蛛網(wǎng)膜下腔出血并玻璃體出血一例

項正兵 曹文鋒 吳曉牧

1 病例報告 患者男，50歲，因“突發(fā)劇烈頭痛5h”入院。查體:BP 170／100mmHg，神志清楚，頸項強直，雙側(cè)克尼格征陽性，右眼視力眼前指數(shù)10cm，左眼視力5.1。四肢肌力5級，病理征陰性。眼底檢查:右眼玻璃體積血，左眼視盤上方視網(wǎng)膜可見少許片狀出血。頭CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）。診斷為SAH并玻璃體出血（Terson綜合征）。全腦血管造影術(shù)示前交通動脈瘤，給予彈簧圈栓塞術(shù)，術(shù)后給予尼莫同預(yù)防腦血管痙攣及行兩次腰穿腦脊液置換治療2周患者頭痛好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱CT蛛網(wǎng)膜下腔出血大致吸收。但右眼視力仍差，眼前指數(shù)12cm，建議行玻璃體切割術(shù)，患者拒絕，出院后經(jīng)復(fù)方血塞通片活血化瘀治療2個月，右眼視力未再恢復(fù)。之后行玻璃體切割術(shù)，術(shù)后右眼視力4.8，左眼5.1。

2 討論 1881年，Litten首次描述了SAH與玻璃體出血的關(guān)系。1900年，因Terson［1］詳細描述了顱內(nèi)出血可能是玻璃體出血的原因，認為玻璃體出血是SAH的征象，并將其稱為Terson綜合征。隨著認識的深入，Terson綜合征的定義現(xiàn)已被擴展為各種病因引起的顱內(nèi)出血致顱內(nèi)壓增高所繼發(fā)的眼內(nèi)出血，其發(fā)病機制尚未充分闡明。多數(shù)學(xué)者認為，當(dāng)顱內(nèi)壓突然增高時，增高的壓力可傳遞到視神經(jīng)外圍的腦膜間隙，從而壓迫穿越此間隙的視網(wǎng)膜中央靜脈，使靜脈壓力驟然上升，進而引起視網(wǎng)膜的小靜脈和毛細血管擴張并破裂，導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)及內(nèi)界膜下出血，如果出血量大，就會造成內(nèi)界膜撕裂，積血大量涌入玻璃體內(nèi)，即發(fā)生玻璃體出血。該病例右眼玻璃體積血合并左眼視盤上方視網(wǎng)膜出血均為Terson綜合征的不同表現(xiàn)形式。

對于動脈瘤性SAH合并玻璃體出血的治療，首先應(yīng)針對動脈瘤進行治療，其次再治療玻璃體出血。少量玻璃體出血經(jīng)活血化瘀藥物治療可吸收，但大量積血往往不能吸收干凈，需早期手術(shù)。Garweg等［2］提出顱內(nèi)出血合并玻璃體出血盡早行玻璃體切割術(shù)者視力恢復(fù)顯著。因此對于SAH患者要警惕Terson綜合征的發(fā)生，并酌情盡早行玻璃體切割術(shù)治療，以免后期視力恢復(fù)不理想。

［1］Terson A.Delhemorrhagie dansle corps vitre au cours delhemorrhagie cerebral［J］.Clin Ophthalmol，1900，6:309.

［2］Garweg JG，Koerner F.Outcome indicators for vitrectomy in Terson syndrome［J］.Acta Ophthalmol，2009，87:222－226.