健脾化濁飲對非酒精性脂肪性肝病胰島素抵抗及腫瘤壞死因子的影響*

孫建光

(山東省中醫(yī)院，山東 濟南 250011)

隨著人們膳食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，我國非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty tiver disease，NAFLD)的發(fā)病率持續(xù)上升。目前臨床上尚缺乏治療該病的特效藥物，中醫(yī)藥因其多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點的治療作用倍受關(guān)注。2009年10月—2011年12月，筆者采用健脾化濁飲治療NAFLD 30例，以觀察健脾化濁飲對NAFLD胰島素抵抗及腫瘤壞死因子的影響，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇本院門診就診的NAFLD患者60例，按照B超分度分層及就診順序隨機分為治療組和對照組。治療組30例，其中男20例，女10例;年齡24～61歲;病程0．5～12 a;脂肪肝輕度6例，中度15例，重度9例。對照組30例，其中男18例，女12例;年齡16～60歲;病程0．25～10 a;脂肪肝輕度5例，中度18例，重度7例。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2．1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》［1］中 NAFLD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2．2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

2．3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

脾虛濁阻證：形體肥胖，倦怠乏力，兩脅或脘腹脹滿，惡心納呆，大便質(zhì)稀不爽，舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或黃，薄、厚或膩，體或有齒痕，脈弦滑或濡緩。

3 治療方法

治療組給予健脾化濁飲，藥物組成：蒼、白術(shù)各15 g，薏苡仁 30 g，云茯苓 15 g，半夏 9 g，敗醬草20 g，茵陳 30 g，莪術(shù) 9 g，山楂 15 g，澤瀉 12 g，決明子 15 g，荷葉 15 g，冬瓜仁 30 g，陳皮 9 g，白豆蔻9 g。以上藥物均由本院制劑室統(tǒng)一煎制，每日1劑，水煎，取藥汁400 mL，分兩袋包裝，于早晚加溫后各服1袋。

對照組口服水飛薊賓葡甲胺片(由江蘇中興藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號120092124，每片100 mg)，每次2片，每日3次。

兩組均以12周為1個療程，治療1個療程。兩組患者治療期間均進行適量有氧運動，并給予飲食指導(dǎo)——低脂、低糖、高維生素飲食，宜食新鮮蔬菜及水果，少食高膽固醇、高糖食物，忌高脂食物及飲酒。

4 觀測指標(biāo)

4．1 安全性指標(biāo)

兩組均于治療前后各檢查1次血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖、腎功能。

4．2 療效指標(biāo)

觀測兩組治療前后中醫(yī)證候積分變化。

4．3 血清生化指標(biāo)

觀測兩組治療前后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)及空腹血糖(FBG)等變化。

4．4 放射免疫指標(biāo)

采用放射免疫法觀測兩組治療前后空腹胰島素(FINS)、腫瘤壞死因子(TNF-α)的變化。

4．5 胰島素抵抗指數(shù)(insulin resistance index，IRI)

采用穩(wěn)態(tài)模型法(homeostasis model assessment，HOMA)計算，計算值為非正態(tài)分布，統(tǒng)計時取其自然對數(shù)后，成為正態(tài)分布。公式：IRI=(空腹血糖×空腹胰島素)/22．5。

4．6 肝臟B超

兩組均于治療前后各檢查1次肝臟B超，觀測肝臟形態(tài)、肝表面、肝內(nèi)實質(zhì)回聲、肝內(nèi)血管走行及肝內(nèi)彩色血流信號等。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，中醫(yī)證候積分下降≥95%;血清肝酶、血脂、FBG及IRI均恢復(fù)正常;肝臟B超圖像恢復(fù)正常。顯效：臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分下降70% ～＜95%;血清肝酶恢復(fù)正常，或ALT或/和AST下降≥40%;血脂正常，或TG或/和TC下降≥20%;FBG下降≥15%，或/和IRI下降≥40%;肝臟B超圖像減輕≥1度。有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分下降30% ～＜70%;血清肝酶未恢復(fù)正常，ALT或AST下降20% ～＜40%;血脂未恢復(fù)正常，TG或TC下降10% ～＜20%;FBG下降10% ～ ＜15%，或/和IRI下降20% ～ ＜40%;肝臟B超圖像較前減輕不及1度。無效：癥狀無明顯改善甚或加重，中醫(yī)證候積分下降＜30%;血清肝酶下降＜20%，或加重;血脂下降＜10%，或加重;FBG下降＜10%;IRI下降＜20%，或加重;肝臟B超圖像較治療前無改變，或加重。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17．0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗;以P＜0．05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

7 結(jié)果

7．1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng) Ridit分析，u=2．94，P ＜0．01，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組療效對比

7．2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對比

見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對比分，±s

注：與同組治療前對比，* P ＜0．05，＊＊ P ＜0．01;與對照組治療后對比，##P ＜0．01。

組 別 例數(shù) 時間 倦怠乏力 兩脅脹滿 便溏 形體肥胖治療組 30 治療前3．11 ±1．29 4．79 ±1．38 2．77 ±1．07 2．77 ±1．05治療后 1．77 ±0．82＊＊ 3．87 ±0．98＊＊ 1．70 ±0．75＊＊## 1．77 ±0．77＊＊##對照組 30 治療前 2．87±1．16 4．63±1．55 2．52±1．98 3．21±1．33治療后 2．17 ±1．09* 3．97 ±0．91*2．32 ±0．89 2．85 ±0．87

7．3 兩組治療前后血清生化指標(biāo)對比

見表3。

表3 兩組治療前后血清生化指標(biāo)對比U·L-1，±s

表3 兩組治療前后血清生化指標(biāo)對比U·L-1，±s

注：與同組治療前對比，＊＊P＜0．01;與對照組治療后對比，P均＞0．05。

組 別 例數(shù) 時間 ALT AST γ-GT治療組 30 治療前81．72 ±18．45 70．90 ±15．11 97．38 ±19．33治療后 37．57±10．76＊＊ 35．77 ±9．14＊＊ 44．18±11．85＊＊對照組 30 治療前 78．19±17．26 67．15±13．60 83．59±18．31治療后 39．51±10．60＊＊ 34．24 ±8．83＊＊ 44．23±9．53＊＊

7．4 兩組治療前后血脂情況對比

見表4。

表4 兩組治療前后血脂情況對比mmol·L-1， ± s

表4 兩組治療前后血脂情況對比mmol·L-1， ± s

注：與同組治療前對比，＊＊ P＜0．01;與對照組治療后對比，##P ＜0．01。

組 別 例數(shù) 時間TG TC治療組 30 治療前7．81 ±0．54 3．04 ±1．63治療后 5．75 ±1．25＊＊##2．16 ±1．89對照組 30 治療前 7．96±0．43 3．09±1．91治療后7．39 ±0．97 2．98 ±1．92

7．5 兩組治療前后IRI、TNF-α對比

見表5。

表5 兩組治療前后IRI、TNF-α對比 ±s

表5 兩組治療前后IRI、TNF-α對比 ±s

注：與同組治療前對比，＊＊ P＜0．01;與對照組治療后對比，##P＜0．01。

組 別 例數(shù) 時間 IRI TNF-α/(ng·mL-1)治療組 30 治療前2．28 ±0．33 5．77 ±0．44治療后 1．48 ±0．27＊＊## 2．34 ±0．31＊＊##對照組 30 治療前 2．33±0．31 6．01±0．40治療后 1．87±0．30＊＊ 3．53±0．38＊＊

7．6 兩組治療前后B超分度積分對比

見表6。

表6 兩組治療前后B超分度積分對比分，±s

表6 兩組治療前后B超分度積分對比分，±s

注：與同組治療前對比，＊＊P＜0．01;與對照組治療后對比，#P＜0．05。

組 別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 3．24 ±0．32 2．35 ±0．38＊＊#對照組 30 3．09 ±0．35 2．59 ±0．53＊＊

7．7 不良反應(yīng)

治療組出現(xiàn)輕度腹瀉2例，經(jīng)對癥處理后癥狀消失;對照組未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。兩組治療前后三大常規(guī)、腎功能及心電圖檢查均正常。

8 討論

NAFLD是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹鳎橛醒装Y壞死、退行性改變及竇周纖維化的臨床病理綜合征。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病主要注重于改善胰島素抵抗、拮抗氧化應(yīng)激及降脂等方面，尚缺乏有確切療效的藥物。根據(jù)NAFLD的臨床癥狀，可將其歸為中醫(yī)學(xué)“脅痛”“肥氣”“積聚”“肥胖”等范疇?；谥嗅t(yī)學(xué)對氣血津液代謝的認(rèn)識，筆者認(rèn)為：脂肪肝的病位在肝，與脾、腎密切相關(guān);基本病機為肝失疏泄，脾失健運，腎失氣化，導(dǎo)致氣血津液代謝失常，不得正化，痰、濕、濁、瘀蘊結(jié)于肝而發(fā)病。脾失健運，痰濁內(nèi)生是非酒精性脂肪肝形成的主要病機和重要環(huán)節(jié)之一。故筆者采用健脾祛濕、化痰祛濁法治療NAFLD，自擬健脾化濁飲。方中蒼術(shù)、白術(shù)健脾益氣，燥濕化痰，為君藥;薏苡仁、云茯苓利水滲濕健脾，陳皮、半夏行氣化痰散結(jié)，共為臣藥;澤瀉、荷葉利水滲濕、升清降濁，冬瓜仁利濕化痰，莪術(shù)破血行氣、消積化瘀，山楂消食化積兼祛瘀濁，共為佐藥;茵陳、敗醬草清熱利濕、解毒活血，白豆蔻行氣化濕和中，共為使藥。諸藥配伍，共奏健脾燥濕、化痰散結(jié)、消積化瘀之效?，F(xiàn)代藥理研究證實：蒼術(shù)、薏苡仁具有降低血糖、改善胰島素抵抗的作用［3-4］;白術(shù)、陳皮、敗醬草能夠抗脂質(zhì)過氧化，改善氧應(yīng)激，保護肝細(xì)胞［5-7］;荷葉可以從不同途徑降低 TG、TC水平，抑制肝內(nèi)脂肪沉積，起到抗脂肪肝的作用［8］;茵陳有顯著抑制和降低血清TC、TG、LDL含量的作用，同時還能降低血清ALT、AST活力，改善肝細(xì)胞水腫、灶性壞死、炎性細(xì)胞浸潤等［9］;生山楂、澤瀉和莪術(shù)合用，可顯著降低肝勻漿TC、TG水平，清除肝內(nèi)堆積的三酰甘油，減少游離脂肪酸對肝細(xì)胞的毒性作用，降低丙二醛含量，清除機體自由基，增強抗氧化能力，抵御肝細(xì)胞的氧應(yīng)激和過氧化，發(fā)揮降脂保肝的作用［10］。

本研究表明：健脾化濁飲在改善NAFLD患者中醫(yī)證候、血清生化指標(biāo)、血脂、空腹血糖、胰島素抵抗指數(shù)、腫瘤壞死因子及影像學(xué)等方面有確切療效，綜合療效優(yōu)于單純西藥治療，體現(xiàn)了中藥復(fù)方多環(huán)節(jié)、多靶點、多層次的治療作用。

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