CIDP的一個重要的療效和預(yù)后判斷分類系統(tǒng):CIDP病情活動性狀況

對于慢性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)?。–IDP）這樣的慢性疾病，如何進行長期治療后的預(yù)后判斷是一個挑戰(zhàn)性問題。當(dāng)代循證醫(yī)學(xué)需要在大樣本量基礎(chǔ)上有臨床試驗或前瞻性或回顧性病例注冊研究證據(jù)來支持，尤其是CIDP這樣的少見疾病。在過去的CIDP研究中，不同研究者采用了不同的療效定義對不同樣本量的患者進行了評價，但因缺乏統(tǒng)一的療效判定標準而無法據(jù)此形成科學(xué)的長期療效分析。改良的Rankin功能障礙評分（mRS）因其簡單易行而較多用于CIDP的回顧性研究［1－2］，但其比較粗略，對有臨床意義的輕微改變不敏感［3］。也有研究者采用Guillain－Barre綜合征常用的Hughes量表［4］，但該量表對上肢功能評價較少，并對輕微的改變不敏感?？傮w殘疾評分（Overall Disability Sum Score，ODSS）和總體功能障礙量表（Overall Neuropathy Limitations Scale）來源于Guy神經(jīng)功能障礙量表（Guy Neurological Disability Scale），經(jīng)過臨床評價發(fā)現(xiàn)能夠較好反映周圍神經(jīng)病所致的殘疾和功能障礙，但并未在CIDP長期預(yù)后判定方面進行過評價［3，5］。早期的大多數(shù)CIDP臨床試驗觀察期為6～12周，近年來才有6或12個月觀察期的研究［6－7］，仍缺乏更長時間觀察期的臨床試驗。由于存在復(fù)發(fā)緩解的病程，CIDP的研究在較短觀察期內(nèi)采用殘疾和功能障礙量表相對比較可靠，長期療效判定還需要評價疾病活動性的分類系統(tǒng)。這樣的分類系統(tǒng)將有助于對長期隨訪的預(yù)后進行分類，并選擇適于臨床試驗的病情活動性患者。

Journal of the Peripheral Nervous System雜志發(fā)表的由GBS／CIDP基金會醫(yī)療建議國際專家組（GBS／CIDP Foundation International Medical Advisory Board）采用提名小組（nominal group）技術(shù)，參考在重癥肌無力研究中使用的MGFA干預(yù)后狀況分類系統(tǒng)（MGFA Post－intervention Status）［8］，提出并評價 CIDP的疾病活動性狀況（CIDP disease activity status，CDAS）［9］（表1）。該研究旨在設(shè)計可以用于臨床實踐和研究的分類系統(tǒng)，評價其可重復(fù)性，并將疾病活動性的判定與治療狀況聯(lián)系起來；并對一個有可靠病例資料的CIDP隊列采用該分類系統(tǒng)來確定長期預(yù)后的分類，以評價該系統(tǒng)的適用性。該分類系統(tǒng)的每個項目均在專家組的會議上討論，并通過電子郵件交流以最終達成共識。本文摘要介紹并附MGFA干預(yù)后狀況（重癥肌無力的預(yù)后判斷分類）系統(tǒng)（表2），讀者可以比較兩者的異同。

研究者討論的要點包括:能否制定一個系統(tǒng)在長度不同的觀察期內(nèi)對不同的病程和療效進行簡單易行的分類；“治愈”的概念是否適于CIDP患者；如何定義“緩解”，以適于社區(qū)醫(yī)院和學(xué)術(shù)機構(gòu)中不同評價者使用；如何對長期存在但穩(wěn)定的功能缺損進行分類；如何對需要定期治療的患者分類。并考慮如下指標:臨床醫(yī)師分類時的治療狀況（治療與否）；治療的時間；隨訪的時間（最長達到隨訪＞5年）；最后一次隨訪時的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，定義為正?；虍惓＃ǔ夥瓷涞漠惓＃唤?jīng)治醫(yī)師判定的有效或無效。最終定義了下列5種狀況:治愈（cured）、緩解（remission）、穩(wěn)定的活動狀態(tài)（stable active disease）、改善（improving）或不穩(wěn)定的活動狀態(tài)（unstable active disease）。這些疾病狀況的分類由經(jīng)治醫(yī)師確定。

表1 CDAS分類系統(tǒng)的定義和各分類病例的比例

表2 MG患者MGFA干預(yù)后狀況在分類系統(tǒng)中的定義

采用CIDP診斷標準工作組研究（CIDP Diagnostic Criteria Working Group Study）的資料，共有106例原發(fā)性CIDP患者，平均隨訪6.4年（3個月～23年）。從中隨機選擇60例由3名研究者獨立根據(jù)上述分類標準分類，如果不一致，3位研究者再次討論達成最終共同意見，另外46例由其中1位研究者分類。3位研究者中任何兩位對60例的獨立分類結(jié)果的一致性為87%～90%，3位研究者的一致性為87%。在可重復(fù)性檢驗中，3位研究者中任何兩位之間的Kappa值為0.937～0.973。這提示CDAS能夠被不同的使用者用來可靠地評價CIDP。

據(jù)表1的CDAS分類結(jié)果顯示:11%治愈，20%緩解，44%穩(wěn)定的活動性狀態(tài)，7%改善，不穩(wěn)定的活動狀態(tài)18%。治愈者的平均隨訪時間為7.4年（5～12年）。作者結(jié)合上述數(shù)字和近年來發(fā)表的隨訪研究和臨床試驗，認為CIDP患者中的確有一部分能夠被治愈，尤其是平均隨訪達到7年以上仍然未復(fù)發(fā)，與CIDP常見的數(shù)年內(nèi)復(fù)發(fā)的情況不同。緩解和治愈的患者中均有一部分神經(jīng)系統(tǒng)檢查存在異常（1B和2B），這與CIDP長期免疫反應(yīng)所致的繼發(fā)性軸索損害有關(guān)，而這些患者再繼續(xù)長期使用免疫治療可能無效，造成過度治療；第3和4類包括了治療有改善和治療后好轉(zhuǎn)再次加重造成的波動，這2類患者隨著隨訪時間的延長可以轉(zhuǎn)化成1和2類；第5類中的患者為難治性。

此分類系統(tǒng)對預(yù)后的評價可以按照1～4為良好或有良好趨勢，5為不良的標準，但最終判斷需要盡可能長時間隨訪，最好超過5年。該系統(tǒng)還可能有助于篩選納入臨床試驗的患者，存在活動性免疫反應(yīng)的患者才是免疫治療的潛在獲益者。從上述分類結(jié)果可知，第1、2、5B和5C類因為無需免疫治療也穩(wěn)定或免疫治療無效而不適合納入，第3、4和5A類可以被納入臨床試驗。

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