患者確診時(shí)發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)及應(yīng)用激素有關(guān)，這有待于大樣本的臨床對(duì)照及基礎(chǔ)研究進(jìn)一步證實(shí)。

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