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    經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)聯(lián)合銀杏葉提取物治療糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥的臨床研究

    2012-11-28 01:32:58楊彥林王樹平韓東亮付廣印吳國良
    天津醫(yī)藥 2012年3期
    關(guān)鍵詞:銀杏葉患肢提取物

    楊彥林 王樹平 韓東亮 付廣印 吳國良

    糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞癥是糖尿病晚期患者主要并發(fā)癥之一,亦是糖尿病患者致殘的主要原因,其主要病理變化是下肢動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣斑塊、中膜變性或鈣化、腔內(nèi)繼發(fā)血栓形成,最終使管腔狹窄或閉塞。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percu-taneous transluminal angioplasty,PTA)是治療糖尿病性下肢血管病變的一種有效方法。本研究旨在探討PTA聯(lián)合銀杏葉提取物治療糖尿病下肢血管病變的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇我院2009年1月—2011年1月糖尿病下肢血管病變患者20例共24肢,其中男8例,女12例,年齡45~72歲,中位年齡67歲,糖尿病病程8~30年,平均病程(19±10)年。所有患者均有不同程度肢冷、麻木、跟腱反射減弱及間歇性跛行,靜息痛7例,足靴部潰瘍4例。所有患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)均不同程度減弱,其中搏動(dòng)消失6例。合并高血壓15例,冠心病12例,脂代謝異常10例。所有患者術(shù)前3 d胰島素控制空腹血糖穩(wěn)定于6.1~8.0 mmol/L,藥物控制血壓。

    1.2 治療方法 采用Philips Integris CV數(shù)字減影血管造影機(jī)。局麻后穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈,植入5F導(dǎo)管鞘,經(jīng)翻山鞘管對(duì)患肢進(jìn)行操作。造影顯示管腔狹窄程度<50%為輕度狹窄,50%~75%為中度狹窄,>75%為重度狹窄。造影成功后,根據(jù)血管狹窄情況選擇導(dǎo)絲及球囊,沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管至病變部位,擴(kuò)張球囊,壓力為(6.08~8.11)×105Pa,每次2~3 min,重復(fù)2~3次,術(shù)后造影以殘余狹窄小于30%為手術(shù)成功。對(duì)于擴(kuò)張后殘余狹窄大于30%者給予支架置入。操作結(jié)束后經(jīng)導(dǎo)管于患肢股動(dòng)脈注入生理鹽水100 mL稀釋的銀杏葉提取物70 mg(Ginkgo biloba extract,GBE,德國威瑪舒培博士藥廠授權(quán),臺(tái)灣濟(jì)生化學(xué)制藥廠股份有限公司生產(chǎn),規(guī)格3.5 g/L),輸畢拔管。術(shù)中肝素化,于術(shù)后3 d皮下注射低分子肝素5 000 U,2次/d,3 d后口服氯吡咯雷75 mg,1次/d,持續(xù)3個(gè)月,同時(shí)拜阿司匹林100 mg,1次/d,終身服用。銀杏葉提取物70 mg生理鹽水250 mL稀釋后靜脈滴注,1次/d,共14 d,之后改片劑口服80 mg,3次/d,長期服用。同時(shí)控制血糖、血壓及調(diào)節(jié)血脂,局部潰瘍常規(guī)換藥。

    1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后分別記錄。(1)疼痛積分:采用視覺模擬評(píng)分法(visual annlogue scales,VAS):“0”代表無痛,“10”代表最劇烈的疼痛,分值越高疼痛程度越重。(2)行走距離:分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按正常速度(60~70 m/min)行走。行走≥500 m為0級(jí),無疼痛;行走400~499 m為1級(jí),有疼痛;行走300~399 m為2級(jí),有疼痛;行走100~299 m為3級(jí),有疼痛;靜息痛,無法行走,或行走<100 m為4級(jí),有疼痛。每級(jí)對(duì)應(yīng)為0~4分。(3)踝/臂指數(shù)(Anklebra/chial Index,ABI):測量兩臂肱動(dòng)脈收縮壓,取其平均數(shù)。如果兩側(cè)的收縮壓壓差大于10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),那么就以較高的值為準(zhǔn)。然后測量同側(cè)脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈收縮壓,取其高值作為踝部收縮壓。用踝部的收縮壓值除以肱動(dòng)脈收縮壓,得出的數(shù)值就是踝臂指數(shù)。0.91~1.30為正常值,0.71~0.90為輕度閉塞,0.41~0.70為中度閉塞,ABI≤0.40為重度閉塞,ABI≥1.30則提示動(dòng)脈硬化。(4)下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定:分別測定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduct velocity,MNCV,腓總神經(jīng))及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sense nerve conduct velocity,SNCV,腓淺神經(jīng))。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量數(shù)值采用±s表示,單因素方差分析進(jìn)行差異比較,方差齊采用Bonferroni檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較,方差不齊采用Tamhane’s T2,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 血管造影表現(xiàn) 24肢均造影成功,其中脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈3支閉塞者4條患肢,其中合并近心端動(dòng)脈階段狹窄3條,階段閉塞1條。2支閉塞11條,合并近心端動(dòng)脈階段狹窄7條,階段閉塞2條。單支閉塞9條,合并近心端動(dòng)脈階段狹窄6條,階段閉塞3條。

    2.2 PTA結(jié)果 24肢中3肢因?qū)Ыz無法通過閉塞段血管而放棄手術(shù),其中1肢為單支病變合并股動(dòng)脈階段閉塞,2肢為3支病變,手術(shù)成功率87.5%(21/24)。7肢同時(shí)植入支架。血管開通后搏動(dòng)消失的足背動(dòng)脈復(fù)搏,患肢皮溫30 min內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)。

    2.3 數(shù)據(jù)分析 術(shù)后7 d時(shí)疼痛積分、行走距離分級(jí)積分、踝/臂指數(shù)較術(shù)前明顯改善(P<0.05或P<0.01);術(shù)后3個(gè)月時(shí)疼痛積分、行走距離分級(jí)積分、踝/臂指數(shù)、下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較術(shù)前明顯改善(均P<0.01);術(shù)后3個(gè)月疼痛積分、行走距離分級(jí)積分和下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度較術(shù)后7 d時(shí)亦改善明顯(P<0.05或P<0.01),見表1。

    Table 1 Data analysisbefore and after operation表1 手術(shù)前后各項(xiàng)數(shù)據(jù)分析 (n=21,±s)

    Table 1 Data analysisbefore and after operation表1 手術(shù)前后各項(xiàng)數(shù)據(jù)分析 (n=21,±s)

    **P<0.01

    2.4 隨訪結(jié)果 所有患者均獲得隨訪,平均隨訪時(shí)間11.5個(gè)月(7~20個(gè)月)。3肢手術(shù)失敗患肢中2肢行截肢手術(shù)(均合并足靴部潰瘍)。21肢手術(shù)成功,術(shù)后6個(gè)月時(shí)開通血管均血流通暢,術(shù)后12個(gè)月時(shí)3肢(14.28%,3/21)出現(xiàn)局部血管再狹窄,再次行PTA治療,效果良好。7例植入支架無狹窄。合并足靴部潰瘍4例患肢中,2例手術(shù)失敗后截肢,其余2例分別于術(shù)后3周和2個(gè)月愈合。

    3 討論

    糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一,在我國糖尿病患者中,糖尿病發(fā)病5年、5~10年和10年以上者,肢體動(dòng)脈閉塞癥發(fā)病率分別是22.6%、23%和66.7%[1],其病變主要累及膝以下中小動(dòng)脈。傳統(tǒng)的外科治療主要是血管旁路移植,但由于病變血管管徑較細(xì),術(shù)后再閉塞率高,導(dǎo)致療效欠佳,對(duì)于伴有足靴部潰瘍者往往只能截肢。本組患者術(shù)后7 d時(shí)疼痛積分、行走距離分級(jí)積分和踝/臂指數(shù)均較術(shù)前明顯改善,顯示PTA近期效果確切。PTA的主要問題是術(shù)中球囊擴(kuò)張至血管破裂或?qū)Ыz無法穿過閉塞段血管而導(dǎo)致手術(shù)失敗以及術(shù)后的再狹窄[2-3]。本組24條患肢,根據(jù)血管狹窄情況選擇合適的球囊及擴(kuò)張壓力,均未出現(xiàn)血管破裂,其中3例導(dǎo)絲無法穿過閉塞段血管,手術(shù)成功率為87.5%,術(shù)后1年再狹窄率為14.28%(3/21),3例再狹窄者再次行PTA治療,效果良好。筆者認(rèn)為術(shù)中選擇合適大小的球囊及擴(kuò)張壓力以及術(shù)后規(guī)律的抗凝治療對(duì)于提高手術(shù)成功率、降低術(shù)后再狹窄是十分必要的。對(duì)于術(shù)后再狹窄者,再次PTA治療亦可獲益。

    糖尿病是由多種原因引起的以慢性高血糖為特征的伴有脂肪、蛋白質(zhì)等代謝紊亂的疾病[4],其血管病變發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,是糖基化終產(chǎn)物(AGES)、血脂異常、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能受損、單核吞噬細(xì)胞黏附增加、血黏度升高等多種因素綜合作用的結(jié)果[5]。銀杏葉提取物(EGb)是用現(xiàn)代工藝從銀杏葉中提取的有效藥用成分,包含銀杏總黃酮(Gink?go biloba flavone)和銀杏內(nèi)脂(ginkgolides),其中銀杏總黃酮主要包括槲皮素、山奈酚、異鼠李素等單體成分。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示銀杏葉提取物可減輕糖尿病大鼠體內(nèi)的氧化應(yīng)激水平,具有抗氧化作用[6],還能降低糖尿病大鼠血脂、糖基化產(chǎn)物的含量,減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,從而延緩及改善血管病變[7]。人體研究亦發(fā)現(xiàn)銀杏葉提取物具有改善糖尿病患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗炎及抑制血小板聚集、降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、降低血黏度、延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展以及改善周圍神經(jīng)病變等多種功效[8-10]。本組病例顯示術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者術(shù)后疼痛積分、行走距離分級(jí)積分、下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定均較術(shù)前明顯改善,患肢麻木感亦不同程度減弱或消失,其中術(shù)后疼痛積分、行走距離分級(jí)積分較術(shù)后7 d時(shí)亦持續(xù)好轉(zhuǎn),提示銀杏葉提取物可以進(jìn)一步改善糖尿病患者周圍神經(jīng)病變、促進(jìn)潰瘍愈合、持續(xù)改善患肢血液灌注。

    PTA聯(lián)合銀杏葉提取物治療糖尿病下肢血管閉塞,在迅速開通閉塞血管改善血液灌注的同時(shí),發(fā)揮中藥的傳統(tǒng)優(yōu)勢,標(biāo)本兼治,療效確切值得推廣。

    [1]王嘉桔.糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥的發(fā)病概況及研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科,2003,12(6):415-416.

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