從肝脾相關(guān)性論治肝硬化腹水

黃 恩， 指 導(dǎo)： 熊文生

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院， 廣東 廣州 510000)

腹水是肝硬化失代償期時(shí)其中一個(gè)主要癥狀，在中醫(yī)屬“鼓脹”范疇。鼓脹，是根據(jù)腹部膨脹如鼓而命名?！鹅`樞·水脹》曰：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋其，此其候也。”《內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典早就提出了肝脾相關(guān)的理論基礎(chǔ)。《難經(jīng)》提出：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！薄短m室秘藏》提出鼓脹病“皆由脾胃之氣虛弱，不能運(yùn)化精微……聚而不散而成脹滿?！苯t(yī)家對(duì)肝病治脾也頗有心得，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中曰：“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽(tīng)肝木自理?！惫蚀丝梢?jiàn)，中醫(yī)認(rèn)識(shí)到肝硬化腹水病位不僅僅在于肝臟，而是注重調(diào)理肝脾二者間的相互關(guān)系，從而影響該疾病的預(yù)后及患者的生活質(zhì)量。

1 肝脾在生理上對(duì)水液代謝及氣血調(diào)攝的作用

脾屬土，肝屬木，正常生理情況下，按五行相生相克規(guī)律，肝木對(duì)脾土行疏泄調(diào)達(dá)之作用，使脾土不致過(guò)于壅滯，脾胃之氣升降得宜，有利于水谷精微的輸布運(yùn)化及氣血的生化，促進(jìn)人體正常生理功能的運(yùn)作。

1.1 水谷運(yùn)化方面 脾胃屬中焦，升清降濁，為氣機(jī)升降之樞紐，肝屬下焦，主升發(fā)，使五臟六腑之氣通達(dá)內(nèi)外。脾主運(yùn)化水谷津液，脾氣上升，上輸食糜消化后所形成的水谷精微，胃主受納，腐熟水谷，胃氣下降，排泄糟粕，二者一升一將，順利完成食物的消化、輸布和轉(zhuǎn)運(yùn)。肝主疏泄，其氣之余化為膽汁，膽汁通過(guò)肝氣的疏泄，排泄到腸道，幫助脾胃消化食糜?！澳局灾魇栊?，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之?！逼⑽傅倪\(yùn)化水谷精微濡養(yǎng)五臟六腑，同時(shí)能使肝的正常生理功能得以發(fā)揮。脾胃功能受損，則肝的正常功能亦受損，則肝之疏泄不能發(fā)揮，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水停而形成鼓脹。

1.2 水液代謝方面 脾位于中焦，是水液運(yùn)化代謝的中樞，“脾為胃行其津液?！倍沃魇栊?，其疏泄調(diào)達(dá)之作用，可以協(xié)助脾土，通條水道，疏利三焦，使水液順利運(yùn)化排泄，不致形成病理產(chǎn)物。若二者其中一方失司，則易導(dǎo)致鼓脹。

1.3 氣血方面 脾統(tǒng)血，肝攝血，脾胃乃氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，則氣血充足，百病不生，統(tǒng)攝血液不溢于脈外，則肝攝血之功能得以進(jìn)行，且肝血充足，肝氣條達(dá)，即所謂的“木賴土榮”。若肝脾統(tǒng)攝失司，則氣血容易郁結(jié)于內(nèi)而成為鼓脹的病因，“血不歸經(jīng)，乃肝不能藏，脾不能攝也?！?/p>

2 肝脾在病理上對(duì)肝硬化腹水的生成發(fā)展的共同作用

2.1 肝木乘脾 由于肝氣失于疏泄，則肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，導(dǎo)致脾胃受損，升降失司。肝木乘脾有兩個(gè)內(nèi)在意義，一是肝氣犯脾，影響脾的運(yùn)化升清功能。二是肝氣犯胃，影響胃的腐熟降濁功能，故脾胃運(yùn)化津液之功能受損，導(dǎo)致清濁相混而形成鼓脹，脾失健運(yùn)，肝失條達(dá)，致氣、血、水淤積于腹內(nèi)而成鼓脹。

2.2 脾虛肝乘 肝具有剛強(qiáng)躁急之性，主動(dòng)、主升，應(yīng)陽(yáng)升之方，故決定了肝之病變以升泄太過(guò)為多見(jiàn)，而脾性柔順，且脾易虛損，故脾氣虛弱，運(yùn)化失常見(jiàn)氣虛，氣為血之母，氣虛則血運(yùn)無(wú)力，或血行不暢而成瘀血，肝木易乘之，肝氣郁滯，氣血凝結(jié)，隧道壅積而形成鼓脹，中土不運(yùn)，則清陽(yáng)不升，濁陰不降，壅滯中焦，腫勢(shì)更劇，水濕病程越久，肝脾越虛。

3 從肝脾論治肝硬化腹水的遣方用藥

《玉機(jī)微義》中提及養(yǎng)正除積，通過(guò)扶正，令真氣實(shí)，胃氣強(qiáng)，營(yíng)衛(wèi)充盛而積自除。脾胃乃后天之本，脾胃之氣的盛衰是一切疾病向愈的關(guān)鍵。故在遣方用藥時(shí)，多用黨參、黃芪、砂仁等藥物，一是益氣健脾，扶助正氣以治本；二是脾氣充實(shí)，防止“土虛木賊”；三是防止配伍的其他寒、燥、蟲(chóng)類藥物傷及脾胃。脾胃得到健旺，可以培土生源，養(yǎng)后天以固先天，不但運(yùn)化水谷精微輸布五臟六腑，濡養(yǎng)全身，并能運(yùn)化津液，促進(jìn)痰飲、水濕等病理產(chǎn)物的排泄消退，有固本祛邪之用。楊志林[1]認(rèn)為肝硬化腹水應(yīng)從脾而治，若在腹水早、中期，正氣尚存，可峻下逐水，但要衰其大半而止并佐以健脾?！夺t(yī)鏡》中曰：“鼓脹起于脾虛氣損，治之當(dāng)以大補(bǔ)之劑培其本，少加順氣以通滯……”，且葉天士提及：“補(bǔ)脾必以疏肝，疏肝即所以補(bǔ)脾也?！惫试诮∑⒌耐瑫r(shí)，亦不忘疏肝解郁，行氣通絡(luò)，以遵“木郁達(dá)之”。肝主疏泄，性質(zhì)剛直，喜柔潤(rùn)而惡克伐，故在治肝時(shí)應(yīng)貫徹以“疏”為法，忌過(guò)于溫燥。疏肝理氣藥大多辛散香燥，若用量過(guò)大或用時(shí)過(guò)久易傷氣耗血，則不利肝體，甚至加劇病情發(fā)展，因此在用藥時(shí)必須兼顧肝的生理特性，疏肝理氣而不耗氣動(dòng)血，使肝氣條達(dá)，肝的疏泄功能恢復(fù)，助氣血通行條順，并助脾胃運(yùn)化功能得以恢復(fù)[2]。

4 典型病例

患者，男，45歲，因“腹脹3月余”于2011年3月28日入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，疲倦乏力，納呆，未予重視，腹脹逐漸加重，伴雙下肢浮腫，目黃、身黃、小便黃，大便次數(shù)增多，4～6次/日，便質(zhì)軟爛，自發(fā)病以后體重下降約6 kg。3月28日到醫(yī)院門(mén)診經(jīng)彩超顯示：肝硬化聲像，門(mén)脈增寬，膽囊壁水腫，脾稍大，脾靜脈增寬，腹水。?？茩z查：鞏膜輕度黃染，見(jiàn)肝掌，胸部散在蜘蛛痣，全腹部膨隆，全腹無(wú)明顯壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢凹陷性水腫。舌淡紅苔白厚膩，脈弦滑。入院后相關(guān)檢查：血氨 74 umol/L，凝血PT 15.8 s，APTT 39.7 s，生化：ALB 28.4 g/L，PA 38.3 mg/L，GGT 209U/L，AST 94 U/L，TB 34.6 umol/L，DB 24.8 umol/L，乙肝兩對(duì)半：HBsAg(+)HBcAb(+)HBcAg(+)。腹水生化、心電圖及胸片未見(jiàn)明顯異常。全腹部CT：肝硬化，中量腹水，食管下段胃底靜脈曲張。中醫(yī)診斷：鼓脹(濕熱內(nèi)蘊(yùn)證)；西醫(yī)診斷：(1)肝炎后肝硬化(失代償期)；(2)病毒性肝炎(乙型 慢性)；(3)膽囊炎。中醫(yī)以健脾利水，疏肝行氣為法，方以實(shí)脾飲和四逆散加減：大腹皮15 g，茯苓15 g，豬苓10 g，木瓜15 g，白術(shù)15 g，丹皮20 g，澤蘭15 g，茜草15 g，白豆蔻15 g，厚樸10 g，生姜6 g，柴胡20 g，白芍15 g，甘草6 g。方中茯苓，白術(shù)，豆蔻，豬苓健脾益氣利水，柴胡，白芍疏肝理氣，厚樸，木瓜，大腹皮行氣祛濕，丹皮，茜草，澤蘭行氣活血。1周后患者自覺(jué)乏力癥狀及腹脹癥狀較前稍緩解，腹圍較前減少4 cm，但仍覺(jué)易疲倦，胃納一般，大便3次/日，舌淡紅有齒痕，苔白膩，脈弦滑，故在原方基礎(chǔ)上加砂仁10 g，藿香15 g芳香化濁，五指毛桃20 g健脾益氣。1周余患者腹脹感覺(jué)較前明顯緩解，腹圍較入院前減少7 cm，精神狀態(tài)及胃納較前明顯好轉(zhuǎn)，大便1～3次/日，成形，遂予出院。

[1]楊志林.肝硬化從脾論治探要[J].光明中醫(yī)，2007，22(4)：25～26.

[2]應(yīng)喬麟.疏肝養(yǎng)陰利水法治療肝硬化腹水45例[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2002，2(7)：562～563.