代謝綜合征的中醫(yī)證候分布規(guī)律*

梁潤英，熊玉鑫，閻國立

(1．河南中醫(yī)學院基礎(chǔ)醫(yī)學院，河南 鄭州 450008;2．河南中醫(yī)學院2009級碩士研究生，河南鄭州 450008)

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是以糖代謝異常、脂代謝異常、血壓升高、肥胖為主要內(nèi)涵，以胰島素抵抗為共同病理生理基礎(chǔ)，以多種代謝性疾病合并出現(xiàn)為臨床特點的一組嚴重的疾病群。該癥候群涉及疾病種類多，發(fā)展周期長，臨床表現(xiàn)個體差異性明顯，以證候?qū)W為基礎(chǔ)的中醫(yī)辨證體系在該病的中醫(yī)防治中起著重要的指導作用。目前，關(guān)于該病中醫(yī)證候的研究尚處于初級階段，且多以東南沿海經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)為主。2011年4月—2011年12月，筆者以臨床流行病學調(diào)查為基礎(chǔ)，系統(tǒng)研究中原地區(qū)成人代謝綜合征的中醫(yī)證候分布特征，深入分析代謝綜合征的中醫(yī)證候演變規(guī)律。

1 一般資料

在河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、第二附屬醫(yī)院、第三附屬醫(yī)院，河南省中醫(yī)藥研究院體檢中心或相關(guān)門診就診的人群中，選取1000例符合MS診斷標準的患者，填寫代謝綜合征中醫(yī)證候臨床信息調(diào)查表。經(jīng)收集整理后，有效病例 683例，其中男480例，女203例;年齡最小21歲，最大72歲。

2 試驗病例標準

2．1 納入病例標準

按照2005年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)［1］公布的MS全球共識診斷標準。1)必須具備中心性肥胖：亞洲男性腰圍≥90 cm，亞洲女性腰圍≥80 cm。2)另加下述4項因素中任意2項：①三酰甘油(TG)水平升高≥1．7 mmol/L，或已接受針對此脂質(zhì)異常的治療;②高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低：男性 ＜1．03 mmol/L，女性 ＜1．29 mmol/L，或已接受針對此脂質(zhì)異常的治療;③血壓升高：收縮壓≥130 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)或舒張壓≥85 mm Hg，或此前己被診斷為高血壓并接受相應(yīng)治療;④空腹血糖升高：空腹血糖≥5．6 mmol/L，或己被診斷為2型糖尿病并接受相應(yīng)治療。

2．2 排除病例標準

①年齡18歲以下或75歲以上者;②繼發(fā)性肥胖，如繼發(fā)于下丘腦、垂體的炎癥、腫瘤等;③繼發(fā)性高血壓，如嗜鉻細胞瘤、腎性高血壓;④繼發(fā)性血脂異常，如甲狀腺功能減退、腎病綜合征、膽道阻塞、口服避孕藥、胰腺炎等;⑤ 1型糖尿病、妊娠期糖尿病，及其他特殊類型糖尿病;⑥合并嚴重肝、腎臟器病變，或并發(fā)冠心病、腦卒中者;⑦糖尿病伴發(fā)嚴重并發(fā)癥，如糖尿病足、眼病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變、感染，及酮癥酸中毒;⑧哺乳期或妊娠期的婦女。

3 調(diào)查方法

3．1 中醫(yī)證候調(diào)查

參照朱文峰《常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學》［2］所列癥狀辨證定位、定性、定量標準與《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》標準。將代謝綜合征各癥狀描述進行合并、修改等規(guī)范化處理，同時向?qū)＜易稍兒?，設(shè)計、制訂代謝綜合征中醫(yī)證候臨床信息調(diào)查表進行臨床調(diào)查。最后通過系統(tǒng)聚類分析方法對調(diào)查表內(nèi)的臨床信息進行分析，得出證候分布情況。

3．2 中醫(yī)證候診斷標準的確立

以《中醫(yī)診斷學》［3］為依據(jù)，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］，結(jié)合《中醫(yī)證候?qū)W》［5］，客觀的制訂出代謝綜合征的中醫(yī)證候診斷標準，使該疾病的中醫(yī)證候分析結(jié)果更具科學性。

3．3 臨床指標測量

所有患者均于空腹狀態(tài)下測量血壓(mm Hg)、身高(cm)、體質(zhì)量(kg)、腰圍(cm)、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)，空腹血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，及總膽固醇的測定采用全自動生化分析儀計算。

3．4 調(diào)查質(zhì)量控制

嚴格執(zhí)行病例納入標準與排除標準，防止樣本選擇性偏倚。選擇從事內(nèi)分泌臨床工作并熟悉代謝綜合征診斷與中醫(yī)辨證的工作人員。經(jīng)培訓后，固定調(diào)查人員2名，防止個人的測量性偏倚。調(diào)查結(jié)果一致性檢驗效果較好，Kappa系數(shù)＞0．8。

4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13．0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0．05為差別有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果

5．1 683例MS患者中醫(yī)證候分布情況

在所調(diào)查的683例MS患者中，筆者將所有的癥狀、體征、舌脈等臨床信息逐漸歸類合并，通過系統(tǒng)聚類法及臨床實際情況，劃分為5大類別時最為合理。統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 683例MS患者中醫(yī)證候分布情況 例

5．2 683例MS患者各中醫(yī)證候間BMI、腰圍、血壓對比

見表2。從腰圍、BMI、血壓相互比較中可以看出，各證候間腰圍水平的變化為：痰濕阻遏證＞痰瘀互結(jié)證＞氣陰兩虛證＞陰虛熱盛證＞陰陽兩虛證，痰濕阻遏證分別與氣陰兩虛證、陰虛熱盛證及陰陽兩虛證對比，差別均有統(tǒng)計學意義(P＜0．01);其他證候間對比，差別無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);各證候間BMI、收縮壓、舒張壓水平的變化對比，差別無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)。

表2 683例MS患者各中醫(yī)證候間BMI、腰圍、血壓對比 ±s

表2 683例MS患者各中醫(yī)證候間BMI、腰圍、血壓對比 ±s

注：與痰濕阻遏證對比，＊＊P ＜0．01。

主要證型 例數(shù) 腰圍/cm BMI/(kg·m-2) 收縮壓/mm Hg 舒張壓/mm Hg氣陰兩虛證 200 92．95±8．81＊＊ 26．07±2．17＊＊147．63 ±15．02 88．59 ±11．01陰虛熱盛證 190 91．39 ±4．58＊＊ 26．67±3．54＊＊ 150．03±16．12 88．54±10．61痰濕阻遏證 132 97．73 ±8．54 28．05 ±2．36 146．87 ±15．07 91．91 ±11．60痰瘀互結(jié)證 104 96．67 ±9．19 27．91 ±2．17 149．56 ±19．17 94．12 ±11．64陰陽兩虛證 57 91．01±5．01＊＊ 22．29±2．36＊＊149．63 ±20．81 92．18 ±13．20

5．3 683例MS患者各中醫(yī)證候間血糖、血脂的對比

見表3。從血糖、血脂對比中可以看出，各證候間三酰甘油的變化為：痰濕阻遏證＞痰瘀互結(jié)證＞陰虛熱盛證＞氣陰兩虛證＞陰陽兩虛證，其中痰濕阻遏證分別與氣陰兩虛證、陰陽兩虛證對比，差別有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，其他證候間對比，差別無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。各證候間膽固醇的變化為：痰濕阻遏證＞痰瘀互結(jié)證＞氣陰兩虛證＞陰虛熱盛證＞陰陽兩虛證，其中痰濕阻遏證和痰瘀互結(jié)證分別與陰虛熱盛證、陰陽兩虛證對比，差別有統(tǒng)計學意義(P＜0．01);其他證候間對比，差別無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。各證候間低密度脂蛋白膽固醇的變化為：痰瘀互結(jié)證＞陰虛熱盛證＞陰陽兩虛證＞氣陰兩虛證＞痰濕阻遏證，其中痰瘀互結(jié)證與其他4個證候間對比，差別有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);其他證候間對比，差別無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。空腹血糖及高密度脂蛋白膽固醇水平變化，在各證候間對比，差別無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

表3 683例MS患者各中醫(yī)證候間血糖、血脂對比 mmol/L，±s

表3 683例MS患者各中醫(yī)證候間血糖、血脂對比 mmol/L，±s

注：與痰濕阻遏證對比，P ＜0．05，＊＊P ＜0．01;與痰瘀互結(jié)證對比，#P ＜0．05，##P ＜0．01。

主要證型 例數(shù) 空腹血糖 三酰甘油 膽固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白氣陰兩虛證 200 5．06 ±1．17 3．46 ±1．01 5．01 ±1．90 1．22 ±0．192．52 ±0．98陰虛熱盛證 190 5．78 ±1．69 3．75 ±1．64＊＊ 4．97 ±1．66＊＊## 1．19 ±0．27＊＊ 2．82 ±0．93＊＊#痰濕阻遏證 132 5．46 ±1．34 4．21 ±1．35 6．80 ±1．45 1．03 ±0．22 2．30 ±0．81痰瘀互結(jié)證 104 5．89 ±1．99 4．02 ±1．90 5．77 ±1．77 1．15 ±0．22 2．89 ±0．74陰陽兩虛證 57 5．60 ±1．15* 3．13 ±0．99＊＊## 4．63 ±1．18＊＊## 1．18 ±0．19＊＊ 2．59 ±0．82*

6 討論

陳氏等［6］認為：每一種疾病都具有特異性、階段性、動態(tài)演變性等基本特征，而疾病在發(fā)展變化的不同階段亦會表現(xiàn)出不同的證候特征，因此，研究疾病證候的發(fā)展規(guī)律實際上就是研究疾病證候的動態(tài)演變規(guī)律。從本次研究結(jié)果來看，MS分為5個中醫(yī)證候，隨著年齡的增加，以及機體陰、陽消長變化，可以將其理解為5個不同的疾病發(fā)展階段，即痰濕阻遏證、痰瘀互結(jié)證、陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證。

痰濕阻遏證可屬疾病之初，患者素體肥胖，或飲食不節(jié)，或情志不調(diào)，加上年齡及遺傳等因素，使脾氣不運，痰濁內(nèi)停，而肥人多痰多濕，則釀生痰濕;或肝郁氣滯，氣不化津而成痰，痰濕阻滯氣機，發(fā)為痰濕阻遏證，此時機體正氣尚盛，病理矛盾主要是陰陽失調(diào)，各臟腑機能仍有明顯的代償機制。臨床上主要表現(xiàn)為形體肥胖，心胸煩悶，脘腹脹滿，頭身困重，倦怠乏力等。隨著病程的發(fā)展，或未得到患者充分的認識和干預，痰濕內(nèi)聚，阻滯經(jīng)脈，氣化不利，血行不暢，瘀血內(nèi)生;或肝郁氣滯而成瘀，導致陰陽不調(diào)，氣血不和，痰濕、瘀血相互搏結(jié)，發(fā)為痰瘀互結(jié)證。由于痰瘀膠結(jié)，阻滯血脈，若留于腦竅，則可見眩暈、頭痛、中風偏癱，甚至昏迷等腦系病證;若留于心脈，則可見胸痹、心悸、怔仲等心系癥狀。此時，疾病進一步發(fā)展，臟腑功能輕度受損，但仍以實證為主。而陰虛熱盛證是該疾病發(fā)展的中期階段，痰瘀內(nèi)停日久，郁而生熱，暗耗陰液，氣血、陰津生化不足，致使陰虛;陰虛極易形成燥熱，熱傷營陰，脈道艱澀，進一步加重瘀血，惡性循環(huán)，終致臟腑受損，為虛實夾雜之證?；颊叽藭r多表現(xiàn)為五心煩熱、咽干口燥、渴喜冷飲、多食易饑、腰膝酸軟等癥狀。發(fā)展至此，臟腑功能嚴重受損，耗氣傷陰，累及腎陰腎陽，發(fā)為氣陰兩虛證。臨床表現(xiàn)以虛證為主，多有口渴喜飲、倦怠乏力、氣短懶言、心煩失眠、頭暈心悸，自汗盜汗等癥狀。氣陰兩虛證是疾病發(fā)展的關(guān)鍵階段，此時若能得到有效控制，可逆向發(fā)展而轉(zhuǎn)變?yōu)闅馓?、陰虛等證候，逐漸恢復，反之，陰陽兩虛證是疾病發(fā)展的最終階段，逐漸惡化。伴隨病程日久或者年老體弱，陰損及陽，引起真陽虧虛，則虛證變生，最終導致陰陽兩虛證，此時陽虛生內(nèi)寒，故見形寒怯冷，面白無華，大便溏薄，小便清長;腎精虧虛，膀胱氣化不利，故見耳鳴腰酸，時有潮熱盜汗，多尿、夜尿頻多汗等癥狀。當腎陽虧虛無以溫煦，可見寒凝血瘀，故時可有瘀血內(nèi)阻之表現(xiàn)。

從MS的病情演變規(guī)律可以看出，該病的發(fā)展是一個由實證到虛實相兼，再到虛證的漸變過程，而痰濁和瘀血是發(fā)病過程中重要的病理產(chǎn)物和致病因素，貫穿疾病始終。中醫(yī)學素有“肥人多濕”“體胖多痰”之說，中心性肥胖是MS患者的形體特征，其量化的具體標準就是BMI與腰圍水平，在各中醫(yī)證候中，痰濕阻遏證的腰圍水平雖明顯高于其他證候，說明痰濕阻遏證的形體特征最明顯，而各證候間的BMI差異不顯著，說明體脂的增加對各證候的分布影響不大，與腹部脂肪的聚集無直接相關(guān)性。MS各證候間雖然均有一定程度的血壓、血糖代謝紊亂，但差別并無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，而血脂各項指標上的變化提示：痰濕阻遏證、痰瘀互結(jié)證存在著明顯的脂代謝紊亂，尤其是高膽固醇、高三酰甘油，及低密度脂蛋白膽固醇水平升高成了MS痰濕阻遏證、痰瘀互結(jié)證的微觀辨證依據(jù)，也進一步表明血脂的變化與中醫(yī)證候間存在著密切的關(guān)系。潘善余［7］研究證實：血清膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平的升高是痰濁、瘀血特有的重要生化指標和病理基礎(chǔ)。這不僅與臨床上痰濁、瘀血及痰瘀互結(jié)致病的實質(zhì)研究基本吻合［8-9］，也符合中醫(yī)病因的痰瘀致病論［10］。

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［6］陳世波，倪青．伴2型糖尿病的代謝綜合征中醫(yī)證候規(guī)律研究思路［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2006，12(7)：511-512．

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