PPH 與DGHAL術(shù)式治療Ⅲ度混合痔的比較

唐迎春， 董曉妮， 胡漢平

武漢市第八醫(yī)院肛腸外科，武漢 430010

痔病是肛腸外科的常見病、多發(fā)病，約10%～20%的痔患者已達到需手術(shù)治療的程度。痔的分級治療通常是對Ⅰ、Ⅱ度痔采取保守治療，對于Ⅲ、Ⅳ度痔使用手術(shù)療法［1－2］。目前痔的治療方式及治療技術(shù)繁多，滿意的治療方式取決于對痔癥狀及術(shù)后并發(fā)癥的控制程度。傳統(tǒng)手術(shù)方式以1937年Milligan等［3］發(fā)明的術(shù)式為代表，該術(shù)式的缺點是術(shù)后疼痛劇烈、并發(fā)癥多、術(shù)后愈合時間長。自從Longo［4］發(fā)明了吻合器痔上黏膜切除術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）后，該術(shù)式在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用。PPH 術(shù)的原理是減少痔動脈血流、促進肛墊內(nèi)痔靜脈血流排空并且懸吊上提脫垂痔組織［5］。已有學(xué)者在PPH 的隨機分組研究中證實此術(shù)式可以減輕術(shù)后疼痛、縮短手術(shù)時間并提高患者的滿意度，但同時也有報道說PPH 術(shù)有吻合口出血、腸梗阻、膿毒血癥、直腸穿孔、直腸陰道瘺的手術(shù)風(fēng)險［6－8］。

超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)（Doppler－guided hemorrhoidal artery ligation，DGHAL）最先由Morinaga等［9］于1995年提出。術(shù)中經(jīng)超聲識別所有直腸黏膜下動脈的終末支并結(jié)扎，結(jié)扎后痔組織內(nèi)的流入／流出比降低，肛墊內(nèi)組織重新架構(gòu)，內(nèi)痔痔核縮小，脫垂程度減輕［10－11］。據(jù)報道，DGHAL是治療痔的安全有效的術(shù)式，幾乎沒有術(shù)后大便失禁的風(fēng)險，減輕了術(shù)后疼痛，縮短了愈合時間，并且對肛腸外科醫(yī)生來說，該術(shù)式簡單易學(xué)［12－14］。

本研究將DGHAL 與PPH 術(shù)就手術(shù)效果、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、患者滿意度等方面進行了對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究對象為2010年于本院肛腸科就診并施行PPH 術(shù)或DGHAL 術(shù)治療的Ⅲ度混合痔患者，共114例，其中51例采用了DGHAL術(shù)，63例采用了PPH 術(shù)。全部患者均符合混合痔Ⅲ度的診斷標(biāo)準(zhǔn)（脫垂痔組織需手法還納）。術(shù)前行結(jié)腸鏡檢排除其它結(jié)直腸疾病。另外排除急發(fā)階段痔（如血栓痔）、既往有痔手術(shù)史、合并肛瘺及肛裂的患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 DGHAL術(shù) 術(shù)前清潔灌腸。手術(shù)體位采用截石位。47例使用骶管麻醉，2 例采用1%鹽酸利多卡因10mL 和0.5%布比卡因10 mL 的混合液在肛周4個象限的括約肌間隙內(nèi)分別進行局部浸潤麻醉，2例在骶管麻醉的基礎(chǔ)上使用靜脈復(fù)合麻醉。所有患者均在術(shù)中使用5mg咪達唑侖靜滴鎮(zhèn)靜。肛內(nèi)使用耦合劑后，將特制的肛門內(nèi)窺鏡置入直腸內(nèi)。該肛門鏡內(nèi)置多普勒探測裝置（HALDoppler，A.M.I，奧地利產(chǎn)），將多普勒的探頭定位于齒線上約1～2cm。我們通常從前正中線開始緩慢轉(zhuǎn)動肛門內(nèi)窺鏡直至其在直腸內(nèi)旋轉(zhuǎn)一周，當(dāng)多普勒探頭準(zhǔn)確定位于痔動脈表面時，可以聽到動脈信號的聲音。重點觀察前側(cè)、右側(cè)、右后、左后、左側(cè)、左前幾個方向，通常這幾個位置集中分布了痔動脈的皮下終末支。使用2－0可吸收縫線透過肛門鏡的內(nèi)窗結(jié)扎探測到的痔動脈，一般此術(shù)式需要縫6～10針（平均8針）。術(shù)后使用第2代頭孢菌素及甲硝唑注射液進行預(yù)防性抗感染治療5d。

1.2.2 PPH 術(shù) 術(shù)前清潔灌腸。手術(shù)體位采用截石位。42例使用骶管麻醉；21例在骶管麻醉的基礎(chǔ)上使用靜脈復(fù)合麻醉。使用強生PPH 吻合器。首先使用擴肛器內(nèi)栓表面涂石蠟油反復(fù)擴肛后，置入擴肛器并固定。置入縫扎器，分別在齒線上3～4 cm 和1～1.5cm 直腸黏膜下縫合2 個黏膜荷包。置入吻合器旋緊并擊發(fā)，擊發(fā)吻合器前女性患者需陰道內(nèi)指診，以確認陰道后壁沒有被縫入。取出吻合器后，使用3－0可吸收縫線加固縫合吻合口。術(shù)后同樣使用第2代頭孢菌素及甲硝唑注射液進行預(yù)防性抗感染治療5d。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

根據(jù)患者的疼痛情況給予口服止痛藥復(fù)方洛芬待因（0.2g／片，國藥集團）。指導(dǎo)患者術(shù)后每日口服纖維制劑20～30mg，并每日至少飲用600mL白開水。分別在術(shù)后24h和術(shù)后1周時記錄止痛藥需求量，并使用疼痛視覺評分系統(tǒng)（VAS：0分無痛，10分劇痛）記錄患者的疼痛評分。在術(shù)后的第1周、第6周、第6個月、第12個月、第18個月進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括：體格檢查、問卷調(diào)查、肛門鏡檢查。問卷調(diào)查的內(nèi)容包括：目前現(xiàn)有的癥狀、肛門括約肌的功能、附加的治療措施、并發(fā)癥、止痛藥的需求量。術(shù)后滿意度使用標(biāo)準(zhǔn)化問卷調(diào)查表進行評分，5分制，5 分為非常滿意，0 為非常不滿意，以3分以上為滿意計算患者滿意率。手術(shù)成功的判定標(biāo)準(zhǔn)包括：便血停止、脫垂消失及其它癥狀解除。其它臨床觀察指標(biāo)包括：住院時間的長短、恢復(fù)到正常工作的時間、有無其它并發(fā)癥。

1.4 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)均使用平均值記錄，χ2檢驗用于比較離散趨勢樣本，t檢驗用于比較連續(xù)性分布數(shù)據(jù)。使用SPSS 12.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1為研究對象的一般資料。痔脫垂是患者尋求手術(shù)治療的最常見癥狀，其次是便血和瘙癢。所有患者的脫垂痔均可不同程度的還納。114例患者中有27例既往有痔治療史，其中19例采用過膠圈套扎術(shù)，4例采用過硬化療法，4例采用過紅外線凝固療法。

所有手術(shù)過程順利，未額外采用其它手術(shù)方式。DGHAL術(shù)的手術(shù)時間為19～40min（平均22min），較PPH 術(shù)（10～45min，平均29min）短；駐手術(shù)室的時間（麻醉＋手術(shù)時間）為38min，亦較PPH 術(shù)（50 min）短；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

術(shù)后24h的平均疼痛評分（VAS），DGHAL組為（2.1±1.4）分，顯著低于PPH 組的（5.5±1.9）分；術(shù)后1周的平均疼痛評分（VAS），DGHAL組為（0.5±0.2）分，同樣顯著低于PPH 組的（2.6±0.9）分；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

DGHAL組止痛劑攝入量要顯著少于PPH 組。術(shù)后24h共34例（67%）DGHAL術(shù)后患者不需要任何止痛劑［人均止痛劑使用量（0.3±0.0）片］，而PPH 組的全部63例患者均需要使用不同數(shù)量的止痛劑［人均止痛劑使用量（1.5±0.5）片，P＜0.05］。術(shù)后1周時DGHAL組未再增加止痛劑攝入量［人均止痛劑使用量（0.3±0.0）片］，PPH 組有6例患者（占9%）在術(shù)后第5天時仍需服用止痛劑［人均止痛劑使用量（1.9±0.4）片，P＜0.05］。

PPH 組術(shù)后的早期并發(fā)癥有急性尿潴留（1例）、吻合口出血后縫扎止血（1例）。DGHAL 組早期未觀察到有并發(fā)癥，但是在隨訪過程中有9 例（17.6%）出現(xiàn)便血或痔脫垂的再發(fā)，其中有5例患者接受了再次手術(shù)（3 例Milligan－Morgan 術(shù)、2 例PPH 術(shù)），1例患者選擇了膠圈套扎術(shù)，其余3例患者拒絕接受再治療。PPH 組2例（3.2%）患者在隨訪過程中出現(xiàn)了便血和痔脫垂的再發(fā)，其中1例接受了傳統(tǒng)的痔切除術(shù)，另外1例拒絕再次手術(shù)。

在術(shù)后第18個月的隨訪期對患者的滿意度進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)（92%）接受PPH 術(shù)的患者對其術(shù)后效果滿意，DGHAL 組滿意者占82%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)前基本臨床特征比較Table 1 Comparison of the patients’clinical characteristics between two groups

3 討論

肛墊是人體正常的解剖結(jié)構(gòu)，它在精細控便方面起著非常重要的作用［15］。痔的發(fā)病原因目前為止還有爭議。理想的治療Ⅲ度混合痔的手術(shù)方式應(yīng)該具有以下特點：微創(chuàng)、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、患者滿意度高，同時也應(yīng)該具備安全、無隱性重大并發(fā)癥的風(fēng)險。傳統(tǒng)痔切除術(shù)雖然是效果最確切的術(shù)式，但是其術(shù)后住院時間長、術(shù)后疼痛明顯，約75%的患者術(shù)后疼痛持續(xù)3周，影響日常生活，除此之外，傳統(tǒng)痔切除術(shù)易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如肛門括約肌功能障礙（占25%）、術(shù)后出血及感染（占5%～15%）、高復(fù)發(fā)率（占30%）［16－18］。

PPH 術(shù)可以減輕黏膜脫垂并通過切斷淺表痔動脈來阻斷肛墊的血供。但是有報道說PPH 術(shù)并沒有降低直腸肛管血管叢的供給血流，而僅僅是將脫垂痔重新復(fù)位［19－20］。因此，為了獲得更好的術(shù)后效果，解決肛墊脫垂的靜脈叢更加重要。但PPH術(shù)并沒有切除痔本身，而是環(huán)狀切除了齒線上2～3 cm 的黏膜及黏膜下層。這種環(huán)狀切除還原了肛墊的正常解剖位置，使得肛墊的生理功能得到重現(xiàn)［5］。

DGHAL因其與傳統(tǒng)痔切除術(shù)及PPH 術(shù)相比，其低侵襲性得到了廣泛應(yīng)用和好評。研究表明直腸淺表動脈在痔區(qū)及肛墊內(nèi)的分布平均有5 支［15］。會陰部彩超發(fā)現(xiàn)痔病患者的痔動脈血管直徑及動脈內(nèi)血流量增加。DGHAL 術(shù)可以顯著減少動脈血流，使痔組織回縮［19］。早期對該術(shù)式的研究報道僅縫扎3支動脈，但是近年的研究表明需要至少縫扎6支終末痔動脈［20］，對于本研究的患者，通常最少需要6處，最多需要10處的直腸內(nèi)縫扎方能完全阻斷痔的血流。我們發(fā)現(xiàn)縫扎動脈數(shù)目的多少與手術(shù)結(jié)果無明顯聯(lián)系。我們在術(shù)中通常使用多普勒探頭對直腸淺表動脈進行定位，但是，到目前為止，我們發(fā)現(xiàn)環(huán)繞直腸腔內(nèi)的6 個奇數(shù)位點（1、3、5、7、9、11點）是直腸內(nèi)淺表動脈終末支的常見點。大部分患者需要6針縫扎，根據(jù)多普勒的探測情況，少數(shù)患者需要6針以上縫扎。

本研究114例Ⅲ度混合痔患者均是依據(jù)患者的選擇，分別施行PPH 術(shù)或DGHAL 術(shù)。兩種術(shù)式均可在短期內(nèi)控制出血和脫垂的癥狀。兩組患者沒有出現(xiàn)對術(shù)后效果不滿意的情況。與文獻［10－11，16，21］報道結(jié)果相似的是：我們的研究同樣證實了DGHAL顯著減少了術(shù)后疼痛，排便痛也顯著降低，同時縮短了住院時間，減少了止痛劑的攝入量，縮短了恢復(fù)至日?；顒拥臅r間。

PPH 組內(nèi)有2例患者出現(xiàn)了早期術(shù)后并發(fā)癥。其中1例出現(xiàn)了急性尿潴留，予以導(dǎo)尿處理；另1例出現(xiàn)吻合口的出血并返回手術(shù)室對吻合口進行縫扎止血。兩組無1例患者出現(xiàn)重大并發(fā)癥，如直腸陰道瘺、盆腔膿腫、大便失禁、直腸梗阻、直腸穿孔。

本研究在術(shù)后對患者進行了長期的跟蹤隨訪，以比較兩種術(shù)式的有效性。數(shù)據(jù)表明DGHAL 組的復(fù)發(fā)率顯著增加，DGHAL組有9例（17.6%的復(fù)發(fā)率）在術(shù)后第18個月出現(xiàn)復(fù)發(fā)的癥狀，而PPH 組僅有2例復(fù)發(fā)。最常見的復(fù)發(fā)癥狀是痔組織的脫垂。可能的原因解釋為：PPH 對于脫垂痔的懸吊上提作用基于對于直腸黏膜的切除，而DGHAL 術(shù)對于痔的懸吊作用僅僅依賴于對直腸壁縫扎的硬化固定作用，對于Ⅲ度混合痔患者可能該作用的效果有限。

本研究的局限在于患者對于兩種術(shù)式的選擇并不是隨機雙盲的，為了彌補這一不足，我們對患者進行了嚴(yán)格挑選，均為Ⅲ度混合痔患者，且患者基本臨床特征的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

總而言之，本研究證實了DGHAL 和PPH 術(shù)均為治療Ⅲ度混合痔的安全有效術(shù)式。無論哪項術(shù)式，與傳統(tǒng)痔切除術(shù)比較，均有不可比擬的優(yōu)勢：術(shù)后無大便失禁的風(fēng)險、術(shù)后疼痛少、患者滿意度高。數(shù)據(jù)分析表明DGHAL術(shù)的患者在術(shù)后疼痛、止痛劑的需求、恢復(fù)日常生活的時間方面更受益，而PPH 術(shù)在術(shù)后復(fù)發(fā)和患者滿意度方面更勝一籌。

權(quán)衡所有的利弊，DGHAL和PPH 均為Ⅲ度混合痔的有效治療方法，臨床醫(yī)生可根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗，并結(jié)合患者的身體條件作出適當(dāng)選擇。因DGHAL術(shù)后疼痛輕，我們更推薦經(jīng)驗稍欠缺的外科醫(yī)生使用。

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