良性陣發(fā)性位置性眩暈患者裸眼及視頻眼震圖下眼震特征及定位診斷分析

張波 孫敬武

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign positional paroxysmal vertigo，BPPV）是頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病［1］。BPPV 可發(fā)生于任一側(cè)的任一半規(guī)管，亦可同時(shí)發(fā)生于雙側(cè)、二個(gè)以上的半規(guī)管，診斷的關(guān)鍵是根據(jù)變位試驗(yàn)所誘發(fā)的具有典型特征的眼震來進(jìn)行定側(cè)、定位。對(duì)BPPV 患者眼震的觀察可采用裸眼下、Frenzel眼鏡、眼震電圖或視頻眼震圖（videonystagmograph，VNG）等方法。本文旨在探討裸眼及VNG下觀察BPPV患者眼震結(jié)果及定位診斷的差異，以進(jìn)一步提高對(duì)各型BPPV患者眼震特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年7月～2011年6月間在安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診符合BPPV 診斷依據(jù)（2007年）［2］的108例BPPV 患者為研究對(duì)象，其中，男35 例，女73 例；年齡11～81 歲，平均53.3歲；病程12 小時(shí)～32 年，平均2 年47.4 天。有外傷史17例，梅尼埃病史3例，偏頭痛史1例，頸動(dòng)脈狹窄史3例，用力甩頭史5例。所有患者病史中均有頭位變動(dòng)所誘發(fā)的短暫性眩暈，多數(shù)患者于起、臥床或在床上翻身過程中誘發(fā)，少數(shù)在白天因偶然頭位變動(dòng)時(shí)誘發(fā)。

1.2 方法

1.2.1 病史調(diào)查及?？茩z查 所有患者均詳細(xì)詢問并記錄病史，包括眩暈發(fā)作情況、既往史（尤其是相關(guān)的耳科疾病史、耳毒性藥物應(yīng)用史、外傷史）、家族史，并進(jìn)行常規(guī)耳科檢查。對(duì)可疑中樞病變患者行相關(guān)檢查排除中樞性眩暈。

1.2.2 變位試驗(yàn) ①Dix－Hallpike試驗(yàn)：患者坐于檢查床上，檢查者立于患者后方，雙手扶其頭部向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，并協(xié)助其迅速變?yōu)檠雠P位，使頭向后懸于床沿外，與水平面呈30°，頭位始終保持向患側(cè)轉(zhuǎn)45°不變，詢問患者有無(wú)眩暈感，并觀察有無(wú)眼震及其方向，至少觀察1 min 或者待其眼震消失為止。然后迅速使患者坐起，繼續(xù)觀察眼震情況。同法檢查對(duì)側(cè)。②Roll試驗(yàn)：患者仰臥檢查床上，頭端斜墊木板使上身與水平面呈30°，頭快速向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)90°，然后頭回轉(zhuǎn)正中位，再快速向?qū)?cè)轉(zhuǎn)90°。每一種頭位保持2min或待其眼震消失為止，患者處于3種頭位時(shí)均詢問其有無(wú)眩暈感并觀察有無(wú)眼震出現(xiàn)［3］。

1.2.3 眼震觀察 先在裸眼下觀察和記錄誘發(fā)眼震的特征，間隔大于30～40 min（平均61 min）后，再在紅外視頻眼震電圖儀（美國(guó)MMT 公司，VisualEyesTM，VNG）下復(fù)查眼震情況。

1.3 診斷依據(jù) ①典型眼震：有潛伏期，誘發(fā)的眼震有足夠的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間，能分辨出快慢相，從而判斷眼震的方向及成份；②不典型眼震：能誘發(fā)眼震，但因強(qiáng)度弱或時(shí)間短而不能分辨快慢相，因而不能判斷眼震的方向及成份；③無(wú)眼震，只能誘發(fā)典型眩暈發(fā)作。Dix－Hallpike試驗(yàn)是確定后（PSCBPPV）或上半規(guī)管BPPV 常用的方法，誘發(fā)性眼震指向受試耳、帶旋轉(zhuǎn)成份為垂直上跳性眼震，為該側(cè)PSC－BPPV；誘發(fā)眼震指向受試耳對(duì)側(cè)、帶旋轉(zhuǎn)成份為垂直下跳性眼震，為對(duì)側(cè)前半規(guī)管BPPV（ASCBPPV）（表1）。Roll試驗(yàn)是確定水平半規(guī)管BPPV（HSC－BPPV）最常用的方法，誘發(fā)眼震為雙側(cè)方向變換的水平眼震，向地性眼震者以誘發(fā)強(qiáng)烈眼震的耳側(cè)為患側(cè)，背地性眼震者則相反。Dix－Hallpike和Roll試驗(yàn)同時(shí)誘發(fā)不同的眼震為混合型BPPV［4］。

表1 Dix－Hallpike試驗(yàn)眼震方向與受累半規(guī)管關(guān)系

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，不同變量間線性相關(guān)性用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 Dix－Hallpike試驗(yàn)結(jié)果 共診斷PSC－BPPV75例（69.44%，75／108），裸眼及VNG 輔助下典型眼震的檢出率分別為66.67%（50／75）和93.33%（70／75），兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝16.67，P＜0.01）。診斷ASC－BPPV18 例（16.67%，18／108），典型眼震的檢出率分別為72.22%（13／18）和100%（18／18），兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＝0.045＜0.05），其中2例裸眼下診斷為右側(cè)ASCBPPV，在VNG 輔助下確診為左側(cè)PSC－BPPV（表2）。

2.2 Roll試驗(yàn)結(jié)果 共診斷HSC－BPPV9 例（8.33%），裸眼及VNG 輔助下典型眼震的檢出分別為7例和9例（表3）。

2.3 Dix－Hallpike和Roll試驗(yàn)均為陽(yáng)性結(jié)果 6例裸眼及VNG 輔助下Dix－Hallpike和Roll試驗(yàn)均陽(yáng)性，即診斷為混合型BPPV。其中裸眼下確診同側(cè)PSC－BPPV 和HSC－BPPV 3 例，1 例前后半規(guī)管不能確定，2例水平半規(guī)管不能定側(cè)。VNG輔助下確診同側(cè)PSC－BPPV 和HSC－BPPV 5例，1例為右側(cè)ASC－BPPV 和對(duì)側(cè)HSC－BPPV。

表2 裸眼及VNG 輔助下單純Dix－Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果（例）

表3 裸眼及VNG 輔助下單純Roll試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果（例）

3 討論

BPPV 為最常見的周圍性眩暈，約占眩暈患者的1／3，一般多為單側(cè)發(fā)病，以后半規(guī)管受累最多見，前半規(guī)管和外半規(guī)管受累少見，且多見于中老年患者，女性多見［5］，本組患者中女性占多數(shù)，確診為PSC－BPPV 者占69.44%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。目前BPPV 的臨床診斷除了根據(jù)患者的主觀癥狀對(duì)受累半規(guī)管初步判斷外，主要依靠特定的變位試驗(yàn)誘發(fā)具有特征性的眼震確診，然后針對(duì)不同的類型采取相應(yīng)的耳石復(fù)位術(shù)，可獲得有效的治療效果。因此，準(zhǔn)確的定位、定側(cè)，對(duì)所誘發(fā)的變位性眼震特點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確的分析判別是關(guān)鍵。

近年來，VNG 直接通過視頻記錄和計(jì)算機(jī)分析技術(shù)，可精確地記錄到眼震、眼動(dòng)的特點(diǎn)，可檢測(cè)到單憑肉眼無(wú)法觀察的、強(qiáng)度＜7°／s的微弱眼震，其精確度可達(dá)到0.5°～1°／s，而眼震電圖的分辨率為2°～3°／s；同時(shí)，密閉的紅外線視頻眼罩可避免裸眼下的固視抑制。另外，VNG 能采集、播放整個(gè)眼震的動(dòng)態(tài)過程，包括潛伏期、眼震的強(qiáng)度、幅度、方向、持續(xù)時(shí)間等并進(jìn)行眼震圖的描記，同時(shí)可放大眼動(dòng)、儲(chǔ)存資料和回放資料［4］，便于進(jìn)行實(shí)時(shí)及事后的分析判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

從本研究結(jié)果看，VNG 確能檢測(cè)出部分裸眼下不能分辨的微弱眼震，一般是＜2°／s的眼震（注意需與生理性眼震相鑒別），同時(shí)也注意到還有部分患者確實(shí)僅能誘發(fā)眩暈癥狀，而無(wú)眼震出現(xiàn)，其原因可能與耳石數(shù)量少或過于分散，不能產(chǎn)生“足夠”的病理刺激有關(guān)［6］。對(duì)這類患者可根據(jù)病史及變位試驗(yàn)時(shí)患者的眩暈癥狀作出診斷，試行復(fù)位治療，如獲治愈則支持診斷。

PSC－BPPV 發(fā)病率最高，其眼震特征為帶旋轉(zhuǎn)垂直上跳性的，誘發(fā)眼震的耳側(cè)為患側(cè)，易于定位。從文中結(jié)果看，VNG 輔助下典型眼震病例的檢出率明顯多于裸眼下所見。ASC－BPPV 表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)垂直下跳性眼震，由于一側(cè)的前半規(guī)管與對(duì)側(cè)的后半規(guī)管為共軛平面，眼震同是垂直性，故有判別錯(cuò)誤的可能，本研究中有2例PSC－BPPV 患者裸眼下誤診為ASC－BPPV。HSC－BPPV 的眼震較為復(fù)雜，其特點(diǎn)為雙側(cè)均能誘發(fā)方向變換的水平性眼震，由于眼震的誘發(fā)是雙側(cè)性的，而耳石復(fù)位治療時(shí)的體位變動(dòng)有方向性，這就要求對(duì)患側(cè)準(zhǔn)確定位。一般情況下雙側(cè)誘發(fā)的眼震強(qiáng)度往往有差異，判斷患側(cè)的依據(jù)為：向地性眼震，強(qiáng)度強(qiáng)側(cè)為患側(cè)；背地性眼震，強(qiáng)度弱側(cè)為患側(cè)。在眼震不典型的病例中，如果眼震持續(xù)時(shí)間短、兩側(cè)強(qiáng)度差異小等情況下，VNG 能記錄并提供眼震參數(shù)，比裸眼觀察更客觀、簡(jiǎn)單和準(zhǔn)確。另外，對(duì)同時(shí)發(fā)生于二個(gè)半規(guī)管的BPPV 患者，通過VNG 同時(shí)進(jìn)行Dix－Hallpike試驗(yàn)和Roll試驗(yàn)?zāi)苊黠@提高檢出率和診斷率。

BPPV 的耳石復(fù)位治療目的是使游離的耳石通過非壺腹側(cè)排出半規(guī)管回到前庭，在治療的過程中可利用眼震的變化預(yù)測(cè)治療效果［7］。以Epley法復(fù)位治療右側(cè)PSC－BPPV 患者為例，當(dāng)頭右側(cè)45°懸頭位時(shí)，患耳垂直向下，耳石向總腳方向移動(dòng)，帶動(dòng)內(nèi)淋巴做離壺腹流動(dòng)，在VNG 上出現(xiàn)垂直相向上、水平相向右的眼震；當(dāng)使頭和軀干同時(shí)向左轉(zhuǎn)135°，使臉朝下45°，患耳向上，此時(shí)VNG 上若仍出現(xiàn)垂直相向上、水平相向右的眼震，則說明耳石從總腳排出后半規(guī)管進(jìn)入橢圓囊，耳石復(fù)位成功?？梢奦NG 不但能客觀記錄BPPV 患者各種體位時(shí)的眼震，根據(jù)圖上的眼震特點(diǎn)，可以進(jìn)行準(zhǔn)確的定位、定側(cè)，而且在耳石復(fù)位的過程中還有助于判斷耳石運(yùn)動(dòng)的方向，更準(zhǔn)確的把握復(fù)位手法，以免耳石誤入其它半規(guī)管。與傳統(tǒng)的裸眼觀察法相比，VNG 對(duì)眼震的定性、定量及直接判斷具有明顯的優(yōu)勢(shì)，為BPPV的深入研究提供了一種重要的手段。

1 吳子明，劉博.實(shí)用眩暈診療手冊(cè)［M］.北京：科學(xué)出版社，2009.38～38.

2 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì).良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評(píng)估［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42：163.

3 王娜，陳太生，林鵬，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈的眼震圖研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23：598.

4 區(qū)永康，陳玲，許耀東，等.視頻眼震圖在良性陣發(fā)性位置性眩暈眼震研究中的應(yīng)用［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2008，29（4S）：99.

5 張素珍.眩暈癥的診斷與治療（第二版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.142～143.

6 李曉璐.實(shí)用眼震電圖和眼震視圖檢查［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.1～18，102～104.

7 Oh HJ，Kim JS，Han BI，et al.Predicting a successful treatment in posterior canal benign paroxysmal positional vertigo［J］.Neurology，2007，15：1 219.