參麥注射液對淺低溫體外循環(huán)心臟手術(shù)患者腦損傷標(biāo)志物和乳酸的影響

吉 偉 祝 卿 趙喜越 王良榮 李麗玲 陳菲菲 林麗娜

體外循環(huán)(cardiac pulmonary bypass，CPB)心臟手術(shù)后腦損傷是影響心臟手術(shù)預(yù)后的重要因素之一。參麥注射液(shenmai injection，SMI)主要成分是紅參和麥冬，具有直接提高組織氧合能力的作用。我們的前期研究提示，SMI可通過抑制炎性細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附，對抗脂質(zhì)過氧化，改善CPB后肺換氣和氧合功能，減輕CPB后急性肺損傷［1］。目前SMI對淺低溫CPB心臟瓣膜置換術(shù)后腦損傷標(biāo)志物的影響尚未見報(bào)道，故本研究通過圍術(shù)期頸靜脈球部血液腦損傷標(biāo)志物測定，探討SMI對淺低溫CPB心臟瓣膜置換術(shù)患者腦保護(hù)的效果，為臨床用藥提供理論依據(jù)。

資料與方法

1．臨床資料:選擇筆者醫(yī)院年齡55～65歲的NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級、淺低溫CPB首次擇期行心臟瓣膜置換術(shù)者20例。術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)均＞0．5，心胸比＜0．7，術(shù)前有感染、高血壓、糖尿病、腦外傷及腦血管意外史、肝腎功能障礙者除外。按單盲法將患者隨機(jī)分成兩組，SMI組(S組，n=10)和對照組(C組，n=10)。

2．麻醉、手術(shù)及CPB方法:兩組患者入手術(shù)室后常規(guī)行心電圖、脈搏血氧飽和度和有創(chuàng)動脈監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)后，行經(jīng)右鎖骨下靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓、心排出量等，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈逆向置管，使導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈球部水平。S組于麻醉誘導(dǎo)后將SMI(10毫升/支，有效成分:紅參、麥冬，雅安三九藥業(yè)有限公司，批號:Z51021845)0．6ml/kg加至250ml生理鹽水靜脈滴注，于轉(zhuǎn)機(jī)前靜脈滴注完畢。C組則在同一時(shí)間內(nèi)靜脈滴注等量生理鹽水。停機(jī)后從中心靜脈通路以1．5∶1比例給予魚精蛋白(50毫克/支，上海第一生化藥業(yè)有限公司，批號:061001)中和肝素(12500國際單位/支，江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，批號:H32020612)，所有機(jī)器余血回輸至患者體內(nèi)。CPB期間維持平均動脈血壓50～90mmHg(1mmHg=0．133kPa)，血細(xì)胞比容22% ～24%，維持鼻、肛溫32℃左右，采用α－穩(wěn)態(tài)管理血?dú)猓箘用}血pH保持在7．35～7．45，動脈血二氧化碳分壓維持在40～45mmHg，降、復(fù)溫時(shí)速度一致。所有患者使用的CPB機(jī)、管道、膜肺等設(shè)備均來自同一廠家，所有手術(shù)操作、麻醉操作和CPB過程均由同一批醫(yī)師完成。

3．記錄、采血和檢測:記錄患者主動脈阻斷時(shí)間、CPB時(shí)間和麻醉維持時(shí)間。于CPB轉(zhuǎn)機(jī)前(T0)、停機(jī)后1h(T1)、6h(T2)、24h(T3)4個(gè)時(shí)點(diǎn)，采集頸內(nèi)靜脈球部血2ml，用 i－STAT血?dú)夥治鰞x(美國Abbott公司)測定乳酸濃度，余血以4000r/min轉(zhuǎn)速離心10min，取血清在－40℃冰箱保存。采用雙抗體夾心ABC－ELISA法測定神經(jīng)特異性烯醇化酶(neuron－specific enolase，NSE)和 S－100β 水平。

結(jié) 果

1．兩組患者一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

表1 兩組患者一般情況比較

分組 年齡(歲) 性別比(男性∶女性) 體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2) 主動脈阻斷時(shí)間(min) CPB時(shí)間(min) 麻醉維持時(shí)間(min)C 組 60．6 ±7．4 8∶2 20．6 ±3．8 97．0 ±16．5 139．3 ±13．2 286．5 ±35．3 S 組 60．7 ±5．7 4∶6 21．0 ±1．9 101．9 ±17．2 147．9 ±21．5284．3 ±41．1

2．與T0比較，兩組患者血清Lacjv和NSE水平隨停機(jī)時(shí)間延長而升高，于T2時(shí)點(diǎn)達(dá)高峰，T3時(shí)點(diǎn)有所下降(p＜0．01或p＜0．05)，其中S組兩指標(biāo)均恢復(fù)至T0水平(P＞0．05);S組停機(jī)后各時(shí)點(diǎn)血清Lacjv和NSE上升幅度均低于C組(p＜0．01或p＜0．05)，兩組患者血清S－100β均未測得，見表2。

表2 兩組患者血Lacjv(mmol/L)和NSE(ng/ml)含量比較

表2 兩組患者血Lacjv(mmol/L)和NSE(ng/ml)含量比較

與 T0 比較，*P ＜0．01，#P ＜0．05;與 C 組比較，△P ＜0．01，☆P ＜0．05

NSE C 組 53．4 ±13．8 84．0 ±22．7* 93．0 ±23．4* 69．2 ±19．6*S 組 50．9 ±11．1 61．0 ±13．6 67．6 ±17．9#☆ 51．4 ±8．4☆Lacjv C 組 1．25 ±0．24 2．65 ±0．54* 3．32 ±0．44* 2．02 ±0．34*S組 1．26 ±0．27 1．81 ±0．39＊△ 2．34 ±0．31＊△ 1．30 ±0．26△

討 論

隨著CPB技術(shù)的不斷改進(jìn)和成熟，各種心血管大手術(shù)得以較大發(fā)展。但CPB神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率居高不下，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道，CPB心內(nèi)直視手術(shù)后第1周的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高達(dá)33% ～83%［2］。其發(fā)生原因與CPB期間微栓子阻塞腦血管、腦組織有效灌注不足、血液稀釋、全身炎癥反應(yīng)、腦缺血再灌注及CPB過程中體溫急劇升降等相關(guān)［3～5］。由于頸內(nèi)靜脈球部血液直接來自大腦，故臨床上常通過測定頸內(nèi)靜脈球部血乳酸、NSE和S－100β 的濃度反映腦氧代謝和腦損傷的程度［6，7］。乳酸是組織無氧代謝的最終產(chǎn)物，它反映組織的氧供情況，是監(jiān)測組織灌注和氧供需的早期敏感指標(biāo)。當(dāng)組織氧耗異常增多或氧供不足以及細(xì)胞利用氧發(fā)生障礙時(shí)，乳酸生成增多。本研究中，兩組病人血Lacjv在停機(jī)后開始升高，6h(T2)達(dá)峰值，24h(T3)逐漸回落。說明在CPB期間存在腦氧代謝障礙。這與淺低溫CPB過程中腦氧平衡受擾，組織無氧代謝增加，乳酸生成增多的報(bào)道相符［8］。

S－100β是一種鈣離子結(jié)合酸性蛋白，由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的星形膠質(zhì)細(xì)胞合成分泌，是反映神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷的特異性蛋白［9，10］。而NSE是神經(jīng)元細(xì)胞無氧代謝過程的關(guān)鍵酶之一，它特異分布于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的胞質(zhì)中，在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中沒有表達(dá)，因此是檢測神經(jīng)元細(xì)胞受損的客觀生化指標(biāo)［11］。生理?xiàng)l件時(shí)兩指標(biāo)血清含量極微，病理狀態(tài)下可由損傷的神經(jīng)細(xì)胞漏出，經(jīng)血腦屏障入血。本研究中，兩組患者血NSE水平隨停機(jī)時(shí)間延長而升高，于停機(jī)6h(T2)達(dá)高峰，24h(T3)逐漸回落，而停機(jī)前后四個(gè)時(shí)點(diǎn)均未檢測到S－100β，提示淺低溫CPB心臟手術(shù)后24h內(nèi)病人僅存在腦神經(jīng)元損傷，而未造成神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損害，說明大腦膠質(zhì)細(xì)胞較神經(jīng)元細(xì)胞更能耐受缺氧的打擊。這與腦缺血缺氧時(shí)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中腦紅蛋白(neuroglobin，NGB)基因表達(dá)升高多于神經(jīng)元細(xì)胞有關(guān)，即神經(jīng)元細(xì)胞更易遭到缺氧損害［12］。NGB是存在于大腦中的一種攜氧球蛋白，對缺血缺氧損傷時(shí)的腦神經(jīng)元具有保護(hù)作用［13］。本研究結(jié)果提示血清NSE水平作為監(jiān)測早期腦損傷的客觀生化指標(biāo)較S－100β更有意義。

目前CPB術(shù)后腦損傷防護(hù)已成為研究熱點(diǎn)之一，尋找藥物防護(hù)其發(fā)生愈顯重要。SMI源于古醫(yī)方生脈散，是紅參與麥冬經(jīng)超濾法和水醇法制成的純中藥制劑。紅參的有效成分為人參皂甙和人參多糖，對缺血缺氧時(shí)的組織代謝、超微結(jié)構(gòu)和微循環(huán)有保護(hù)作用;麥冬中的抗氧化物質(zhì)能抑制氧自由基生成、降低過氧化脂質(zhì)、增強(qiáng)機(jī)體本身抗氧化系統(tǒng)的功能［1］。SMI能增加紅細(xì)胞中2，3－二磷酸甘油酸的濃度，降低Hb對氧的親和力，使組織釋放更多的氧以滿足組織需要等有關(guān)［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，CPB轉(zhuǎn)機(jī)前靜脈滴注SMI，患者停機(jī)后的頸靜脈球部Lacjv和NSE濃度升高幅度明顯低于同時(shí)點(diǎn) C組水平(p＜0．01或0.05)，且基本回落至轉(zhuǎn)機(jī)前水平(P＞0．05)。說明SMI參與了CPB腦損傷的防護(hù)，這也和文獻(xiàn)報(bào)道的SMI可提高腦細(xì)胞對低氧的耐受能力相符，從而減少缺氧缺血后血清NSE、S－100β升高以及腦損傷的發(fā)生［15］。

綜上所述，淺低溫CPB心臟手術(shù)后測定NSE較S－100β更能反映早期腦損傷程度，SIM可通過改善腦氧代謝、減少乳酸和NSE釋放達(dá)到防護(hù)腦損傷的目的。

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