90歲以上高齡患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的臨床觀察

唐 琴 曹西友

隨著我國老年化進(jìn)程的不斷加快以及生活水平的不斷提高，對生活質(zhì)量有較高要求的高齡白內(nèi)障患者逐漸增多，隨之而來是高齡白內(nèi)障手術(shù)的不斷增加?，F(xiàn)將2005年3月至2011年8月我科90歲以上患者施行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的情況報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2005年3月至2011年8月在我院眼科接受白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療，且年齡≥90歲的老年性白內(nèi)障患者37例（47只眼）。男性12例（16只眼），女性25例（31只眼）；年齡最大96歲，最小90歲，平均92.5歲。術(shù)前視力：光感至0.3。核硬度：Ⅲ～Ⅳ級，Ⅲ級核32只眼，Ⅳ級核15只眼。身體狀況：體健者12人（29.3%），患高血壓 18人（43.9%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）12人（29.3%），腦梗死4人（9.76%），糖尿病 3人（7.32%），肺源性心臟病（簡稱肺心?。?人（4.88%），腰部、關(guān)節(jié)疾病2人（4.88%），上呼吸道感染 2人（4.88%），尿路感染 2人（女）（4.88%），胃潰瘍 1 人（2.44%）。 為保證手術(shù)安全，術(shù)前患者血壓控制在160/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下（因?yàn)槭歉啐g患者，故術(shù)前血壓較正常標(biāo)準(zhǔn)偏高）；糖尿病患者血糖要求在8 mmol/L以下；冠心病患者心電圖顯示無明顯心臟器質(zhì)性病變；上呼吸道感染患者經(jīng)治療后復(fù)查血常規(guī)無異常；尿路感染者給予喹諾酮類藥物控制感染，復(fù)查尿常規(guī)結(jié)果正常。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法：術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液（美多麗）散瞳3次，0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液（愛爾凱因）表面麻醉，以上方11:00～1:00作穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，角鞏膜緣后2 mm作鞏膜隧道，或做透明角膜切口。11點(diǎn)穿刺進(jìn)入前房，3點(diǎn)角膜緣內(nèi)作1.5 mm側(cè)切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層晶狀體，在囊袋內(nèi)采用晶狀體乳化劈裂技術(shù)進(jìn)行核的乳化和吸出，超聲能量為10%～25%，時(shí)間為 0.68～4.93 min，平均（2.17±0.8）min。 注吸殘存晶狀體皮質(zhì)，前房囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體。球結(jié)膜下注射地塞米松，單眼包扎。手術(shù)全程心電監(jiān)護(hù)并吸氧。

1.2.2 術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后給予抗炎滴眼液局部使用，對癥處理。定期復(fù)查視力，觀察角膜情況，測量眼壓。門診隨訪2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 累積能量復(fù)合參數(shù)：即超聲能量（%）×超聲時(shí)間（min）。該參數(shù)包含了超聲能量及時(shí)間2個(gè)因素，從整體上反映超聲能量的使用水平〔1〕。

1.3.2 術(shù)后視力：檢查并記錄術(shù)后第1天及術(shù)后1個(gè)月時(shí)的最佳矯正視力。

1.3.3 術(shù)后角膜水腫情況：觀察術(shù)后角膜水腫情況，按如下分級評價(jià)。0級：透明角膜。1級：角膜局限性薄霧狀水腫；角膜內(nèi)皮面光滑，虹膜紋理清晰可見。2級：角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理不清。3級：角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮呈龜裂狀，虹膜紋理不可見。4級：角膜白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不清。

1.3.4 角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度：術(shù)前及術(shù)后1周、3周，使用Topcon sp3000p角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢查術(shù)眼中央?yún)^(qū)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究運(yùn)用SSPS 17.0軟件，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲累積能量復(fù)合參數(shù)

Ⅲ級核硬度白內(nèi)障的超聲累積能量復(fù)合參數(shù)值小于Ⅳ級核，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1），說明隨著核硬度的增加，超聲累積能量值也增大。

表1 不同核硬度白內(nèi)障超聲累積能量復(fù)合參數(shù)比較（±s）

表1 不同核硬度白內(nèi)障超聲累積能量復(fù)合參數(shù)比較（±s）

注：采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)

?

2.2 視力

術(shù)后視力較術(shù)前提高，至術(shù)后1個(gè)月時(shí)，最佳矯正視力≥0.05者37例（47只眼），≥0.3者22例（27只眼），脫盲率100%，其中59.46%患者擺脫二級低視力（表 2）。

表2 ≥90歲患者白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)前后視力情況（眼數(shù)/只）

2.3 術(shù)后角膜水腫情況

術(shù)后第1天角膜水腫共30只眼（63.83%），其中 1級水腫 19只眼（40.43%），2級水腫 7只眼（14.89%），3級水腫 4只眼（8.51%）。隨時(shí)間進(jìn)展，角膜水腫逐漸減輕。術(shù)后1個(gè)月時(shí)，仍有6只眼1級水腫，2只眼2級水腫，至術(shù)后1個(gè)半月時(shí)，所有患者的角膜水腫均完全消退（表3）。

表3 ≥90歲患者白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后角膜水腫情況（眼數(shù)/只）

2.4 中央?yún)^(qū)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度

術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為（2 366.74±302.57）個(gè)/mm2，術(shù)后 1 周、3 周時(shí)分別為（2 042.67±282.62）個(gè)/mm2和（2 031.59±226.18）個(gè)/mm2，均較術(shù)前降低（t=5.274，P=0.000；t=4.222，P=0.000），術(shù)后 1 周和術(shù)后3 周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.652，P=0.102）。

2.5 術(shù)后其他情況

所有高齡白內(nèi)障患者手術(shù)過程順利，術(shù)后全身情況穩(wěn)定。繼發(fā)性青光眼2例（2只眼）（4.26%），1例糖尿病患者術(shù)后第1天下午的眼壓升高至50mmHg，考慮與術(shù)后黏彈劑的殘留及糖尿病患者術(shù)后葡萄膜反應(yīng)較重有關(guān)。另1例患者術(shù)中瞳孔變小，致使超聲乳化操作困難，手術(shù)時(shí)間延長，虹膜反應(yīng)重，角膜2級水腫，術(shù)后第1天眼壓達(dá)34 mmHg，經(jīng)降眼壓及抗炎治療后，眼壓都能穩(wěn)定至正常范圍。

3 討論

白內(nèi)障是我國第一位致盲性眼病，根據(jù)我國2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，白內(nèi)障占我國視力殘疾患者的56.7%。幸運(yùn)的是，白內(nèi)障可以通過手術(shù)達(dá)到完全康復(fù)。盡管白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)具有組織損傷小、切口不用縫合、手術(shù)時(shí)間短、視力恢復(fù)快、角膜散光小等優(yōu)點(diǎn)，但對于超高齡患者，尤其對于伴有全身疾病的老年患者，身體狀況的評估及完善的術(shù)前檢查是十分必要的，保證手術(shù)安全是高齡白內(nèi)障患者的第一需求。

術(shù)前及術(shù)中的準(zhǔn)備。（1）術(shù)前準(zhǔn)備要充分，完善各項(xiàng)全身檢查，尤其是心血管情況和患者情緒都要處于良好狀態(tài)。據(jù)2002年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國60歲及以上人群高血壓的患病率為49%。老年高血壓常與多種疾病并存，并發(fā)癥多，常并發(fā)冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等。老年性高血壓與老年動脈硬化性血管壁僵硬度增加及血壓調(diào)節(jié)中樞功能減退有關(guān)〔2〕。高齡者多有血管硬化，本組心腦血管病患者有25例（60.98%）。要注意對心率、血壓、血糖的控制，血糖最好控制在7mmol/L以下。（2）術(shù)中心電監(jiān)護(hù)極為重要。據(jù)觀察，牽拉上直肌與壓迫眼球時(shí)心電圖易發(fā)生變化〔3〕，以心率減慢，心律不齊及ST-T改變?yōu)橹鳎瑢Ω啐g冠心病患者容易誘發(fā)心源性休克。為保證手術(shù)安全并保證患者的舒適度，術(shù)中給予心電監(jiān)護(hù)和吸氧是必要的，便于觀察各項(xiàng)心電指標(biāo)及血壓變化，出現(xiàn)問題及時(shí)處理。有1位老年女性患者，手術(shù)剛開始即感頭暈，術(shù)中監(jiān)護(hù)血壓顯示214/103 mmHg，給予口服硝苯地平后血壓降至180/88 mmHg才開始手術(shù)，保證了手術(shù)的安全。（3）手術(shù)時(shí)間不宜過長，最好在1 h內(nèi)結(jié)束手術(shù)。

術(shù)式選擇與操作技巧。高齡患者對手術(shù)損傷耐受性差，術(shù)后眼部傷口修復(fù)能力不強(qiáng)，因此選擇合適的手術(shù)方法非常重要。有文獻(xiàn)報(bào)道〔4〕，在處理Ⅳ級以上硬核時(shí)，超聲乳化術(shù)常導(dǎo)致角膜水腫，這與較高的超聲能量、較長的超聲時(shí)間以及高速超聲碎片對角膜內(nèi)皮的損傷有關(guān)。但為了手術(shù)過程的安全及效率，經(jīng)術(shù)前檢查內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量達(dá)標(biāo)的高齡患者，我們?nèi)赃x擇行超聲乳化手術(shù)。本研究顯示，超聲累積能量復(fù)合參數(shù)與核硬度密切相關(guān)，隨著核硬度的增加，超聲累積能量值增大，角膜水腫加重，此結(jié)果與文獻(xiàn)資料相符〔5〕。高齡患者白內(nèi)障的特點(diǎn)表現(xiàn)為核硬而大，皮質(zhì)較少，超聲乳化時(shí)易損傷角膜內(nèi)皮及后囊膜，此外，高齡患者晶狀體囊膜和懸韌帶可以發(fā)生變性，所以在撕前囊膜時(shí)要注意維持足夠深的前房，采用低能量高負(fù)壓的劈核技術(shù)以減少能量的消耗〔6〕。手術(shù)操作要輕巧、謹(jǐn)慎，牢固樹立保護(hù)角膜內(nèi)皮的意識。建議對超高齡患者使用高質(zhì)量的黏彈劑〔7〕，如Viscoat，由 4%硫酸軟骨素和 3%透明質(zhì)酸鈉按照1∶3的比例組成，術(shù)中對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)能力強(qiáng)于其他黏彈性物質(zhì)，可減少手術(shù)對眼部組織的損傷，并減少術(shù)中并發(fā)癥。本組術(shù)中有1例患者出現(xiàn)晶狀體后囊膜破裂，是由于術(shù)中晶狀體核塊碎片刺破菲薄的后囊膜所致。為了手術(shù)的安全，本組超高齡患者都使用了博士倫Akreos折疊式人工晶狀體，它能使超聲乳化小切口的優(yōu)勢得以更好的體現(xiàn)〔8〕，具有重量輕，柔韌性、彈性、通透性好等優(yōu)點(diǎn)，可有效減少植入品對后囊膜的震動及損傷。所采用的直角邊緣設(shè)計(jì)，使人工晶狀體與囊袋之間接觸面積增加，減少了后發(fā)障的發(fā)生，并通過4個(gè)襻與囊袋充分接觸，保證了人工晶狀體的向心性居中。由于襻短而軟，故只適合囊袋內(nèi)植入。因本組患者無高度近視，故使用Akreos折疊式人工晶狀體效果滿意。

角膜水腫的處理。除了3位糖尿病患者采用鞏膜隧道切口外，其余患者均采用透明角膜切口。通過裂隙燈及角膜內(nèi)皮鏡觀察，可見角膜水腫位于上中部，尤其是上方角膜緣切口處；內(nèi)皮鏡顯示角膜內(nèi)皮水腫，邊界模糊，角膜增厚。臨床表現(xiàn)為患者視力提高不明顯，角膜混濁水腫增厚，透明度差。這與較硬的晶狀體核導(dǎo)致超聲能量增加，以及高齡患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度下降，變異增大，內(nèi)皮修復(fù)、代償功能減退有關(guān)。給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼可以松弛睫狀肌，增加眼前部血液循環(huán)，減輕術(shù)后的虹膜反應(yīng)。給予高滲葡萄糖液及維生素B1、B12配制的角膜營養(yǎng)液、堿性成纖維因子眼液及激素眼液局部使用，可幫助角膜水腫較快恢復(fù)。

表2顯示了高齡患者術(shù)后視力恢復(fù)的情況，術(shù)后1個(gè)月以后，除1例患者死亡外，其余患者均達(dá)到穩(wěn)定視力。視力低于0.3的患者均存在不同程度的眼底病變，包括視神經(jīng)萎縮13只眼（27.66%），老年性黃斑病變8只眼（17.02%），視網(wǎng)膜動脈硬化3級6只眼（12.77%），糖尿病視網(wǎng)膜病變1只眼（2.13%），視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮1只眼（2.13%）。一般認(rèn)為，隨著年齡增大，老年性動脈硬化及高血壓的發(fā)病幾率增加，動脈硬化、高血壓是老年人發(fā)生缺血性視神經(jīng)病變的主要原因〔4〕。因此，在術(shù)前談話中應(yīng)注意說明有關(guān)情況。

總之，高齡白內(nèi)障患者施行超聲乳化手術(shù)確實(shí)存在一定的特殊性，但只要注意完善術(shù)前檢查，充分準(zhǔn)備，配合輕巧謹(jǐn)慎的操作及術(shù)后精心的處置，同樣可以獲得滿意的效果。

[1]王祥群，周麗鈞，黃又莉.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)中建立累積能量復(fù)合參數(shù)指標(biāo)的臨床意義[J].中華眼科雜志，2002，38（10）：610-613.

[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，7（39）：596-597.

[3]王志勇，余桂云，王俊東.高齡白內(nèi)障手術(shù)時(shí)心電圖觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，1998，20（1）：46.

[4]陳敏.硬核白內(nèi)障的兩種手術(shù)方式療效分析[J].國際眼科雜志，2011，11（11）：1916.

[5]王祥群，周麗鈞，黃又莉.超聲乳化能量的功效學(xué)評價(jià)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2001，23（3）：256-257.

[6]施玉英.現(xiàn)代白內(nèi)障治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：146.

[7]賴宗白，閔寒毅，王造文.超聲乳化中不同粘彈劑對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響[J].中國實(shí)用眼科雜志，2004，22（4）：295.

[8]鐘敬祥，劉蓮.Akreos折疊式人工晶體植入術(shù)后臨床觀察[J].中國實(shí)用眼科雜志，2005，23（8）：811-812.