因膽囊管過(guò)短致肝總管損傷中轉(zhuǎn)開腹1例

陳宏業(yè) 王 冰 裴艷蕾 張慶鵬 王恒恩 原振龍 北京解放軍316醫(yī)院普外科 100093

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹比較常見(jiàn)，對(duì)于腹腔鏡操作者來(lái)說(shuō)基本都遇到過(guò)，只是操作熟練者相對(duì)少些。即使操作再熟練，當(dāng)遇到膽囊三角情況特殊或罕少見(jiàn)變異時(shí)，也難免會(huì)造成損傷或?qū)е轮修D(zhuǎn)開腹，本例因膽囊管過(guò)短或伴Mirizzi綜合征造成肝總管損傷導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹比較常見(jiàn)，積累或借鑒經(jīng)驗(yàn)在一定程度上能減少肝總管損傷的發(fā)生。

1 臨床資料

患者蔣某，女性，24歲，因反復(fù)右上腹隱痛8年于2004年3月5日經(jīng)門診收入院。1996年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，陣發(fā)性加重，并向右肩背部放射，勞累或進(jìn)食油膩后顯著，無(wú)畏寒、發(fā)熱、黃疸等不適，未引起重視，自服消炎藥緩解。2004年2月在外院體檢超聲發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，門診以膽囊結(jié)石收住我科。發(fā)病后，飲食及睡眠正常，大小便正常。查體：T 36.3℃，脈搏66次／min，呼吸18次／min，血壓120／70mmHg（1mmHg＝0.133kPa），一般情況好，皮膚及鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)特殊。專科情況：右上腹壓痛，未及反跳痛，莫菲氏征陰性，未及包塊。B超檢查示膽囊內(nèi)多個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán)，大小約0.8～1.8cm，伴聲影。2004年3月7日在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（四孔法），術(shù)中探查見(jiàn)膽囊大小約10cm×4cm×3cm，漿膜層稍充血，膽囊體部與周圍組織無(wú)粘連，膽囊張力不高，膽囊頸部有一枚約1cm×0.8cm×0.8cm大結(jié)石嵌頓，三角區(qū)水腫、粘連，解剖不甚清楚，提起膽囊壺腹部，小心切開膽囊頸部漿膜層，見(jiàn)膽囊動(dòng)脈從膽囊后側(cè)繞過(guò)膽囊，分離膽囊動(dòng)脈后置鈦夾鉗閉、切斷，仔細(xì)分離膽囊管，直徑約0.8cm，確認(rèn)進(jìn)入膽囊壁后，分離并置鈦夾鉗閉、切斷，繼續(xù)向膽囊床分離，切除膽囊。沖洗創(chuàng)面，見(jiàn)距肝門下1cm處有膽汁外滲，疑有膽總管損傷。先從臍部戳口取出膽囊，見(jiàn)膽囊頸部有一約1cm長(zhǎng)管狀組織，與其緊密相連，未尋及膽囊管。剖開膽囊至其頸部，見(jiàn)1cm×0.8cm×0.8cm黑褐色結(jié)石嵌頓，取出結(jié)石后見(jiàn)頸部囊壁有0.2cm×0.2cm裂孔進(jìn)入管狀組織，確診為膽囊管過(guò)短畸形、肝總管損傷，中轉(zhuǎn)開腹，取右側(cè)旁正中切口，長(zhǎng)約12cm，進(jìn)腹探查后確認(rèn)肝總管在距左右肝管1cm處橫斷，直徑約1cm，有膽汁外漏，遠(yuǎn)端膽總管斷端直徑約0.8cm，上、下游離肝總管及膽總管，對(duì)合無(wú)明顯張力，做牽引線，用1號(hào)可吸收線行端端吻合，在吻合口下方膽總管前壁另做0.5cm縱行切口，放置T管，上臂超過(guò)吻合口以支撐管壁利于膽汁引流，在T管上下端各間斷縫合1針固定，從T管注入生理鹽水50ml，吻合口無(wú)液體溢出，在溫式孔置乳膠引流管1根，兩管分別從腹壁戳孔引出體外并縫合固定。術(shù)后病理檢查示膽囊已剖開，長(zhǎng)10cm，直徑1.5～2cm，膽囊頸部不明顯，壁厚0.3cm，囊內(nèi)見(jiàn)破碎結(jié)石數(shù)枚，慢性膽囊炎，膽石癥。術(shù)后1周內(nèi)T管引流量45～210ml，腹腔引流量15～180ml，腹腔有膽管瘺出現(xiàn)，腹部B超示腹腔積液，液性暗區(qū)深3cm，肝周積液暗區(qū)深3cm，寬12cm。2004年3月18日將腹腔引流管拔除，重置細(xì)引流管，無(wú)腹腔積液溢出，擠壓“T”型管周圍皮膚有膽汁溢出，在“T”管旁再放置一根細(xì)引流管，以利膽汁引流，妥善固定。進(jìn)一步檢查腹部CT發(fā)現(xiàn)膈下間隙明顯積液，是膈下積液包裹形成，在B超引導(dǎo)下行肝上間隙穿刺引流術(shù)，取右側(cè)第8肋間隙液中線橫切口，長(zhǎng)約0.5cm，切開皮膚后，置入帶有導(dǎo)絲的豬尾導(dǎo)管MAC－LOCTM8.5FR，進(jìn)入腹腔后，邊退出導(dǎo)絲邊繼續(xù)插入導(dǎo)管，插入導(dǎo)管約10cm，拔除導(dǎo)絲，可見(jiàn)膽汁流出，再收緊拉線固定使導(dǎo)管頭部呈豬尾狀。接無(wú)菌袋，共引出暗黃褐色液體850ml，固定導(dǎo)管。2004年4月14日復(fù)查CT示膈下間隙積液已吸收，脾大，19日開始逐漸夾閉T管，22日完全夾閉T管腹腔引流管無(wú)明顯引流液流出，25日拔除腹腔引流管，帶T管出院，囑其6個(gè)月后行T管造影及拔除T管。

2 討論

正常膽囊管開始先向上，然后轉(zhuǎn)向左下連于肝總管右側(cè)壁，匯合處成銳角。膽囊管變異很多，一般有以下幾種：（1）膽囊管與肝總管平行向下，經(jīng)一段距離后再連通；（2）膽囊管繞至肝總管的前后或左側(cè)再連通；（3）膽囊管與右肝管相連通；（4）膽囊管過(guò)短；（5）有副肝管匯入膽囊管，然后膽囊管與肝總管連通；（6）膽囊管直接進(jìn)入十二指腸。總之，在膽道手術(shù)時(shí)要仔細(xì)辨認(rèn)，正確處理，以免造成不良后果。而Mirizzi綜合征（MS）是由于膽囊管或膽囊頸結(jié)石崁頓，膽囊管逐漸擴(kuò)張，引起膽囊管或膽囊頸炎癥，使膽囊管、膽囊頸腫脹，壁增厚，波及或壓迫肝總管使之管腔變窄，上方膽汁流出受阻，膽壓升高，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，發(fā)生梗阻性黃疸。Didaka強(qiáng)調(diào)膽囊管解剖變異與MS發(fā)生有關(guān)。主要臨床表現(xiàn)為膽絞痛、梗阻性黃疸及反復(fù)發(fā)作。發(fā)病率低，發(fā)病率在0.5%～1.0%之間，以壓迫膽總管部分梗阻、復(fù)發(fā)性膽囊炎為特征，1989年Csendes等將MS分成四個(gè)階段即四型，Ⅰ型為結(jié)石僅壓迫肝總管；Ⅱ型為膽囊膽管瘺形成，瘺口小于肝總管周徑的1／3；Ⅲ型瘺管口徑超過(guò)肝總管周徑的2／3；Ⅳ型為瘺口完全破壞了肝總管或膽總管側(cè)壁。1999年Khan等依據(jù)手術(shù)方式把MS分為兩型，僅行膽囊完全或者部分切除的病例屬于Ⅰ型，如需要膽瘺修補(bǔ)或者膽管整形修補(bǔ)、T管引流以及膽管空腸吻合的均屬于Ⅱ型。目前以Csendes分型臨床應(yīng)用較為廣泛，敏感性和特異性分別達(dá)到97%和100%。術(shù)前超聲檢查、PTC、ERCP和MRCP有助于確定診斷。MS的治療原則是切除膽囊、取凈結(jié)石、解除梗阻、修補(bǔ)膽管缺損及瘺口、通暢膽汁引流。由于膽囊管或頸結(jié)石崁頓，反復(fù)發(fā)作性炎癥加上解剖變異，膽囊三角往往粘連嚴(yán)重，組織增厚，解剖不清，分離困難，術(shù)中極易誤扎或損傷肝外膽管，尤其是膽囊－膽管瘺的患者。宜先切開膽囊底部，吸進(jìn)膽汁，取出結(jié)石，用細(xì)尿管或探針探明膽道結(jié)構(gòu)，或行膽管造影，明確解剖關(guān)系、結(jié)石部位、有無(wú)膽管瘺的形成及瘺口大小等，根據(jù)具體探查情況采用不同手術(shù)方法，MSⅠ型可行保留膽囊管的膽囊切除或膽囊部分切除術(shù)，對(duì)于極少數(shù)無(wú)膽囊管患者，需保留足夠的膽囊頸，并將其縫合，以避免結(jié)扎引起肝總管或膽總管扭曲狹窄。當(dāng)膽囊三角炎癥較重，難以解剖時(shí)，完全切除膽囊比較困難，可采用逆行切除膽囊大部，將參與膽囊壁黏膜剝除或燒灼，縫合漿肌層即可。取出結(jié)石后，受壓的肝總管即可自行復(fù)原。其缺點(diǎn)是膽囊黏膜破壞不完全，殘留的膽囊管和部分膽囊組織可以造成膽囊管綜合征，或逐漸形成小膽囊或假膽囊，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)。Ⅱ型瘺口較小，可采用膽囊部分切除、瘺口縫合修補(bǔ)、T管引流術(shù)。膽囊部分切除后，可吸收線直接縫合修補(bǔ)瘺口，或者使用良好血運(yùn)的膽囊壁修補(bǔ)瘺口，在其上方或者下方切開膽總管置T管支撐引流，切不可經(jīng)瘺口放置T管，因其周圍管壁組織愈合能力差，術(shù)后易發(fā)生膽瘺和膽管良性狹窄。T管橫臂應(yīng)超過(guò)瘺口修補(bǔ)術(shù)以支撐和引流的作用，T管放置時(shí)間3～6個(gè)月為宜。Ⅲ型瘺口較大，可行膽囊瓣修補(bǔ)瘺口術(shù)，但是術(shù)后發(fā)生膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是瘺口較大或膽管損傷可能性較大患者，膽腸吻合更為適宜。Ⅳ型采用膽總管或肝總管Roux－en－y吻合術(shù)較為適當(dāng)，較少發(fā)生膽道逆行感染或吻合口狹窄。