骨性淚道解剖因素對淚道逆行置管手術療效的影響

李 勁， 周秀珍， 肖 瓊， 彭 偉， 蔣 莉， 席興華

暨南大學第二臨床醫(yī)學院，深圳市人民醫(yī)院眼科，深圳 518020

鼻淚道阻塞是眼科的常見病，主要表現(xiàn)為淚溢、沖洗淚道不通。目前治療方法以手術治療為主。最理想的治療途徑是通過解除鼻淚道的狹窄或阻塞，恢復生理通道。淚道逆行置管術作為一種微創(chuàng)手術，具有手術創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點，在臨床廣泛開展。但是相對于傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術，該手術成功率低，易復發(fā)［1－5］。我們采用CT 三維成像技術測量骨性淚道的長度及最小直徑，分析其對淚道逆行置管手術效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對2002年～2011年原發(fā)性淚道阻塞患者進行了回顧性分析。選取連續(xù)沖洗淚道3次不通并返流，無頭面部外傷及淚道手術史患者。共計71例（75眼），其中男性28 例（28 眼），女性43 例（47眼）；年齡32～71歲（平均49.8歲）。

1.2 儀器和測量方法

采用64層螺旋CT 測量。患者體位擺放：仰臥位，頭部居中，保持眼睛正視前方，以OM 線（由外眥至外耳道的連線）為基線。掃描范圍：從眼眶上壁至鼻尖。掃描方式采用軸掃，掃描層厚5mm，重建層厚0.625 mm。將圖像信息傳送至工作站，應用Volume analysis軟件，選擇冠矢狀位多平面重建序列組圖像信息。利用該軟件自帶測量工具測量骨性淚道的長度和最小直徑。

1.3 手術方法

行眼眶及下鼻道局部浸潤麻醉后，從上淚小點用探通引導針探通淚道，下送針芯至鼻前孔。將涂抗菌素眼膏的引流管牽引線穿入針芯的兩股之間，向上提拉針芯直至牽引線被拉出淚點。剪斷露出鼻外的引流管和一股牽引線，手術結束。

1.4 術后處理

淚道引流管保留4周，每周復查沖洗淚道1次。如沖洗淚道通暢，則4 周后拔管。3 個月后復查。沖洗淚道通暢者判定為治愈，沖洗淚道不通者判定為無效。

1.5 統(tǒng)計分析方法

2 結果

2.1 骨性淚道測量結果

通過多層螺旋CT 三維重建并測量骨性淚道解剖參數(shù)。淚道阻塞患者淚道長度為（13.52±0.49）mm。其中男性患者淚道長度為（13.49±0.42）mm，女性患者為（13.53±0.53）mm，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

患者骨性淚道最小直徑為（3.38±0.34）mm。其中男性患者淚道最小直徑為（3.39±0.31）mm，女性患者為（3.37±0.35）mm，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 骨性淚道解剖因素對手術效果的影響

拔管后3個月復查，47 例術眼沖洗淚道通暢，治愈率為62.67%。

治愈組患者骨性淚道平均長度小于無效組，而治愈組的骨性淚道的最小直徑則明顯大于無效組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 骨性淚道解剖因素對手術效果的影響（±s）Table 1 Effect of bony lacrimal duct on retrograde lacrimal intubation（±s）

表1 骨性淚道解剖因素對手術效果的影響（±s）Table 1 Effect of bony lacrimal duct on retrograde lacrimal intubation（±s）

＊P＜0.01 vs.non－responder group

Groups nLength of bony lacrimal duct（mm）Narrowest diameter of bony lacrimal duct（mm）Cured 47 13.40±0.51＊3.47±0.34＊Non－resp onder 28 13.71±0.41 3.23±0.28

2.3 手術效果的Logistic回歸分析

將骨性淚道長度和最小直徑進行Logistic回歸分析，均可納入最佳回歸方程。骨性淚道長度對手術效果的效應模型為：Logit（P）＝－20.178β0 ＋1.450 X（P＝0.012）。通過公式計算，提示當骨性淚道長度大于14.60mm 時，手術的理論成功率明顯下降；而長度小于13.91mm 的時候，手術的理論成功率則明顯提高。骨性淚道最小直徑對手術效果的效應模型為：Logit（P）＝8.073β0－2.571 X（P＝0.004）。提示當骨性淚道直徑小于2.76mm 時，手術的理論成功率明顯下降；而當直徑大于3.14mm時則手術的理論成功率明顯提高。主要參數(shù)見表2。

表2 淚道逆行置管手術療效的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of retrograde lacrimal intubation

3 討論

多層螺旋CT 利用多排探測器陣列同時進行掃描，具有X 線曝光時間更短，掃描層厚更薄，各向同性更好，淚道周圍眾多骨性結構憑一種掃描方式即可得到淚道的立體結構等優(yōu)點。利用Volume analysis軟件對圖像重建可以得到三維立體的淚道圖像。我們可以通過此圖像更好地獲取狹窄的部位、范圍等信息。在此基礎上可以通過該軟件自帶的測量工具測量淚道的各項數(shù)據(jù)。因為重建層厚僅為0.625mm，我們可以更加準確地測量到淚道最狹窄處的直徑。另外如果配合造影劑，該技術還可以更好地顯示膜性淚道的全程結構。比較X 線碘油淚道造影和數(shù)字減影淚道造影，多層螺旋CT 三維成像技術具有圖像更清晰，檢查時間更短，操作更方便，對患者的放射損傷更小等優(yōu)點［6－8］。

我們既往的研究表明，正常志愿者中女性淚道較男性狹窄［6］，此結果同我們在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)的女性罹患淚道阻塞性疾病比率高于男性相吻合。本研究發(fā)現(xiàn)71例（75眼）淚道阻塞患者，淚道長度為（13.52±0.49）mm，骨性淚道最小直徑為（3.38±0.34）mm，男女性別間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。我們的測量結果中大部分的淚道最小直徑為左右方向，而最大直徑為前后方向，也就是表現(xiàn)為一個豎橢圓形。最小直徑大多出現(xiàn)在整個骨性淚道的中部。該結果也同其他研究者的結論相吻合［9］。

我們推測由于骨性淚道的限制導致了相關位置的膜性淚道狹窄，從而觸發(fā)了淚道阻塞的正反饋機制的發(fā)生。首先炎癥導致血管的充血和水腫，血管的充血和水腫又可以導致淚道暫時性阻塞。淚道的暫時性阻塞導致了代謝過程中的細胞碎屑和黏液在淚囊和淚道中的淤滯。這種淤滯可以增加淚道發(fā)生感染的可能性。淚道中反復發(fā)生的感染就導致了淚道壁的纖維化和萎縮，從而引起了淚道的永久性阻塞［10－12］。

淚道逆行置管手術因為不能改變患者骨性淚道的結構，從理論上推論，淚道的解剖因素會直接影響手術預后。而我們的研究也證實手術治愈組的患者骨性淚道更短、淚道直徑更大。為了了解相關因素在多大程度上影響了最后的手術效果，我們作了Logistic回歸分析，得出了相關效應模型。通過模型我們可以推算出：一旦患者骨性淚道最小直徑小于2.76mm，則手術的理論治愈率大大下降；而當淚道直徑大于3.14mm 的時候，手術的預后更好。相應的，患者骨性淚道的長度也影響手術效果，當長于14.60mm 時則手術預后不良。

傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術成功率可以達到90%以上，但是存在手術操作復雜、易出血、術后出現(xiàn)皮膚疤痕等缺點。而淚道逆行置管手術屬于微創(chuàng)手術，具有手術創(chuàng)傷小、出血少、無皮膚疤痕、不破壞淚道的生理結構等優(yōu)點，但是手術治愈率相對于傳統(tǒng)手術方式偏低。通過我們的研究表明，骨性淚道的長度和直徑是影響淚道逆行置管手術的重要因素。在我們選擇手術方式的時候，通過CT 三維重建了解患者的淚道解剖特點，制定個性化的治療方案，是提高治愈率的重要途徑。

［1］ Ali M J，Gupta H，Honavar S G，et al.Acquired nasolacrimal duct obstructions secondary to naso－obito－ethmoidal factures：patterns and outcomes［J］.Ophtal Plast Reconstr Surg，2012，28（4）：242－245.

［2］ Connell P P，F(xiàn)ulcher T P，Chacko E，et al.Long term follow up of nasolacrimal intubation in adults［J］.Br J Ophthalomol，2006，90（4）：435－436.

［3］ 劉衛(wèi)紅，姚琦，陳望燕，等.影像學檢查在鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術中的作用［J］.華中科技大學學報：醫(yī)學版，2012，41（1）：95－98.

［4］ 楊華，肖湘華，朱秀萍，等.淚道逆行置管治療慢性淚囊炎的臨床研究［J］.臨床眼科雜志，2011，19（2）：162－164.

［5］ Razavi M，Noorollahian M，Eslampoor A.Non－endoscopic mechanical endonasal dacryocystorhinostomy［J］.J Ophthalmic Vis Res，2011，6（3）：219－224.

［6］ 張虹，李勁，陳浪，等.多層螺旋CT 在測量和評價活體骨性淚道中的應用［J］.中華醫(yī)學雜志，2005，85（43）：3090－3091.

［7］ 陳浪，漆劍頻，張菁，等.多層螺旋CT 骨性淚道成像及臨床應用［J］.放射學實踐，2004，19（11）：809－811.

［8］ Moscato E E，Kelly J P，Weiss A.Developmental anatomy of the nasolacrimal duct：implications for congenital obstruction［J］.Ophthalmology，2010，117（12）：2430－2434.

［9］ 唐海紅，孫廣濱，蕭毅，等.淚道系統(tǒng)CT 重建在臨床中的實驗研究［J］.臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2009，23（7）：327－328.

［10］ Janssen A G，Mansour K，Bos J J，et al.Diameter of the bony lacrimal canal：normal values and values related to nasolacrimal duct obstruction：assessment with CT［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2001，22（5）：845－850.

［11］ Choi W C，Yang S W.Endoscopy－guided transcaruncular Jones tube intubation without cacryocystorhinostomy［J］.Jpn J Ophthalmol，2006，50（2）：141－146.

［12］ Rached P A，Canola J C，Schlueter C，et al.Computed tomographic－dacryocystography（CT－DCG）of the normal canine nasolacrimal drainage system with three－dimensional reconstruction［J］.Vet Ophthalmol，2011，14（3）：174－179.