剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的MRI表現(xiàn)

方必東 許崇永 毛傳萬(wàn) 陳 偉 胡定元 肖莉莉 王營(yíng)營(yíng) 王小蓉

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種少見的胎盤植入于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位肌層的異位妊娠，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如子宮破裂、大出血等。因此，早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷是保留生育功能的關(guān)鍵［1］。目前臨床上常結(jié)合剖宮產(chǎn)史、臨床表現(xiàn)、HCG檢測(cè)及B超檢查診斷CSP。超聲是CSP的影像學(xué)首選診斷方法，其相關(guān)文獻(xiàn)較多。而國(guó)內(nèi)外關(guān)于CSP的MRI文獻(xiàn)較少。筆者回顧性分析筆者醫(yī)院2005年1月～2011年2月經(jīng)臨床及病理證實(shí)的CSP 12例，旨在探討其MRI特征及臨床應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1．一般資料:12例CSP，年齡25～34歲，平均年齡30．3歲，既往均有剖宮產(chǎn)史，其中2次剖宮產(chǎn)史1例;此次妊娠距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為9個(gè)月～10年，平均2．7年;有流產(chǎn)史10例，平均流產(chǎn)次數(shù)2．4次。主要臨床癥狀:停經(jīng)40～71天伴陰道流血6例;停經(jīng)5個(gè)月以上，陰道少許出血4天1例;反復(fù)陰道流血2～3個(gè)月伴增多數(shù)小時(shí)2例;人流后19天～2個(gè)月伴陰道流血2例;引產(chǎn)后2個(gè)月，陰道出血增多2h 1例。治療前血 β－HCG:2840～196000IU/L，中間值17610IU/L。12例中，疑診為惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤行子宮全切術(shù)1例;超聲引導(dǎo)下清宮時(shí)大出血，急診DSA介入栓塞止血，術(shù)中予甲氨蝶呤(MTX)，48天后又陰道大出血，再次DSA介入栓塞止血后，行子宮下段病灶清除、子宮修復(fù)術(shù)1例;介入治療后39天，陰道大出血，急診剖宮取胚術(shù)1例;介入治療后2天，引產(chǎn)時(shí)大出血，急診行剖宮取胎術(shù)1例;介入治療后1～4天，超聲引導(dǎo)下瘢痕妊娠清宮術(shù)5例;介入治療后5天，超聲引導(dǎo)下瘢痕妊娠鉗夾術(shù)2例;超聲引導(dǎo)下引流穿刺并注射MTX治療1例。本組病例在診治過程中伴有大出血共3例，出血量分別約3000ml、2000ml、800ml。治療前 12 例均行 MRI平掃檢查，其中1例行增強(qiáng)掃描。

2．檢查方法:使用設(shè)備為Philips Gyroscan Intera 1．5T MR掃描儀，采用相控陣線圈，仰臥位掃描。MRI常規(guī):T1WI(TR 400 ～600ms，TE 5 ～30ms)、T2WI(TR 1500 ～2000ms，TE 80 ～150ms)及SPIR(TR 1600ms，TE 70ms)序列掃描。成像參數(shù):矩陣256×256，采集次數(shù)2～3次，層厚3～5mm，層間距0．5～1．0mm，層數(shù) 24～40層。增強(qiáng)對(duì)比劑 Gd－DTPA，劑量0.1mmol/kg體重，經(jīng)肘靜脈注射，先行T1WI橫斷面動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，完成后輔以矢狀面、冠狀面掃描，掃描參數(shù)同平掃。

結(jié) 果

12例中，下腹壁均見凹陷性腹壁切口瘢痕。孕囊或妊娠囊均累及子宮前壁下段，黏附于子宮前下壁3例，子宮肌層變薄(圖1A);植入子宮下壁9例，子宮內(nèi)膜結(jié)合帶連續(xù)性中斷，其中3例子宮前下壁明顯前凸，呈反“3”或“C”字征(圖1B)。病灶形態(tài)呈類圓形或卵圓形10例，邊界較規(guī)則，與子宮肌層分界清晰，形態(tài)略不規(guī)則2例。病灶T1WI呈等、低信號(hào)，混雜斑片狀高信號(hào)，其中6例邊緣見弧線形或環(huán)形高信號(hào)帶。在T2WI及STIR序列上呈混雜高信號(hào)，病灶周圍可見線狀環(huán)形等或低信號(hào)包膜帶，包膜完整4例，呈典型環(huán)征3例(圖1A)，完整孕囊含5個(gè)月胎兒1例(圖1C);包膜不完整8例，不規(guī)則環(huán)征4例，囊中囊2例(圖1D)，不規(guī)則混雜信號(hào)2例。MRI清晰顯示病灶及盆腔周圍較多血管影，其中1例增強(qiáng)示病灶實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化(圖1E、圖1F)。本組合并部分葡萄胎1例，子宮腺肌癥2例，腹壁切口處及盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥1例，附件囊腫5例，陰道口囊腫1例，合并盆腔積液3例。

圖1 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠

討 論

1924年P(guān)eri等首先報(bào)道CSP，作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，逐漸引起重視。CSP的發(fā)生率近年來(lái)有明顯增高的趨勢(shì)，剖宮產(chǎn)數(shù)量增加是此病變化的主要原因。國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率1∶(1800～2216)，占異位妊娠的6．1%［2］。北京協(xié)和醫(yī)院的最新資料顯示，其發(fā)生率為1∶1221，占異位妊娠的1．05%。CSP的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確［3］。多數(shù)學(xué)者［4］支持子宮切口缺損學(xué)說，因剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)缺乏，著床后的受精卵底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層，植入甚至穿透子宮壁。Vial等認(rèn)為CSP有兩種類型:①孕囊植入在前次剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，但整體朝向子宮峽部或?qū)m腔方向生長(zhǎng)，這種CSP可期待到孕晚期，但隨時(shí)可發(fā)生子宮穿孔、致命性大出血;②孕囊完全植入于剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺損處，并朝向膀胱及腹腔方向生長(zhǎng)，早期即可發(fā)生子宮破裂及大出血。因此，一旦確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，即應(yīng)采取積極的治療措施終止妊娠。

結(jié)合本組資料及文獻(xiàn)，我們認(rèn)為CSP的MRI表現(xiàn)有以下幾點(diǎn):①下腹壁均見稍凹陷腹壁瘢痕，這一點(diǎn)有助于提醒我們進(jìn)一步詢問病史;②病灶均累及子宮前壁下段，子宮前壁變薄。有兩種方式，一是孕囊黏附于子宮瘢痕區(qū)，即胎盤粘連;二是孕囊植入子宮瘢痕區(qū)，瘢痕區(qū)擴(kuò)大，嚴(yán)重者可呈反“3”或“C”字征切口疝;③病灶形態(tài)多為類圓形或卵圓形，也可表現(xiàn)為孕囊大部分位于宮腔內(nèi)而局部種植入或疝入子宮前下壁，但病灶邊界均較清晰;④病灶信號(hào)混雜，在T1WI多呈等、低信號(hào)，可混雜斑片狀高信號(hào)，邊緣有時(shí)可見弧線形或環(huán)線形高信號(hào)，可能為血性液體滲出至包膜下所致，同時(shí)反映病灶與子宮肌層存在間隙，且分界清晰;在T2WI及STIR序列上，可見低信號(hào)包膜，少部分完整，多數(shù)不完整。病灶可呈孕囊或囊中囊;環(huán)征或不規(guī)則環(huán)征;邊界光整的不規(guī)則混雜信號(hào)。

影像學(xué)檢查在子宮瘢痕處妊娠診治中具有特殊地位［5］。超聲的診斷價(jià)值已得到大多數(shù)人認(rèn)可。而MRI有良好的軟組織分辨力，多方位成像，在解剖顯示方面優(yōu)于超聲，是超聲檢查的有益補(bǔ)充。本組MRI清晰顯示孕囊與瘢痕關(guān)系，孕囊大小、孕囊植入情況及包膜完整與否，能為臨床治療方案選擇提供更多有用信息［6］。若孕囊黏附于瘢痕區(qū)，未植入或植入范圍較小，瘢痕擴(kuò)大不明顯，植入面積較小，瘢痕區(qū)肌層仍較厚，其發(fā)生大出血或子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)較低。若血供豐富，可先介入栓塞治療，若血供不豐富，則可在超聲引導(dǎo)下瘢痕妊娠清宮術(shù)或鉗夾術(shù)［7］。若病灶較大，植入范圍較廣，瘢痕擴(kuò)大明顯，子宮肌層菲薄，或有切口疝等表現(xiàn)時(shí)，其發(fā)生大出血或子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)高。此時(shí)，臨床治療較棘手。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以明確孕囊血供情況，強(qiáng)化明顯，說明血供豐富，可先行子宮動(dòng)脈栓塞及聯(lián)合化療;強(qiáng)化不明顯，則可在腹腔鏡等監(jiān)測(cè)下清宮，或者經(jīng)腹手術(shù)。僅予子宮動(dòng)脈化療栓塞，若未及時(shí)清除病灶，仍有大出血風(fēng)險(xiǎn)［8］。另外清宮等治療時(shí)，應(yīng)盡量避免殘留，治療后需復(fù)查超聲，尤其是包膜不完整者，或許部分殘留可演變?yōu)閻盒宰甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤。

CSP的主要鑒別診斷:①惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病:病灶侵犯肌層，邊界多不光整，鋸齒樣中斷或邊界不清;②宮頸妊娠:宮頸管膨大，內(nèi)有妊娠囊，子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮肌層連續(xù);③子宮肌瘤變性:無(wú)子宮前壁肌層變薄及孕囊、環(huán)征等特征，臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查亦可作為鑒別依據(jù)。

總之，結(jié)合臨床既往剖宮產(chǎn)史、本次停經(jīng)妊娠或流產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血、血HCG升高等實(shí)驗(yàn)室檢查，MRI能明確診斷CSP，并能為臨床治療方案選擇提供更多可靠信息。

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