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    重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合“氧-針-康”方案對帕金森病患者運動功能以及血清C反應蛋白和血漿多巴胺的影響

    2020-06-16 05:56:12石強羅琴龔親平王崗
    中國全科醫(yī)學 2020年27期
    關(guān)鍵詞:針刺差異功能

    石強,羅琴,龔親平,王崗

    帕金森病(PD)是一種多發(fā)于中老年人群的慢性神經(jīng)變性疾病,其首發(fā)癥狀多以靜止性震顫為主,同時伴隨肌肉強直、運動遲緩、慌張步態(tài)等。隨著年齡的增加,PD患病率升高。隨著我國進入老齡化階段,PD患者人數(shù)急劇增加,我國65歲以上人口的PD總患病率約為1 700/10萬,每年新增發(fā)病率約為 18/10 萬[1]。

    PD主要是以靜止性震顫、肌張力增高、肌肉強直所導致的運動功能障礙為主,患者運動能力逐漸下降,最終造成生活難以自理。目前藥物為干預PD的主要手段,其中左旋多巴類藥物是治療本病的一線用藥,然而長期應用本類藥物會有約半數(shù)患者出現(xiàn)不良反應,這也是目前PD治療中難以突破的難點。而近年來,除藥物治療以外,非藥物治療干預PD患者運動功能障礙的研究也有所發(fā)展。重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一項近年來頗受關(guān)注并逐漸用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的新技術(shù),本團隊前期研究發(fā)現(xiàn)rTMS可以改善PD患者的生活質(zhì)量[2]。除此之外,以肌肉牽伸技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)(PNF)為主的運動治療一直是改善肌張力狀態(tài)的常用手段[3],針刺尤其是頭針亦有較好的療效[4];同時高壓氧療法可以使多巴胺能神經(jīng)元恢復,進而改善PD患者的運動功能障礙[5]。然而上述非藥物治療對時間的要求頗多,rTMS一般治療時間為 30 min,高壓氧治療時間為 90 min,針刺會在 30~40 min,運動治療訓練時間同樣在40~60 min,如果把多種非藥物治療分開,會占據(jù)患者大量時間;而且平時患者在高壓氧和針刺時,均是靜坐接受治療,其時間未得到有效的利用。而本研究在前期研究的基礎(chǔ)上[2],整合多種非藥物治療手段,采用rTMS聯(lián)合“氧-針-康”方案,觀察上述方案對PD患者的運動功能以及血清C反應蛋白(CRP)、血漿多巴胺(DA)的影響,為今后臨床工作的優(yōu)化提供有力佐證和參考,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2017年4月—2019年2月于自貢市第一人民醫(yī)院住院的PD患者90例,按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組、西藥對照組、“氧-針-康”組,每組30例。三組年齡、性別、病程、嚴重程度與受教育程度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。

    表1 三組一般資料比較Table 1 Baseline data of three groups

    1.2 診斷、納入標準 診斷標準符合2016中國帕金森病診斷標準[6],同時Hoehn-Yahr分級在Ⅰ~Ⅳ級;未接受其他藥物和非藥物治療;簽署知情同意書。本研究通過本院倫理委員會批準。

    1.3 排除標準 (1)有腦血管意外、顱腦損傷以及其他影響肌張力情況的疾病患者;(2)有嚴重的精神障礙、認知障礙,不能配合評定和治療者;(3)合并嚴重心、肝、腎功能不全以及軀體功能障礙者;(4)不能完成或配合高壓氧治療和/或不能完成其他艙內(nèi)治療的患者;(5)有高壓氧絕對或相對禁忌證者。

    1.4 治療方法

    1.4.1 西藥對照組 本組給予常規(guī)口服藥物,多巴絲肼片(上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn),批準文號:H10930198),起始劑量0.125 g,最大劑量0.25 g,3次/d;鹽酸普拉克索片(德國GmbH公司生產(chǎn),批準文號:H20110069),起始劑量0.125 g,最大劑量 0.50 g,3 次 /d。

    1.4.2 觀察組 在西藥對照組基礎(chǔ)上,采用rTMS聯(lián)合“氧-針-康”方案。首先,采用經(jīng)顱磁刺激系統(tǒng)(英國Magstim公司生產(chǎn)),采用滴狀線圈,刺激部位為患者雙背側(cè)前額葉,并與頭皮相切,刺激頻率設置1 Hz,開始強度為50%,而后逐漸增加強度,以對側(cè)上肢抽動為適宜強度,頻率為40次/min,20 min/次,5次/周。

    其次,“氧-針-康”方案,即在高壓氧艙內(nèi)進行針刺、康復訓練、五行音樂療法治療,其具體流程如下。

    首先,進艙前先針刺,針刺后立即進艙。針刺選用頭針與體針相配合,取頭針中的顳前斜線、頂顳后斜,常規(guī)消毒后取華佗牌針灸針(規(guī)格:0.30 mm×40 mm,蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)),以15°的角度快速進針到達患者帽狀腱膜下,體針選用百會穴、內(nèi)關(guān)穴、太沖穴、足三里穴。期間每10 min陪艙治療師會行針1次,手法為快速捻轉(zhuǎn)(200次/min,20 s),留針 40 min 后取針。

    其次,患者和陪艙治療師按照2:1的比例配置進入高壓氧艙,具體采用治療壓力為1.6 ATA的冰輪16人方形氧艙,陪艙治療師主要負責艙內(nèi)的行針、取針以及康復訓練;而艙外由專業(yè)操艙技師全程操作,負責高壓氧艙操作以及五行音樂的播放,具體高壓氧艙操作時間節(jié)點為升壓10 min,吸氧 30 min,休息 10 min,再吸氧 30 min,減壓 10 min,共計90 min,在進艙之前需檢查有無禁忌物品或衣物帶入高壓氧艙。

    90 min治療時間內(nèi)全程播放五行音樂療法,根據(jù)本病的中醫(yī)臟腑辨證,多與“心肝腎”有關(guān),根據(jù)中醫(yī)學理論中五行對應臟腑為“角動肝、徵動心、羽動腎”,選擇角調(diào)、徵調(diào)、羽調(diào),在《中國傳統(tǒng)五行音樂正調(diào)式》(由中華醫(yī)學會音像出版社出版)中選取上述四音各10首,每首時長4~6 min,事先通過對多例患者的喜好調(diào)查,統(tǒng)計得分較高的曲目各5首進行播放。

    康復訓練,40 min針刺治療結(jié)束,進行10 min的呼吸松弛訓練配合閉目冥想訓練,而后進行康復功能訓練。主要是以配艙治療師的手法被動牽伸配合患者主動運動。主動運動包括皺眉、鼓腮、露齒、吹氣等頭面部訓練以及利用PNF進行軀干螺旋對角線牽伸。

    以上為一套整體的高壓氧艙內(nèi)針刺、康復方案,治療時間在90 min左右,1次/d,5次/周。

    1.4.3 “氧-針-康”組 在西藥治療的基礎(chǔ)上加入“氧-針-康”方案,操作流程同觀察組,5次/周。

    三組均持續(xù)治療8周后進行相關(guān)評定。

    1.5 觀察指標

    1.5.1 功能評定 以帕金森病評分量表-Ⅲ(UPDRS-Ⅲ)評估患者的運動功能情況[7],UPDRS-Ⅲ觀察PD患者的運動情況,分數(shù)越高則功能越差;以Barthel指數(shù)評定患者的日常生活活動能力[8],該指數(shù)共10項,總分100分,分數(shù)越高表示其日常生活活動能力越好;以Berg平衡量表(BBS)評估患者的身體平衡功能[9],該量表共14項,每項0~4分,最高分56分,分數(shù)越高表示平衡功能越好。

    1.5.2 穩(wěn)定極限范圍(LOS) 采用Bio Rescue平衡功能評定系統(tǒng)評定患者的LOS。具體流程:患者雙足放于壓力板上,足跟內(nèi)側(cè)之間距離為10 cm,治療師給出指令后,患者以踝關(guān)節(jié)為支點,根據(jù)顯示屏的箭頭指引,依次向前、后、左、右4個方向傾斜自己身體,使身體重心盡量傾斜,儀器能記錄患者足底重心運動軌跡,得到自身中心晃動的最大面積,并自動計算出LOS總面積。整個測試過程,患者雙足不能離開壓力板,測定兩次取平均值。

    1.5.3 療效分析 根據(jù)UPDRS-Ⅲ的改善情況采用尼莫地平法評定療效[10],療效指數(shù)=(UPDRS-Ⅲ治療前總分-UPDRS-Ⅲ治療后總分)/UPDRS-Ⅲ治療前總分×100%。顯效:療效指數(shù)≥70%;有效:療效指數(shù)30%~<70%;無效:療效指數(shù)<30%。

    1.5.4 實驗室檢查 分別在治療前后取靜脈血3 ml和5 ml,前者采用散射比濁法進行CRP水平測定;后者用抗凝管通過低溫離心后分離血漿,運用高效液相色譜(HPLC)法檢測DA水平。

    1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示,多組間比較采用單因素方差分析,組內(nèi)比較采用配對t檢驗;等級資料組間比較采用獨立樣本Kruskal-Wallis檢驗;計數(shù)資料以相對數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗;雙側(cè)檢驗水準α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 UPDRS-Ⅲ評分和Barthel指數(shù) 治療前三組患者UPDRS-Ⅲ評分、Barthel指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后三組患者UPDRS-Ⅲ評分、Barthel指數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后觀察組UPDRS-Ⅲ評分低于西藥對照組和“氧-針-康”組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療后觀察組Barthel指數(shù)高于西藥對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三組患者治療前UPDRS-Ⅲ評分、Barthel指數(shù)與本組治療后比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表2)。

    2.2 BBS和LOS 治療前三組患者BBS評分和LOS比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后三組患者BBS評分和LOS比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后觀察組BBS評分和LOS高于西藥對照組和“氧-針-康”組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);三組患者治療前BBS評分和LOS與本組治療后比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表3)。

    2.3 療效分析 觀察組療效優(yōu)于西藥對照組和“氧-針-康”組,差異有統(tǒng)計學意義(H=10.888,P<0.05,見表4)。

    2.4 CRP和DA 治療前三組患者CRP和DA比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后三組患者CRP和DA比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后觀察組CRP低于西藥對照組和“氧-針-康”組,DA高于西藥對照組和“氧-針-康”組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三組患者治療前CRP和DA與本組治療后比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表5)。

    表4 三組患者療效比較〔n(%)〕Table 4 Clinical responses in three groups

    3 討論

    PD是常見的老年中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,我國的發(fā)病率在1.7%左右,并有繼續(xù)增高的趨勢[11]。患者主要表現(xiàn)為以肌肉強直、靜止性震顫、運動遲緩為代表的運動功能障礙,其發(fā)病機制復雜,與患者腦黑質(zhì)紋狀體多巴胺能神經(jīng)元變性壞死以及殘存神經(jīng)元細胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性路易小體有關(guān)。本病在臨床上多以藥物治療為主,如本研究患者采用的鹽酸普拉克索片等,鹽酸普拉克索作為新型的非麥角類多巴胺受體激動劑,其可以通過減少對紋狀體突觸后膜產(chǎn)生脈沖樣刺激從而減少或推遲運動并發(fā)癥的出現(xiàn)。然而其也會帶來其他不良反應,如較為明顯的胃腸道反應[12]。另一方面,許多非藥物的治療也逐漸進入研究人員的視野,最新《帕金森病的補充和替代療法:2018循證臨床實踐指南》基于循證醫(yī)學對針刺、康復訓練等補充和替代醫(yī)學(CAM)提出了“推薦建議”[13],而本研究的目的正是整合多種非藥物治療方案以尋求方案的優(yōu)化。

    本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組在UPDRS-Ⅲ評分、BBS評分、LOS、CRP、DA的改善以及療效均優(yōu)于西藥對照組和“氧-針-康”組。而觀察組是在“氧-針-康”組的“氧-針-康”方案上增加了rTMS治療。rTMS是通過特殊波形直接刺激患者大腦、下丘腦,使其分泌釋放相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì),可以升高5-羥色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸等水平,因此rTMS已經(jīng)廣泛運用在各中樞神經(jīng)疾病。而對PD患者來說,近年來的研究發(fā)現(xiàn),慢性炎性反應造成的炎癥免疫與該病的發(fā)生與發(fā)展具有較為密切的關(guān)系,因為炎性反應可以誘使機體發(fā)生免疫應答,破壞血-腦脊液屏障[14],而前人研究也發(fā)現(xiàn),rTMS可以有效降低CRP的表達,從而減少DA的丟失[15],本研究結(jié)果與之一致。而當炎性反應和DA丟失得到控制后,患者的平衡功能、運動功能以及癥狀則得以緩解。

    “氧-針-康”組是在對照組的基礎(chǔ)上,增加“氧-針-康”方案,即把針刺、五行音樂療法、甚至牽伸技術(shù)、冥想訓練等融入在高壓氧艙中進行治療。具體言之,高壓氧艙治療一般在 60~90 min,功能訓練一般在 40~60 min,針刺一般在30~60 min,單是此三項治療就需要 130~210 min,再加上患者在高壓氧艙、針灸室、訓練室等場所來回轉(zhuǎn)移的時間,可能會占據(jù)患者7~8 h/d治療時間的大部分。而且在通常情況下,在高壓氧治療和針灸治療中,患者基本均是靜坐,時間得不到有效利用。也正是基于這樣的考慮,促使筆者把多種干預手段融合在高壓氧艙內(nèi)的90 min,這樣的融合不單純是幾種治療方法的聯(lián)合,更是在時間上、效率上的融合。具體再來看高壓氧艙內(nèi)的各項干預手段,音樂療法是治療PD的重要手段,一項加拿大科學家的研究是采用音樂療法和步態(tài)訓練結(jié)合的步歌(ambulosono)系統(tǒng),證明可以利用音樂和步行之間的神經(jīng)化學和腦區(qū)相關(guān)性來改善患者的運動功能[16-17]。而本研究的五行音樂療法與針刺,均是基于中醫(yī)傳統(tǒng)理論的非藥物技術(shù)。在祖國醫(yī)學領(lǐng)域,本病歸屬于中醫(yī)的“顫證”“內(nèi)風”范疇,臟腑辨證多責之于心肝腎。因此本研究的五行音樂療法以羽、角、徵三調(diào)進行播放,以求調(diào)節(jié)三臟機能;而針刺是PD患者中醫(yī)的常見治療手段。頭針具有改善腦部血液狀態(tài)、正向調(diào)節(jié)其中樞神經(jīng)遞質(zhì)以及血管活性物質(zhì)功能的作用;而內(nèi)關(guān)、足三里、太沖諸穴均是通調(diào)胃氣的驗穴,能有效克制鹽酸普拉克索片引起的胃腸道反應。高壓氧的作用主要是通過提高血氧張力和血氧彌散速度,減輕腦細胞和腦組織的繼發(fā)性損害,減少細胞內(nèi)鈣超載,修復患者受損的多巴胺能神經(jīng)元細胞活性[18-19]。而在艙內(nèi)由陪艙治療師主導的是功能訓練和冥想訓練,NEWBERG等[20]發(fā)現(xiàn),冥想訓練可增加額下回、眶回、扣帶回等腦區(qū)局部血流,在這一點上冥想訓練與高壓氧相似,在高壓氧艙內(nèi)進行冥想訓練起到協(xié)同增效的作用。此外,康復功能訓練可以有效降低患者的肌張力,改善患者的運動功能障礙。從結(jié)果也可以看出,氧-針-康方案對患者的肌張力、平衡等運動功能障礙均有所改善,從而能提高患者的日常生活能力。

    表2 三組患者治療前后UPDRS-Ⅲ評分和Barthel指數(shù)比較(±s,分)Table 2 Average pre- and post-treatment UPDRS- Ⅲ and Barthel index in three groups

    表2 三組患者治療前后UPDRS-Ⅲ評分和Barthel指數(shù)比較(±s,分)Table 2 Average pre- and post-treatment UPDRS- Ⅲ and Barthel index in three groups

    注:與西藥對照組比較,aP<0.05;與觀察組比較,bP<0.05;與治療前比較,cP<0.05;UPDRS-Ⅲ=帕金森病評分量表-Ⅲ

    Barthel指數(shù)治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值西藥對照組 30 55.5±7.2 43.1±5.8c 9.761 <0.001 67.2±9.0 72.4±9.2c 9.562 <0.001觀察組 30 56.6±6.8 24.6±3.1ac 22.562 <0.001 67.7±8.8 82.6±10.0ac 19.435 <0.001“氧-針-康”組 30 57.5±7.2 36.0±4.5bc 15.349 <0.001 67.6±8.6 80.6±10.0c 18.421 <0.001 F值 0.023 13.563 0.018 9.515 P 值 0.878 <0.001 0.915 <0.001組別 例數(shù) UPDRS-Ⅲ評分

    表3 三組患者治療前后BBS評分和LOS比較(±s)Table 3 Average pre- and post-treatment BBS and LOS in three groups

    表3 三組患者治療前后BBS評分和LOS比較(±s)Table 3 Average pre- and post-treatment BBS and LOS in three groups

    注:與西藥對照組比較,aP<0.05;與觀察組比較,bP<0.05;與治療前比較,cP<0.05;BBS=Berg平衡量表,LOS=穩(wěn)定極限范圍

    組別 例數(shù) BBS評分(分) LOS(mm2)治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值西藥對照組 30 10.4±2.3 16.3±4.0c 15.827 <0.001 8 485±241 9 043±275c 9.761 <0.001觀察組 30 9.6±2.2 32.4±6.7ac 33.459 <0.001 8 462±237 9 835±312ac 22.562 <0.001“氧-針-康”組 30 9.7±2.0 24.6±5.6bc 23.549 <0.001 8 412±226 9 535±283bc 15.349 <0.001 F值 0.058 54.491 0.043 19.457 P值 0.641 <0.001 0.723 <0.001

    表5 三組患者治療前后CRP和DA比較(±s)Table 5 Average pre- and post-treatment serum CRP and plasma DA in three groups

    表5 三組患者治療前后CRP和DA比較(±s)Table 5 Average pre- and post-treatment serum CRP and plasma DA in three groups

    注:與西藥對照組比較,aP<0.05;與觀察組比較,bP<0.05;與治療前比較,cP<0.05;CRP=C反應蛋白,DA=多巴胺

    組別 例數(shù) CRP(μmol/L)DA(ng/L)治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值西藥對照組 30 1.64±0.61 1.22±0.50c 8.462 <0.001 0.397±0.107 0.442±0.110c 9.885 <0.001觀察組 30 1.56±0.58 0.63±0.26ac 21.328 <0.001 0.410±0.112 0.512±0.117ac 17.457 <0.001“氧-針-康”組 30 1.61±0.56 0.98±0.45bc 12.473 <0.001 0.405±0.099 0.471±0.109bc 13.831 <0.001 F值 0.057 18.813 0.032 17.834 P 值 0.641 <0.001 0.815 <0.001

    綜上所述,rTMS聯(lián)合“氧-針-康”方案治療PD,不僅療效顯著,可有效改善患者的運動、平衡的功能,降低炎性因子的表達,減少DA的丟失,并且還高效率地融合多種治療,讓治療時間得到充分利用,值得臨床進一步研習和推廣應用。

    作者貢獻:石強進行研究設計與實施、資料收集、撰寫論文并對文章負責;羅琴、龔親平進行研究實施、評估、數(shù)據(jù)收集與處理;王崗進行質(zhì)量控制及審校。

    本文無利益沖突。

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